3-消化系统疾病的药物治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,消化系统疾病的药物治疗,内容,急性胃炎的药物治疗和注意事项,慢性萎缩性胃炎的药物治疗和注意事项,1,2,消化性溃疡的药物治疗和注意事项,便秘的药物治疗和注意事项,3,4,功能性消化不良的药物治疗和注意事项,急性胰腺炎的药物治疗和注意事项,5,6,急性胃炎的药物治疗和注意事项,1,一、急性胃炎的药物,治疗,（一）概述,（二）药物治疗,（三）注意事项,（一,）急性胃炎概,述,急性胃炎,：,指各种病因引起的胃黏膜的急性炎症。,包括：急性单纯性胃炎（多见）、,急性糜烂出血性胃炎、,急性腐蚀性胃炎、,急性化脓性胃炎（少见）。,化学刺激,应激,其他,精神神经因素,HP,、其他细菌（沙门、致病大肠杆菌,）及其毒素,药物、烈酒等,物理刺激,生物因素,病因,（一）急性胃炎概述,过冷,/,热食物、胃石、射线,进食污染细菌或毒素的食物数小时后,即可发生胃炎或同时合并肠炎此即,急性胃肠炎,（二）药物治疗,1,针对病因的治疗 去除,NSAID,或乙醇等诱因，根除,HP,或其他抗感染治疗。,酌情短期禁食,(1-2,餐,),然后给予易消化的清淡的少渣的流质饮食,2,对症治疗原则,对于以反酸、上腹隐痛、烧灼感为主要表现的患者，可给予,抑酸治疗,。,以恶心、呕吐或上腹胀为主者可予,促动力药和补液治疗,。,以痉挛性疼痛为主者可予,解痉药物,。,对于有胃黏膜糜烂、出血的患者，在应用抑酸药物的同时，可给予,胃黏膜保护剂,。,伴腹泻、发烧者,可适当应用黄连素、氟哌酸等抗菌药物,药物,雷尼,替丁,法莫,替丁,枸橼酸,铋钾,多潘,立酮,甲氧,氯普胺,颠茄片,山莨,菪碱,用法,用量,150mg,/bid,20mg,/bid,0.11g/qid或0.22g/bid,10,-20mg/tid,5-10mg/tid,10mg,，痛时服,必,要,时,4h,后,可重复,1,次,5-10mg/tid,或肌内注射一日12次,常见不良反应及注意事项,恶心、皮疹、便秘、乏力、头痛、头晕等。,8,岁以下儿童、孕妇及哺乳期妇女禁用。,严重肾功能不全者、孕妇及哺乳期妇女禁用。,服药期间舌苔及大便呈灰黑色，停药后,即消,失。,严重肾功能不全者及孕妇禁用。,惊厥、肌肉震颤,、口干、,平衡失调、眩晕等锥体外系症状，可引起血清泌乳素水平升高，但停药后即可恢复正常。,昏睡、烦躁不安、疲怠无力。大剂量长期应用可,能导,致锥体外系,反应。,口干、便秘、出汗减少、口鼻咽喉及皮肤干燥、视力模糊、排尿困难。前列腺肥大、青光眼、哺乳期妇女禁用。,可见口干、皮肤潮红、心率增快、视力模糊、排尿困难。用量过大有类似阿托品样中毒症,状，,（三）注意事项,1,2,3,对服用,NSAID,的患者应视情况予,H,2,受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇预防。,对发生上消化道大出血者，按上消化道出血治疗原则采取综合措施进行治疗,治疗应以去除病因为主，辅以对症治疗。,二、慢性萎缩性胃炎的药物,治疗,（一）概述,（二）药物治疗,（三）注意事项,（一,）慢性萎缩性胃炎概,述,慢性萎缩性胃炎（,chronic atrophic gastritis,，,CAG,）：是胃黏膜在炎症基础上出现,胃腺体数目减少,、,胃黏膜变薄,等组织病理学改变的一类慢性胃炎，可伴有炎性改变、胃腺体形态学改变（肠化生）以及异型增生。,萎缩,肠化生,异型增生,胃癌的癌前病变,主要病因：,幽门螺杆菌、胃酸和胃蛋白酶、十二指肠胃反流、胃排空异常、 药物、食物、机体自身免疫紊乱以及影响胃黏膜修复能力的全身疾病等。,50,岁以上普通人群,CAG,发生率接近,50%,。,（一,）慢性萎缩性胃炎概,述,胃体萎缩为主,胃酸和内因子分泌减少,易发恶性贫血,CAG,胃窦萎缩为主,胃酸分泌正常或稍低,无恶性贫血,较易并发胃癌,HP,相关,慢性萎缩性胃炎类型,B,型,A,型,自身免疫性胃炎,单纯性萎缩性胃炎,（二）药物治疗,用,药方案,（三）注意事项,短期应用，出现不良反应立即停药，予对症治疗。,如口服药物过量，可洗胃。,对,节律性上腹痛或伴有食欲减退、体重下降及便潜血阳性或贫血患者建议转院，行胃镜检,查,。,三、消化性溃疡的药物,治疗,（一）概述,（二）药物治疗,（三）注意事项,（一）概述,消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的,炎症与坏死性,病变，病变深达肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃、十二指肠为最常见。,消化性溃疡的发生原因：胃酸和胃蛋白酶的消化作用,（,HP,与,NSAIDs,）,消化性溃疡的发病机理是：胃黏膜的攻击因子,和防御因子的失衡。,胃酸、幽门螺杆菌、非甾体抗炎药、胃蛋白酶、吸烟、应激因素以及遗传因素,黏膜和碳酸氢盐屏障，上皮细胞的紧密连接，黏膜血流以及黏膜局部前列腺素分泌,攻击因子,防御机制,消化性溃疡的发病机理,（二）药物治疗,1,抗酸药,2,抑酸药,3,黏膜保护药,4,幽门螺杆菌感染的治疗,1,抗酸药,抗酸药都是弱碱性药物，主要作用是中和胃酸、降低胃蛋白酶活性，单一的药物很难达到治疗消化性溃疡的作用。,目前常用抗酸药的混合制剂：增加其疗效，降低不良反应，但抗酸效果不强，不宜长期服用，也不能单独用于治疗消化性溃疡。,几种常用抗酸药药效比较,氢氧化镁,三硅酸镁,氢氧化铝,碳酸钙,碳酸氢钠,抗酸强度,+,+,+,+,+,起效时间,+,+,+,+,+,维持时间,+,+,+,+,+,黏膜保护,+,+,收敛作用,+,+,产生,CO,2,+,+,对排便的影响,+,+,不良反应,血镁,无,磷酸盐,血钙,水钠,注意：,根据分泌胃酸量调整剂量，一般需要,多次服药,才能缓解症状，因此需要在饭后,1,小时、,3,小时以及睡前各服,1,次，这些药物都,不宜长期,大剂量口服治疗。,抗酸药仅用于消化性溃疡的辅助治疗。,抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡的,最主要措施,。胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。,如果抑制胃酸分泌，使胃内pH升高3，,每天维持1820h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。,2,抑酸药,作用机理,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,G,H,2,M,PP,he+H,+,K,+,壁细胞,PPI,H,+,H,2,受体拮抗药,组胺受体耐受！,质子泵抑制药,消化性溃疡的,首选药物，,抑制了胃酸分泌的最后,一 环节，作用最强。,十二指肠溃疡和胃溃疡的疗程分别,至少,4,周和,6,8,周。,对于HP（+）的消化性溃疡病，应常规行HP根除治疗。在抗HP治疗结束后，仍因继续应用PPI至疗程结束。,PPIs,临床应用与推荐剂量及疗程,各种相关疾病的抑酸要求和推荐,PPIs,剂量,酸相关疾病,抑酸,水平,抑酸时间,药物和剂量,消化性溃疡出血,pH6,20,小时,超大剂量,PPIs,根除,Hp,pH5,18,小时,常规量,PPIs,每天,2,次,胃食管反流疾病,pH4,18,小时,常规量,PPIs,每天,2,次,消化性溃疡,pH3,18,小时,常规量,PPIs,每天,1,次或,H,2,RA,功能性消化不良,pH3,12,小时,半量,PPIs,或,H,2,RA,抗酸药,PPIs,安全性小结,在有明确适应证的情况下，服用常规剂量PPI是,相对,安全的。,长期使用,增加骨折的风险,得到临床研究证实。,服用抑酸药的患者其胃泌素水平高于基础值但仍在正常范围内,长期服药的患者,不增加胃癌的发生率,服用质子泵抑制剂的患者可不需要监测胃泌素水平。,有些潜在的不良反应尚,存在争议,，有待进一步临床研究的观察与评估。,PPIs,应用注意事项,-1,治疗消化性溃疡,增量不增效；,？,PPI,增加服用,氯吡格雷,的急性冠脉综合征出院患者死亡或再发心梗的风险,质子泵抑制剂不与,铋剂,或铝剂合用 ，铋剂或铝剂需要在胃酸的作用下，以盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面，应错开服药时间。,PPIs,应用注意事项,-2,质子泵抑制剂与,2,受体拮抗剂合用，,2,受体拮抗剂减少静止泵转化为活性泵，从而降低质子泵抑制剂疗效，但夜间可加用,2,受体拮抗剂防止,NAB,。,NAB,：夜间酸突破，应用质子泵抑制剂（一般指标准剂量）患者在夜间（,22,：,00PM-06:00AM),胃内,PH,值低于,4,持续时间超过,60min,的现象。,3,黏膜保护药,枸橼酸铋钾,一日,2,次，早晚各服,220mg,前,3,次于三餐前半小时，第,4,次于晚餐后,2,小时服用,4,幽门螺杆菌感染的治疗,对存在感染幽门螺杆菌的溃疡患者，预防溃疡复发和并发症的第一步。,幽门螺杆菌的根除，指南（,07,庐山共识）推荐的方案：,一线治疗：,PPI/RBC+,两种抗生素或四联,补救,治疗：,PPI+,铋剂,+,两种抗生素。,治疗方案（,2007,庐山共识）,PPI（标准剂量）+B（标准剂量） +C+A,PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+C+M/F,PPI/RBC（标准剂量）+C/A+M/F,PPI/RBC（标准剂量）+C+A,一线,治疗,首选：三联,7,天疗法即,PPI+,两种抗生素,耐药低：呋喃唑酮、阿莫西林、四环素,耐药较高：甲硝唑、克拉霉素、喹诺酮,治疗方案,PPI（标准剂量）+B+F+A,PPI（标准剂量）+L（0.5g/qd）+A,PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F+T（0.75g/bid）/T（0.5g/tid）,PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（tid）+T（0.75g/bid）/T（0.5g/tid）,补救治疗,首选：四联,7,天疗法即,PPI+B+,两种抗生素,注：,PPI：质子泵抑制剂，目前有奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg；,RBC：枸橼酸铋雷尼替丁350mg；,C：克拉霉素0.5g； A：阿莫西林1g； M：甲硝唑0.4g F：呋喃唑酮：0.1g； T：四环素； L：左氧氟沙星；,B：铋剂（枸橼酸铋钾、果胶铋等）；,除特殊注明外，各方案均为2次/d，疗程7d,-10d,疗程（对于耐药严重的地区，可考虑适当延长到14d，但不超过14d）。,服药方法是质子泵抑制剂早晚餐前服用，抗菌药物餐后服用。,（三）注意,事项,-1,复,方氢氧化铝连续使用不得超过,7,天；妊娠期头,3,个月、肾功能不全者、长期便秘者慎用；,因妨,碍磷的吸收，故不宜长期大剂量使,用。,雷,尼替丁和法莫替丁孕妇及哺乳期妇女,禁用。,枸橼酸铋钾长期应用可能致,铋中毒,，故适合间断服用；服药期间口内可能带有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色，停药后即自行消失。严重肾病患者及孕妇禁用。,幽门螺杆菌的根除：,在HP根除治疗前至少2周，不得应用对HP有抑制作用的药物，如PPI、H,2,受体拮抗剂（H,2,RA）和铋剂，以免影响疗效。,再次治疗应视初次治疗的情况而定，尽量避免重复初次治疗使用的抗菌药。,治疗过程中注意观察药物不良反应，常见的不良反应是胃肠反应、腹泻、皮疹等。,使用阿莫西林注意皮试，使用喹诺酮类药物注意禁忌证,注,意,事项,-2,四、便秘的药物,治疗,便秘：指排便次数减少（一般每周小于,3,次）、粪便量减少、粪便干结、排便费力。,便秘的诊断：应包括便秘的病因（功能性和器质性便秘）、诱因、程度（轻、中、重度）及类型（慢传输型、出口梗阻型、混合型）。,罗马,III,标准,（一）病因及诱因,（二）类型,（三）药物治疗,（四）注意事项,便秘,（一）病因及诱因,1,功能性便秘,进食量少或食物中缺乏纤维素。,工作紧张、精神忽视或抑制便意造成。,老年体弱、活动少。,功能性肠易激综合征。,腹肌盆肌的张力不足,2,器质性便秘,直肠肛门病变,:,痔疮、肛裂、肛周脓肿、溃疡。,局部病变致排便无力：,大量腹水、营养不良。,结肠肿瘤、肠梗阻、肠粘连。,盆腔腹腔肿瘤压迫：子宫肌瘤。,合并有全身疾病：尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下。,3,诱因,摄入食物过少、纤维素、水分不足，肠道内的食糜或 粪团不足以刺激肠道的正常蠕动。,各种原因引起肠道内肌肉张力降低或蠕动减弱,（二）类型,慢传输型 结肠运输时间延长，肠道的蠕动减弱，,可以用增加,肠道动力,的药物治疗。,出口梗阻型 肌肉收缩不协调导致矛盾运动，,需要直肠肛管测压。,主要通过认知疗法，生物反馈治疗。,混合型 联合两种治疗。,（三）药物治疗,治疗目的：缓解症状，恢复正常肠动力和排便生理功能。,原则：个体化的综合治疗,调整患者的精神心理状态；,推荐合理的膳食结构；,建立正确的排便习惯；,对有明确病因者进行病因治疗；,需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻药。,促动力药,通便药,膳食纤维和膳食纤维制剂,药,物治疗,1,促动力药,作用机制,促动力剂作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，因而对STC（慢传输型）有较好的效果。,药物：多巴胺受体阻断药、,5-,羟色胺受体激动药等,促,动力药,多巴胺受体阻断药：阻断,DA,2,受体从而导致,Ach,释放,甲氧氯普胺,中枢及外周,DA,2,受体，增加胃窦收缩，松弛幽门括约肌，调节胃窦、幽门、十二指肠协调性，增进十二指肠、空肠、回肠的蠕动，但对小肠和结肠的传送作用不肯定,；,可发生,锥体外系反应,；,多潘立酮,外周,多巴胺受体，不易通过,BBS,（婴儿可,），可,增加,血中催乳素水平,，但停药后可恢复。,促,动力药,5-HT4,受体激动药：,兴奋副交感神经（全消化道肌间神经丛）,，促进乙酰胆碱释放,莫沙必利,作用于全消化道：增加,LESP,、促进食管蠕动、促进胃排空、促进胆囊排空、,促进小肠和大肠的转运,促,动力药,DA,2,受体阻断与抗乙酰胆碱酯酶活性双重机制，引起乙酰胆碱释放并蓄积于胆碱能受体部位，可作用于全消化道，无中枢不良反应。,伊托必利,50mg,tid,2,通便药,容积性泻药：欧车前、硫酸镁,渗透性泻药：聚乙二醇、乳果糖,刺激性泻药：酚酞、比沙可啶、蓖麻油,润滑性泻药,(,粪便软化剂,):,液体石蜡、开塞露,肠道清洗剂,:,软皂水,通,便药,酚酞片：促进肠蠕动，使水和电解质在结肠蓄积，,产生缓泻作用。,用药方案：,50,200mg,qn,，用量根据患者情况而增,减，通常睡前服用第二天早晨排便。,注意：长期应用可使血糖升高、血钾降低；,可产生依赖。阑尾炎、直肠出血未明确诊断、,充血性心力衰竭、,高血压,、粪块阻塞、肠梗阻禁用。,开塞露：软化粪便和刺激排便。,用药方案：肛塞，一次,1,支，,20,mL,，,儿童一次半支。,注意事项：刺破或剪开后的注药导管的,开口应光滑,，以免擦伤肛门或直肠。,3,膳食纤维和膳食纤维制剂,增加膳食中的纤维素,提高粪便的含水量、促进肠内有益细菌的增殖，增加粪便的体积，加快肠道传输、使排便次数增加。,膳食纤维制剂：小麦纤维素、甲基纤维素等。,注意：大剂量膳食纤维制剂可导致腹胀，,可疑,肠梗阻者禁用,。,（四）注意事项,慢,性便秘患者，需分析便秘的病,因等，必,要时,行相关检查排除器质性疾病。,治,疗上首先要去除病因，选药方面要注意药效、安全性及药物的依赖作用。主张,选用,容积性轻泻药和,渗透性通,便药,，避,免长期或滥用刺激性泻药。,粪便嵌塞者，清洁灌肠解除嵌塞后再用容积性或渗透性药物。严重便秘继发肠梗阻时需转有条件的医院治疗。,用力排便出现括约肌矛盾收缩的可采取生物反馈治疗。,注,意,事项,-2,五、功能性消化,不良的,药物,治疗,（一）概述,（二）药物治疗,（三）注意事项,（一）概述,功能性消化不良：,FD,，指一组持续性或反复发作的、以上腹部为中心的、包括上腹不适、疼痛、饱胀、早饱、食欲不振等消化不良症状，经过化验及影像学检查排除可以引起相应症状的器质性疾病,类型：,餐后不适综合征，包括餐后上腹不适、饱胀、嗳气等。,上腹痛综合征,运动功能障碍,内脏的高敏感性,胃酸分泌异常,幽门螺杆菌感染,精神心理因素,FD,的病理生理异常及症状相关因素,（,二）药物治疗,用药方案,餐后不适综合征：主要表现是上腹不适、饱胀、早饱、嗳气等消化不良症状。,临床用药：以,促动力药,为主，,症状发作时可予,多潘立酮,10mg,tid,，饭前,15,30,分钟服用；,或甲氧氯普胺,5,10mg,tid,，,也可同时加用乳酶生,0.3,0.9g,tid,，饭前服，可长期服用。,消化酶、微生态制剂可改善进餐相关腹胀、食欲不振,上腹痛综合征,抗酸剂,复方氢氧化铝，,2,4,片，一日,3,次，饭前半小时或胃痛发作时嚼碎后服，连续使用不得超过,7,天。,抑酸剂,雷尼替丁口服，,150mg bid,；或,300mg,，,h.s,或法莫替丁口服，成人,20mg,，一日不超过,2,次。,FD,诊治流程（,2007,中国消化不良诊治指南）,（三）注意事项,对存在,报警症状,的患者，如年龄大于,40,岁初发，进行性吞咽困难、持续呕吐、体重减轻、不能解释的贫血、黄疸等，应建议转上级医院诊治，完善胃镜等检查。,功能性消化不良的发病机制尚不明确，但精神心理因素、内脏感觉过敏等在发病中起到作用，治疗时应引导患者进行自我管理，调节情绪等。,六、急性胰腺炎的药物,治疗,（一）概述,（二）药物治疗,（三）注意事项,（一）概述,急性胰腺炎（,AP,）是多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部,炎症反应,为主要特征，伴有或不伴有其他器官功能改变的疾病。,常见病因：胆石症（包括胆道微结石），酒精，,高脂血症。,其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，逆行性胰胆管造影术（,ERCP,）后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性，高钙血症等。,AP,临床表现,症状：腹痛是,AP,的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎,。,体征：,轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，,Grey-Turner,征，,Cullen,征,。,辅助检查：血清淀粉酶、,CRP,、,CT,等。,（二）药物治疗,维持有效循环血容量，进行静脉输,液及营养支持治疗。,进行对症的解痉止痛治疗。,减少胰腺外,分泌：包,括禁食、胃肠减压及使用抑酸药、生长抑素等。,使用抑肽酶、加贝酯、乌司他丁等药物抑制胰酶活,性。,对于,SAP,或合并感染的患者，可以使用喹诺酮类或碳青霉烯类抗生素。,对于,SAP,需要采取腹腔灌洗和多器官功能衰竭的处理。,胃肠减压,解痉止痛：,可使用哌替啶,可使用,3,3,%,的硫酸镁（解除,Oddi,括约肌的痉挛，同时解痉止痛）,对于,SAP,合并肠道麻痹，应该慎用抗胆碱能药物。,不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，,654-2,等，,因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。,屈他维林,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在,SAP,治疗中应用。,H,2,受体拮抗剂和质子泵抑制药可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，主张在,SAP,时使用。,蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。,（其中法莫替丁一般为,20mg,，一日,2,次，静脉注射，,奥美拉唑一般,40mg,，,1,2,次，静脉注射）,生长抑素,250,g/h,奥曲肽,25g/h,抗菌药物的使用,对于非胆源性,MAP,不推荐常规使用抗生素。,对于胆源性,MAP,，或,SAP,应常规使用抗生素。,胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。,抗生素的应用应遵循：抗菌谱为,革兰阴性菌和厌氧菌,为主、,脂溶性强,、有效,通过血胰屏障,等三大原则。,推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为,7,14d,，特殊情况下可延长应用。,谢谢,Your 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