心胸外科

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第一节,概 论,1、 概 述,2、 分 类,3、 紧 急 处 理,4、 急诊室开胸手术,胸部解剖：,软组织胸廓：皮肤、皮下组织、,肌肉组织,骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨,胸膜腔：密闭而且负压-呼气,时 -3-5,cmH,2,O，,吸气时,-8-10,cmH,2,O，,之间差约,为5,cm。,胸内组织器官：肺脏、气管,、,食管、心脏、 胸内大血,管、上腔静脉、下腔静脉,和胸导管等。,胸部损伤概论概述,胸部损伤概论概述,胸部生理：,骨性胸廓：支撑保护胸内脏器,参与呼吸,胸 膜 腔：维持纵隔居中,保持肺脏膨胀,膈 肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔,参与呼吸,胸部损伤概论概述,病理生理：,肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏,胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲,胸 膜 腔：负压消失,胸腔积液或积气,膈肌破裂：膈疝,根据损伤暴力性质不同分为：,钝性伤,穿透伤,根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：,闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通,开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通,胸部损伤概论-分类,1、院前急救处理：,内容：基本生命支持,严重胸部损伤处理,原则：,维持呼吸通畅、给氧,控制外出血、补充血容量,镇痛,固定长骨骨折、保护脊柱,迅速转运,现场施行特殊急救处理,胸部损伤概论-紧急处理,2、院内急救处理：,胸部损伤的急诊室处理流程示意图：,急诊开胸探查的指征,：,1、,胸膜腔内进行性出血,2、心脏大血管损伤,3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。,4、食管破裂,5、胸腹联合伤,6、胸壁大块缺损,7、胸内存留较大的异物,胸部损伤概论-急诊室开胸手术,急诊室开胸探查指征：,1、,穿透性胸伤重度休克者,2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存,在急性心脏压塞。,第二节,肋骨骨折,概 述,临床表现,治 疗,肋骨骨折（,RIB FRACTURE）,分类：,单根肋骨骨折,多根肋骨骨折,多根多处肋骨骨折 反常呼吸运动,常见部位,:,47肋。,病因：,直接暴力:骨折向内弯曲,间接暴力:骨折向外弯曲,病理性骨折,胸部损伤-肋骨骨折,肋骨骨折,病理生理：,肋骨骨折刺破胸膜、肺气胸、,血胸、皮下气肿及血痰。,多根多处肋骨折连枷胸（反,常呼吸运动现象）：吸气时-胸廓内,陷；呼气时-外膨。,肺内气体重复交换,CO,2,潴留,纵隔扑动：,大血管扭曲影响血液回流,胸部损伤-肋骨骨折,临床表现：,胸痛:随呼吸运动加重,呼吸困难：,体格检查：,压痛（直接、间接）,骨摩擦感,反常呼吸运动,皮下气肿(握雪感),胸部,X,线片：,胸部损伤-肋骨骨折,治疗：,原则：1、,镇痛,2、清理呼吸道分泌物,3、固定胸廓,4、防治并发症,胸部损伤肋骨骨折-治疗,胸部损伤肋骨骨折-治疗,闭合性单根肋骨骨折：,镇痛：,清理呼吸道分泌物：,固定：,防治并发症：,胸部损伤肋骨骨折-治疗,闭合性多根多处肋骨骨折：,镇痛：,固定：,1、局部加压包扎固定,2、胸廓牵引固定,3、切开内固定,清理呼吸道分泌物：,防治并发症：,胸部损伤肋骨骨折-治疗,开放性肋骨骨折：,第三节,气 胸,概 述,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,胸部损伤-气胸,胸部损伤-气胸概述,定义：胸膜腔积气。,病因：1 、,肺组织、气管、支气管、食管破,裂， 空气逸入胸膜腔。,2、,胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界,沟通，外界空气进入所致。,分类：,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,局限性气胸,自发性气胸,胸部损伤-气胸-,闭合性气胸,定义：,胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，,气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压。,病生：,1、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷,肺呼吸面积小肺通气减少；换气功,能减少通气血流比率失蘅。,2、伤侧胸膜腔积气纵隔被压向键侧,键侧肺也受压键侧肺通气也产生障,碍。,表现：,根据胸膜腔内积气的量和速度而定。,轻者无症状,重者呼吸困难,胸部损伤-气胸,-,闭合性气胸,体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低,触：气管向键侧移位,叩：伤侧叩鼓音,听：呼吸音降低,X,线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液,治疗：少量、时间长不需处理。1-2周可自行吸收。,大量胸穿、闭式引流。,应用抗生素,胸部损伤-气胸,-,开放性气胸,定义：,外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，,随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力,与外界相等。,病生：,伤侧肺完全萎陷尚失呼吸功能,伤侧胸内压高于健侧纵隔向健侧移,位健侧肺扩张受限,纵隔扑动,胸部损伤-气胸,-,开放性气胸,表现：,明显呼吸困难、,鼻翼煽动、,口唇发紫,胸部吸允伤口,体检：,望：伤侧胸部饱满,触：气管向健侧移位,扣：伤侧胸部扣诊鼓音,听：呼吸音消失,X,线：,大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位,急救处理要点：,立即变开放为闭合,院内进一步处理：,给氧、补充血容量、抗休克,清创、缝合创口、闭式引流,抗生素、,疑有胸内脏器损伤或进行性出血开,胸探查,方法：第二肋间锁中线或第六八肋,腋中线至腋后线之间,胸部损伤-气胸,-,开放性气胸,胸部损伤-气胸,-,开放性气胸,胸腔闭式引流术的适应症：,1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸,2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者,3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸,4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,胸部损伤-气胸,-,开放性气胸,方法：,第二肋间锁中线,第六或七肋间腋中线至腋后线之间,病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂,伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形,成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向,进入胸膜腔使压力不断升高。,病理生理：,伤侧肺严重萎陷,纵隔显著向健侧移位健肺受压,腔静脉回流障碍,皮下气肿,胸部损伤-气胸,张力性气胸,表现：,极度呼吸困难、端坐呼吸,烦躁、意识尚失,紫绀、大汗淋漓,查体：,望：伤侧胸部饱满,触：气管向健侧移位,皮下气肿,扣：伤侧胸部扣诊鼓音,听：呼吸音消失,X,线：,胸腔严重积气表现,肺完全萎陷,纵隔移位,胸部损伤-气胸,张力性气胸,胸部损伤-气胸,张力性气胸,急救处理：,原则：立即排气,方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流。,进一步处理：闭式引流,抗生素预防感染,气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止24小时,肺已复张,第四节,血 胸,概 述,临床表现,治 疗,血 胸,（,Hemothorax）,定义：胸膜腔积血。,积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大,血管,病理生理：胸腔血液积聚,压力增高,肺萎陷和纵隔移位,血胸演变过程：肺、膈活动去纤维,蛋白液化性血胸凝固性血胸机化性,血胸或脓胸,胸部损伤-血胸,临床表现,L,L,大量血胸1,L,胸部损伤-血胸,胸部损伤-血胸,进行性血胸的判定：,持续脉搏加快、血压降低，或虽经血容量血压仍不稳定,闭式胸腔引流量每小时超过200,ml.,持续3小时,血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固,血胸并发感染,有畏寒、高热等感染的全身表现,抽出胸腔积血1,ml，,加入5,ml,蒸馏水，出现混浊或絮状物,红细胞白细胞比例达到100：1,积血涂片和细菌培养发现致病菌。,胸部损伤-血胸,胸部损伤-血胸,治疗：,非进行性血胸：胸穿、闭式引流,进行性血胸：输血、防治休克；剖胸,凝固性血胸：清除积血及血块,第五节,创伤性窒息,定义：,钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮,肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。,机理：,胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门,紧闭胸内压剧增上腔静脉系统血逆流,末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。,表现：皮肤紫癍,黏膜淤斑或出血,视力障碍,听力障碍,脑内出血和水肿,治疗：观察经过,对症治疗,预后：皮下瘀癍2至3周自行吸收,取决于承受压力大小、持续时间长,短和有无并发症。,第六节,肺暴震伤,定义：,暴炸产生巨大能量，借助于气体或体,等周围介质，形成高压高速的气浪或水,波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁。,病生：,肺组织和血管挫伤炎性反应肺间质水肿通气血流比值失蘅和低氧血症。,血胸或气胸,气体进入肺循环脑动脉或冠状动脉气栓栓塞可立即死亡。,表现：,胸闷、胸痛、咳、咳血、气促,呼吸衰竭,神经系统症状、抽、昏迷。,体检：,呼吸音弱、管状呼吸音和湿罗音。,线：,肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、,大片密度增高影。,治疗：,排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。,应用抗生素,给氧,呼吸机治疗,第七节,心脏损伤,心脏挫伤,心脏破裂,室间隔穿破,瓣膜、键索、乳头肌损伤,第八节,胸腹联合伤,第二十九章,脓 胸,概论,急性脓胸,慢性脓胸,脓胸概论,定义：,脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。,分类：,按病理发展过程分：急性脓胸,慢性脓胸,按 致 病 菌 分：化脓性脓胸,结核性脓胸,特异病原性脓胸,按 波 及 范 围 分：全脓胸,局限性脓胸,脓胸病因,致病菌来源：1、肺内感染灶,2、胸内和纵隔内其他脏器感染灶,3、身体其他部位感染病灶,进入胸膜腔途径：1、直接侵入或破入胸膜腔,2、淋巴途径,3、血源性播散,脓胸概论病理,病理：,感染胸膜渗出大量胸水早期稀薄呈浆液性,（含有白细胞和纤维蛋白）,脓性,（脓细胞和纤维蛋白增多）,纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面机化肺膨胀受限。,毛细血管和炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化纤维板形成,急性脓胸临床表现,临床表现：,1、高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力,2、白细胞增高,3、积脓多可有胸闷、咳漱、咳痰,4、体检：望：胸廓饱满,触：语音弱,扣：浊音,听：呼吸音弱或消失,5、重者可有发绀或休克,6、放射线检查：胸腔内变化有积液征象或肺内变化,7、胸膜腔穿刺可有脓性液体,急性脓胸治疗,原则：,1、根据致病菌，选敏感有效药物。,2、彻底排脓，促使肺早日复张。,3、控制原发感染，全身支持治疗。,排脓方法：,1、及早反复胸腔穿刺排脓和注药,2、胸腔闭式引流,3、胸腔扩清和纤维膜剥脱术,闭式引流方法：,1、肋间插管法,2、肋床插管法,慢性脓胸病因,1、急性脓胸就诊过迟、未及时治疗。,2、急性脓胸处理不当，排脓不畅。,3、胸腔内有异物存在。,4、有支气管或食管瘘处理不及时；原发病灶的致病菌,反复不断传入感染。,5、有特殊病原菌存在。,慢性脓胸病理,脏壁层胸膜纤维板增厚。,脓腔壁坚厚，肺不能复张，脓腔不能缩小。,纤维板收缩使肋骨聚拢，肋间变窄，胸廓塌陷。,脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。,呼吸功能受限。,可有杵状指。,慢性脓胸临床表现,长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症。,气促、咳漱、咳脓痰。,体检：,放射线：,慢性脓胸治疗,原则：,1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。,2、消灭致病原因和脓腔。,3、尽力使受压的肺复张，恢复肺功能。,术式：,1、改进引流术。,2、胸膜纤维板剥脱术。,3、胸廓成型术。,4、胸膜肺切除术。,第三十章 第五节,肺 癌,Pulmonary Carcinoma,概述,病因,解剖,病理,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,预防,肺癌概述,肺癌大多数源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。,肺癌发病率已为首位。,男多于女，3-5：1。,发病年龄40岁以上。,肺癌病因,吸烟：,污染：长期接触石棉、金属、放射性物质,城市居民比农村高,人体内在因素：免疫状态、代谢活动、,遗传因素、肺部慢性感染,基因学说：,P53,基因,nm23-H1,基因等基因的表达,和基因突变与肺癌发病有关。,肺癌病因,肺癌病因,肺脏解剖,肺脏解剖,肺脏解剖,胸部,X,光片（正位片）,胸部,X,光片（侧位片）,分布：,右肺多于左肺、上叶多于下叶,分型：,中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管和,肺段支气管以上，位置靠近肺门。,周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，位置在,肺的周围部分.,肺癌病理,肺癌分类,发病,年龄,性别,起源,分型,生长,转移,化疗,放疗,鳞癌,50%,50,男多,大支气管,中心型,慢,长,淋巴早,较,敏感,较,敏感,小细胞癌,较低,轻,男多,大支气管,中心型,高,快,淋巴血行,敏感,敏感,腺癌,常见,较小,女多,小支气管,周围型,慢,血行,大细胞癌,少见,大支气管,低,血行,肺泡细胞癌,中心型肺癌,右上叶中心型肺癌,右肺下叶边缘型肺癌,左肺下叶边缘型肺癌,转移：,直接扩散：,淋巴转移：,血行转移：肝、骨、脑、肾上腺,临床表现：,与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。,早期肺癌：,特别是周围型往往无任何症状,大多在胸部,X,线检查时发现,典形症状：,刺激性咳嗽,血痰（痰中带血）,无原因的反复肺感染或肺不张,胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。,肺癌病理,肺癌表现,临床表现：,与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。,早期肺癌：,特别是周围型往往无任何症状,大多在胸部,X,线检查时发现,典形症状：,刺激性咳嗽,血痰（痰中带血）,无原因的反复肺感染或肺不张,胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。,晚期肺癌：,压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象：,压迫或侵犯膈神经-膈肌麻痹,压迫或侵犯喉返神经-声带麻痹,压迫上腔静脉-面部、颈部、上肢静脉怒张,侵犯胸膜-胸腔积液,癌肿侵入纵隔压迫食管-吞咽困难,上叶顶部肺癌（,pancost,肿瘤）：侵入压迫,胸廓上口的器官或组织。锁骨下血管、,臂丛神经、颈交感神经等。,肺癌表现,非转移性的全身症状,（肿瘤产生内分泌物质）,：,骨关节病综合征,cushing,综合征,重症肌无力,男性乳腺增大,多发性肌肉神经痛,Pulmonary Carcinoma,诊断：强调三早,（早期发现、早期诊断、早期治疗）,原则。,病史 ：吸烟史、刺激性咳嗽,X,线及,CT,检查,痰脱落细胞检查,支气管镜检查,纵隔镜检查,放射性核素肺扫描,经胸壁穿刺活组织检查,转移病灶活组织检查,胸水检查,剖胸探查,肺癌诊断,鉴别诊断：,肺结核：,结核球,栗粒结核,肺门淋巴结核,肺部炎症：,支气管肺炎,肺脓肿,肺部其他肿瘤：,肺部良性肿瘤：,错构瘤、纤维瘤、软骨瘤,支气管腺瘤,纵隔淋巴肉瘤：,肺癌诊断,治疗：,以手术为主的放射疗法、药物疗法等,综合治疗,手术疗法,目的：彻底切除肺部原发癌肿病灶和,局部及纵隔淋巴节并尽可能保留健康的肺,组织,范围：周围型肺癌-肺叶切除术,中央型肺癌-肺叶或一侧全肺切除术，,支气管袖状切除术,肺癌,治疗,右上叶边缘型肺癌,手术禁忌症：,1、远处转移：脑、骨、肝,2、心肺肝肾功能不全,3、广泛肺门、纵隔淋巴结转移,4、严重侵犯周围器官、组织，切除困难者,5、胸外淋巴结（锁骨上、腋部淋巴结）转移,放射疗法：,小细胞肺癌敏感、鳞癌次之、腺癌和,细支气管肺泡癌最低,不宜实行放射疗,法。,肺癌,治疗,不宜放射疗法：,1、健康情况不佳呈现恶病质者,2、高度肺气肿放射后引起呼吸功能代偿,不全者,3、全身或胸腔、肺广泛转移者,4、癌变范围广泛，放疗后引起广泛肺纤,维化和呼吸功能代偿不全,5、癌性空洞或巨大肿瘤,药物疗：,中医中药治疗：,免疫疗法：,肺癌,治疗,肺癌治疗,积极宣传，普及肺癌知识，提高肺癌诊断的警惕性。研究探索早期诊断方法，提高早期发现率和诊断率。,研究开发新药，改进综合治疗。,改进手术技术，提高根治性切除,开发分子生物学技术，探索基因治疗术。,未来肺癌的治疗肯定是内科治疗的天下。,肺癌预防,初级预防：,消除或减少对已知同致癌物的环境暴露。,早期诊断和治疗癌前或侵袭前病变。,药物预防：,应用药物或其他自然物质抑制癌变进程。,食管癌,Esophageal Carcinoma,概述,流行病学及病因学,解剖及病理,诊断,鉴别诊断,预防,治疗,食管癌,概述,是一种常见的恶性消化道肿瘤,全世界每年有30万人死于食管癌,中国每年死亡15人左右,中国是高发区,男多于女,发病大多40岁以上,食管癌,流行病学及病因学,流行病学:,在因消化道肿瘤而死亡中食管癌仅次于胃癌居第二位,世界上以亚、非、拉地区的一些黑种和黄种人居多,国内以河南、江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽,流调显示人群分布与以下几个因素有关：年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有关。,食管癌,流行病学及病因学,病因学：不清，有待继续研究。,化学因素：亚硝胺,生物学因素：真菌,微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒,维生素缺乏：,A、B2、C,不良饮食生活习惯：食过热、过硬食物、口腔不洁,不良嗜好：吸烟、饮酒、,遗传易感性：,食管癌,解剖,解剖位置：,分段：,食管癌,解剖,食管癌,解剖,发病部位：,中段较多，下段次之，上段较少。,形态学分类：,髓质型:,缩窄型:,蕈伞型:,溃疡型:,食管癌,病理,扩散及转移:,粘膜下向食管全周及上、下扩散，亦,可跳跃转移,主要经淋巴途径：上段-锁骨上窝及颈,部淋巴节中、下段-食管旁-气管分叉-腹主,动脉旁淋巴节-锁骨上淋巴结,食管癌,病理,髓质型,蕈伞型,溃疡型,缩窄型,早期表现：食物哽噎感、胸骨后烧灼感、食管内异物感,典型表现：进行性吞咽困难,晚期表现：,声音嘶哑-喉返神经,大呕血-侵犯主动脉,进行性呛咳、肺部感染-食管气管瘘,食管癌,临床表现,病史,食管吞钡,X,线检查,早期食管癌,X,线表现：,局限性粘膜断裂,局限性管壁僵硬,局限、小的充盈缺损,小龛影,晚期食管癌,X,线表现：,充盈缺损,管腔狭窄,管壁僵硬,梗阻,带网气囊脱落细胞检查,食管镜,CT、,放射性核素,P32,检查,食管癌,诊断,鉴别诊断：,早期，无吞咽困难者:,食管炎,食管憩室,食管静脉曲张,晚期，已有吞咽困难者：,贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,食管癌,诊断,食管癌,鉴别,诊断,食管螅室,食管静脉曲张,食管癌,鉴别,诊断,食管良性狭窄,食管平滑肌瘤,食管癌,鉴别,诊断,贲门失弛症,食管癌,治疗,治疗：以手术为主放射、药物综合治疗,1、手术疗法：,2、放射治疗：,3、化学治疗：,手术适应症：,全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显的远处转移征象者。,颈段长度小于3厘米，胸上段长度小于4厘米，胸下段长度小于5,cm,切除机会比较大。,手术禁忌症：,有严重心、肺、肝功能不全，严重恶病质者。,病变侵犯范围大，已有明显外侵征象者。,已有远处转移者。,食管癌,治疗,谢谢,