HELLP综合征的诊断和治疗解析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,HELLP,综合征的诊断和治疗,HELLP,综合征定义,HELLP,综合征是指妊娠高血压综合症伴有溶血,(,Hemolysis,),、,肝酶升高（,Elevated liver function),以及血小板减少（,Low platelet count),的一组临床综合征。,1954,年,Pritchard,等首次进行报道,1982,年,Weinstein,对其,正式命名,HELLP,综合征的分类,HELLP,综合征的分类（美国,Tennessee,大学）,完全性,HELLP,综合征,三项指标均异常,部分性,HELLP,综合征,一项或两项指标异常,根据血小板,(Martin),分类,I,类：血小板,50,000/mm,3,II,类,:,血小板,100,000 /mm,3,III,类,:,血小板,35,岁等。,国外文献报道：,515%,妊高征合并,Hellp,重度妊高征,1020%,。,HELLP,综合征病因、发病机理（,1,）,HELLP,综合征病因和发病机理目前尚不完全清楚,多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变,血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。,近年研究表明：与,LCHAD,缺乏有关,LCHAD,(,Long Chain 3-Hydroxyacyl Coenzyme A,Dehydrogenase,),长链,3,羟酰基辅酶,A,脱氢酶,HELLP,综合征病因、发病机理（,2,）,全身血痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。,由于红细胞内富含,LDH,，,在红细胞发生变形和破坏时，血中,LDH,升高,HELLP,综合征病因、发病机理（,3,）,血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加，数量减少；,促使血栓环素,A2,（,TXA2,）,内皮素等收缩血管因子释放增加。,HELLP,综合征病因、发病机理（,4,）,肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、受损而使肝酶水平升高,HELLP,综合征临床表现,发生在妊高征的基础上,大部分患者为重度妊高征,少数,(20%),无明显高血压和蛋白尿,多数发生在产前,;1/3,的,HELLP,在,产后,临床症状各异,80%,以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；,少数严重,HELLP,孕妇合并血尿、黄疸,HELLP,综合征实验室检查,实验室检查为,HELLP,综合征确诊的依据,血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、,Hb,下降和网织红细胞增加,肝功能检查：肝酶和胆素异常升高,LDH,升高（敏感指标）,HELLP,综合征对孕、产妇影响（,1,）,孕,产妇合并症明显增加：,DIC21%,，,胎盘早,16%,，急性肾衰,7.7%,和肺水肿,6%,，小数并发肝被膜下出血及视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；,DIC-,预示病情预后不佳,HELLP,综合征对孕、产妇影响（,2,）,I,类,HELLP,综合征的患者合并症最多,产后并发,HELLP,者,易并发肺水肿、肾衰、,MOSF,；,孕产妇死亡率高（,024%,）主要死于肝脏破裂、出血；,DIC,、,急性肾衰、肺水肿等。,HELLP,对围产儿的影响,早产：,70%,以上；,动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高,FGR(fetal growth restriction),或,IUGR(intrauterine growth restriction),NRDS,、,感染等发生率高,围产儿死亡率：,7.7%60%,HELLP,对母儿的,影响取决于病情程度、是否得到及时诊断与治疗。,HELLP,综合征的诊断,本病表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有右上腹或上部,疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实,验室检查确诊。包括（,1,）血管内溶血：血红蛋白,60,90 g/L,，外,周血涂片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞，血清,总胆红素,20.5,mol,/L,，以间接胆红素为主；（,2,）肝酶升高：天,门冬氨酸转氨酶,(AST)70 u/L,，乳酸脱氢酶,(LDH)600 u/L.,（,3,）血小板减少：,PLT100109/L,。,LDH,升高出现最早，是诊断,早期溶血的敏感指标；,AST,和,ALT,升高多出现在血小板下降之前，,与血小板减少的程度有关；血小板计数和,LDH,水平与该病的严重程,度关系密切；溶血在最后才表现出来，红细胞压积可能正常或降,低，在红细胞压积正常时，结合珠蛋白的降低能提示溶血的发生；,各种指标的变化常持续到产后第,2,天开始恢复。,D-,二聚体是亚临床,凝血功能障碍的敏感指标，如妊娠期高血压疾病患者,D-,二聚体阳,性，发生,HELLP,综合征的可能性较大，同时纤维蛋白原, 20.5mol/L;,LDH600/L;,-,肝酶异常：,ALT70u/L,或,AST,升高,-,血小板减少：,100,000/mm,3,HELLP,综合征的诊断（,2,）,部分性,HELLP,综合征的诊断：,上述三项指标中任一项或两项异常,一旦诊断，凝血各项指标检查：,纤维蛋白原（,Fib),PT,、,APTT,、,FDP,等,HELLP,鉴别诊断,原发性血小板减少性紫癜,(ITP),：,是一种自身免疫性疾病，妊娠前即有血小板减少，皮肤黏膜有出血史，实验室检查：血小板减少，抗血小板抗体,(,PAIgG,),阳性。,溶血性尿毒症性综合征,(HUS),：,是以急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特征，肌酐明显增高。,妊娠期急性脂肪肝：,多在妊娠晚期发病，起病急骤，黄疸进行性加重，消化道症状重，可有出血倾向，血胆红素明显升高，可达,171,mol,/L,，而尿胆红素阴性，白细胞增高达（,20,30,）,109/L,，持续低血糖，,B,超可见脂肪波，肝脏密度增加，称亮肝。,治疗原则,在严密监护母儿情况下，积极治疗妊娠期高血压疾病。早期使,用糖皮质激素，适当输注血小板等血制品，适时终止妊娠。对,HELLP,综合征患者要积极解痉、降压治疗，并纠正凝血功能障碍和,弥散性血管内凝血（,DIC,）。对不足,35,妊娠周、母儿情况稳定,者可给予大剂量糖皮质激素静注,24,48h,后分娩；对母体情况恶,化，或有胎儿宫内窘迫或已超过,35,妊娠周、激素治疗不能满足局,麻要求者，应立即分娩。延长妊娠的保守治疗是否改善围产儿预后,有待进一步评价。,HELLP,综合征分娩指征是已超过妊娠,35,周或是出,现危及母儿生命者。,HELLP,综合征不是立即剖宫产的指征多数患,者可经阴道分娩。剖宫产术前要纠正血小板减少，术后预防手术部,位出血、血肿形成。对肝包膜下血肿破裂者可行外科手术。产后仍,应解痉、降压、糖皮质激素治疗，必要时给予血浆置换疗法。,HELLP,综合征的处理（,1,）,及早诊断,HELLP,、,及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生,积极解痉、扩容控制妊高征，降血压、防子痫,糖皮质激素的应用；,-,促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低,ALT,或,LDH,-,稳定病情，利于病人转诊,-,产后,HELLP,，,应立即应用,HELLP,综合征的处理（,2,）,糖皮质激素的应用；,-,产前地塞米松,10mg/12hr,、,静脉；至病情平稳，效果优于倍他米松，不适合儿时间应用（是否对胎儿肾上腺发育影响）,-,产后地塞米松,10mg/12hr,，二次或,5mg/12hr,二次。,（缺少大规模，随机对照研究以评价其安全性和疗效,HELLP,综合征的处理（,3,）,积极纠正凝血障碍：处理其他并发症,输入新鲜全血、血小板,小剂量阿斯匹林、肝素,血浆置换,尽早终止妊娠,妊娠终止的时机和方式,根据,HELLP,综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理,一旦诊断,HELLP,，,尽早终止妊娠；,I,和,II,型多剖宫产,终止妊娠。,病情稳定、孕周,34,周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等,48hr,终止,病情稳定，宫颈成熟者，可以阴道分娩,孕周小（尤其,32,周），宫颈不成熟者剖宫产,剖宫产术中放置引流（尤其伴,DIC,者）,病情的监测,每,6hr,测凝血,功能、肝肾功能直至分娩,产后每天监测上述指标；,密切监测,BP,、,尿蛋白、孕妇血流动力学、心衰、肾衰和脑水肿等,及时发现胎盘早剥迹象,必要时复查眼底检查,胎儿监护,病情转归,与,HELLP,综合征病情程度、处理均相关,产后病情逐渐好转，少数患者在产后,2448,小时血小板仍可能持续下降并达最低水平，肝酶进行性升高达峰值；,在无合并症时，产后血小板开始回升，,LDH,、,转氨酶下降，产后,45,天血小板、肝功能基本能恢复正常。,预后,再次妊娠，,HELLP,综合征再发率约为,3%27%,；,先兆子痫、早产、,FGR,、,胎盘早剥、剖宫产发生率也增加（,1934%,）。,