恶性心律失常急诊处理

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一、恶性心律失常的处理原则,（一）、心律失常的概念,心律失常,（,cardiac arrhythmia,）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。,严重心律失常或恶性心律失常是指,心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态。,1、心动过速,常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状,常突发突止,发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注,听诊：心率100220次/min，节律规则或不规则,心电图表现可提供诊断依据,房性心动过速,房扑（,2:1,传导）,房扑伴不等比传导,快速型房颤,阵发性交界性心动过速,室性心动过速,心室颤动,2、心动过缓,自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关,严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死,听诊：心率明显减慢,常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等,窦性心动过缓,窦性静止,交界性逸搏,II,度,I,型房室传导阻滞,III,度房室传导阻滞,二、需要急诊处理的 恶性心律失常,宽,QRS,心动过速、单形性室速、,多形性室速、无脉性室速,室颤,（一）、严重快速性心律失常,严重快速型心律失常,心室扑动和心室颤动,阵发性室上性心动过速,心房颤动,阵发性室性心动过速,（1）心室扑动及心室颤动,临床表现：意识丧失，阿斯发作，心音和脉搏消失，瞳孔散大,心电图：,心室扑动,心室颤动,处理：立即实施,CPR,（2）室性心动过速,临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变为室颤猝死,心电图：,QRS,波宽大畸形，,T,波方向与主方向相反，,频率,100,250,次,/,分 ，心律规则,宽QRS波心电图Vereckei 鉴别法,室上性心动过速,宽,QRS,波心动过速（,QRS,120ms,）,房室分离,aVR,初始为,R,波,QRS,波不呈束支或分支形态,V,i,/ V,t,1,室,性,心,动,过,速,是,是,是,是,否,否,否,否,V,i,同一,QRS,波起始,40ms,的电压,V,t,同一,QRS,波终末,40ms,的电压,室性心动过速的急诊处理,1,、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴别诊断,直流电同步电复律（排除洋地黄中毒）：,首次电击能量双向波,100J,，单向波,150J,，无效立即重复，双向波,200J,，单向波,360J,。无效，药物后再电复律,2,、血流动力学稳定：也可以首选使用电复律,病因诊断及治疗,药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺 、利多卡因等,射频消融术,埋藏式心脏复律除颤起搏器 （,ICD,）,室性心动过速的药物治疗,伴有心功能不全的室速患者首选。,用法：,150-300mg+20-30ml NS 10,分钟内,iv ,无效或复发者，,10-15,分钟重复用,150mg,，然后,1mg/min,维持,6,小时，后,维持,24,小时，总量不超过,2000mg,。,注意点：,低血压、严重心动过缓、高度,AVB,等患者忌用,无效者尽早电复律，后静脉维持预防复发。,胺碘酮,最适用于急性心梗患者,用法：,20mg/min,ivgtt,至心律失常消失，总量可达,17mg/kg,注意点：,QT,间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用,普鲁卡因胺,最佳适应症同普鲁卡因胺,用法：,50-100mg,iv,（,1-2min,），必要时每隔,5-10min,给,50mg,，直至心律转复或总量达,300mg,为止,注意点：,高度,AVB,、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用,利多卡因,适用于,ACS,、甲亢、梗阻性心肌病等,用法：,5mg,iv,，可间隔,5,分钟连续给,3,次，然后口服。,注意点：,缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用,美托洛尔,不能用于心功能受损的患者,用法：维拉帕米,，,iv,。,15-30min,后重复，最大量,20mg,钙拮抗剂,镁剂,适用于低血镁和扭转性室速,用法：,1-2g,硫酸镁用,50-100ml,液体稀释后，,5-60,分钟内输入，继之,维持,（3）室上性心动过速,临床表现：突发突止，可有头晕、黑朦、心绞痛、心力衰竭等,心电图：,QRS,波宽度正常，心律规则，多无法辨认,P,波，,频率,160,250,次,/,分,窄QRS波心电图的鉴别,窄,QRS,波心动过速（,QRS,120ms,）,节律规整,心电图,P,波,房率室率,房扑或房速,PR,间期,短（,RP,PR,）,长（,RP,PR,）,RP,70ms,RP,70ms,AVNRT,AVNRT,AVRT,房速,房速,PJRT,非典型,AVNRT,房颤,房速或房扑不规则下传,多源房速,否,是,是,否,AVNRT,：房室结折返性心动过速,AVRT,：房室折返性心动过速,PJRT,：持续性交界性折返性心动过速,室上性心动过速的急诊处理,1,、血流动力学不稳定,紧急直流电同步电复律：,首次电击能量,50,100J,，如不能转复，可递增能量,2,、血流动力学稳定,病因诊断及治疗,刺激迷走神经,药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、,受体阻滞剂,经食道心房调搏,射频消融术,室上性心动过速的药物治疗,室上速的首选药物,用法：,6-12mg,快速,iv,（,5-10s,），,3-5min,后可加倍剂量重复,1,次,注意点：,合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、,SSS,、年龄,60,岁者等禁用。,腺苷,抗心律失常谱广，疗效好,用法：,70mg,稀释后,IV,（,5min,），,10-20min,后无效可重复,1,次,注意点：,心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓者等慎用,心律平,室上速伴心功能不全者首选,用法：,稀释后缓慢静注，,2h,后无效可再给,0.2-0.4mg,注意点：,不能排除预激综合征者禁用,西地兰,（4）心房颤动,临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。,心电图：,急诊处置：治疗心律失常；预防血栓,严重心动过速急诊处理流程,快速性心律失常,血流动力学评价,窄,QRS,波性心动过速,电复律,房颤,宽,QRS,波性心动过速,室上性心动过速,机械兴奋迷走神经,腺苷，,6mg,静注，,12mg,重复,静注维拉帕米,或,阻滞剂,终止：提示,房扑或房速,进一步分析,心电图,监测,12,导,心电,图,确诊为室上速,室速或诊断不清,评估心功能,心功能正常,:,普鲁卡因胺,阻滞剂,胺碘酮,利多卡因,心功能不全：,胺碘酮,利多卡因,不能终止,静注普鲁卡因胺,心律平、氟卡尼等,房颤伴预激动,不稳定,稳定,无效,无效,无效,预激综合症,（二）、缓慢性心律失常,（,1,）窦性停搏及病态窦房结综合征,（,2,）高度房室传导阻滞,（,3,）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程,（1）,窦性停搏及病态窦房结综合征,临床表现：黑朦、晕厥、阿,-,斯综合征,心电图：,窦性停搏,病窦患者表现为交界性逸搏心律,急诊处理,药物治疗：,阿托品,异丙肾上腺素,舒喘灵,氨茶碱,起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物治疗的,SSS,患者,（2）,高度房室传导阻滞,高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过,21,临床表现：,心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿,-,斯综合征等,心电图：,心电图可见散在发生的连续,2,个或数个,P,波因阻滞未下传心室，传导比例大于,21,急诊处理,处理同,III,度房室传导阻滞,药物治疗：,阿托品,麻黄碱,异丙肾上腺素,起搏器治疗：,临时起搏器,严重心动过缓急诊处理流程,心动过缓，缓慢性性心律失常,适当情况下可予吸氧并建立静脉通路,评估临床状况，识别和治疗基础病因,保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸,吸氧（低氧血症）,心电、血压、呼吸、氧饱和度监测,12,导联心电图，不得延误治疗,持续性心动过缓引起：,低血氧状态,神志急剧改变,休克,缺血性胸部不适,急性心力衰竭,监护,观察,阿托品,静注，,3-5,分钟,重复，最大量,3mg,；,无效时，,静注多巴胺,或肾上腺素静注,2,10g/min,经皮心脏起搏,专科会诊,经静脉心脏起搏,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,