PE治疗的新进展

Fare clic per modificare lo stile del titolo,Fare clic per modificare gli stili del testo dello schema,Secondo livello,Terzo livello,Quarto livello,Fare clic per modificare lo stile del titolo,Fare clic per modificare gli stili del testo dello schema,Secondo livello,Terzo livello,Quarto livello,#,Fare clic per modificare lo stile del titolo,Fare clic per modificare gli stili del testo dello schema,Secondo livello,Terzo livello,Quarto livello,#,Fare clic per modificare lo stile del titolo,Fare clic per modificare gli stili del testo dello schema,Secondo livello,Terzo livello,Quarto livello,#,Confidential. For internal use only. Not to be used for promotion.,早泄的诊断治疗新进展,CN/PRI/102013/002,凉山州第二人民医院,何秉勋,阴部神经,球海绵体肌的动力供应,阴茎背神经,传入神经,传出神经,脑中枢,Clement et al. Eur Urol 2007;51(3):825-832.,Giuliano 50(3):454-466.,Giuliano. Trends Neurosci 2007;30(2):79-84.,射精活动包括泌精与射精两个过程，它是由阴茎外生殖器的神经感受器、射精中枢、运动中枢神经、脊髓调节组成的由大脑整合而成的复杂神经精神心理反射活动，近年来对射精的调节机制的研究表明位于下丘脑的内视前区是调节雄性机体性活动的重要结构，其兴奋性与多种中枢神经递质，包括多巴胺、,5-HT,之间的平衡与代谢有关,.,男性的射精活动,时间,射精后,疲软,达到性高潮而射精,持续期,消退,期,性兴奋,/,刺激,阴茎,胀,大,高兴奋度,/,阴茎勃起,插入,时间,快速兴奋,短暂,持续期,快速达到性高潮而射精,兴奋,期,正常射精,PE,5-,羟色胺,水平下降与射精反应,时间,较短相关,Adapted from Donatucci. J Sex Med 2006;3(Suppl 4):303-308.,什么是早泄（,PE,）,早泄,男人的苦恼！,强者亦无奈！,伴侣间无语的伤痛！,6,PE, 定义为“过早达到高潮”.ED, 定义为“勃起或维持勃起存在障碍”.,国家健康和社会生活调查分析：,小于,60,岁的年龄组中,PE,发病率高于,ED,Laumann et al. JAMA 1999;281:537-544.,发病率,%,PE,的发病率,7,PEPA研究：各年龄组之间,PE,的发病率类似,Porst et al. Eur Urol 2007;51:816-824.,年龄组（岁）,发病率,%,PEPA, P,E,认知和态度,PE,在各年龄组间的发病率类似,8,McMahon CG et al. J Sex Med 2012;9:454-465.,%,PE,与,ED,更普遍,PE,与,ED,在亚太地区发病率的比较,9,PE,ED,勃起,性交过程中,不存在勃起功能障碍,性交过程中,存在勃起或保持勃起的功能障碍,维持勃起,阴茎保持勃起至射精,射精前,或性交完成前,阴茎疲软,射精,在射精愿望前射精,，控制能力差，引起焦虑,在勃起前射精,或在,阴茎疲软时射精,人群,不同年龄组男性发生率类似，,约为,30%,20%,的男性,更易发生,Rosenberg MT, Sadovsky R. Int J Clin Pract 2007;61:903-908.,McMahon CG, et al. J Sex Med 2012;9:454-465.,ED,与,PE,的治疗方案是不同的,PE,与,ED,的区别,早泄,早泄（,premature,PE,）是男性最常见的性功能障碍疾病,患病率为,20%-30%,。其特征是射精潜伏时间（,intravginal ejaculation latency time,IELT,）短，控制射精的能力差，性满意度低。,PE,患者存在巨大的心理压力与交流困难，,PE,直接损害男性的自尊心，影响夫妻感情危害家庭稳定，因此越来越受到人们的重视与研究。由于,PE,更多地涉及社会精神心理因素，因此它的研究更多地带有人文心理社会学特色。,唉！狮王也苦恼,11,PE,和非,PE,男性,IELT,值有重叠区域,研究代码： C-004-2004.*IELT不是,PE,诊断的一项标准。,PE,男性: 中位数IELT 1.8分钟,(范围：0-25分钟),26% 在1分钟以内射精 52% 在2分钟以内射精 35%在2-5分钟内射精 13% 在5-25分钟内射精,非,PE,男性: 中位数IELT 7.3 分钟(范围： 0-25分钟),6%在2分钟以内射精,PE,和非,PE,受试者的IELT有所重叠，特别是在1-4分钟时间范围内，,说明需要再评估患者报告结果（,PRO,）以描述,PE,状况,Patrick et al. J Sex Med 2005;2:358-367.,百分比,(%),12,Adapted from Patrick et al. J Sex Med 2007;4(3):780-788.,射精相关人际交往障碍,射精相关个人苦恼,射精控制能力,性交满意度,时间点,(IELT,）,控制能力,- PE,认知的关键,13,精神疾病诊断和统计手册第4版 (DSM-IV),国际疾病分类第10版(ICD-10),美国泌尿学会（AUA）指南,性功能障碍第2次国际研讨会/泌尿科疾病国际研讨会（,ICUD,）2004,经典性学定义,共有元素,较短的射精潜伏时间,较差的射精控制能力,消极的情绪结果,1) Masters 2) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4,th,Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000; 3) World Health Organization. International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10,th,Edition. Geneva: World Health Organization, 1994. 4) Montague et al. J Urol 2004;172:290-294. 5) McMahon et al. J Sex Med 2004;1:58-65.,PE,的传统定义,McMahon et al. J Sex Med 2010;7:2947-2969.,PE,是一种男性性功能障碍，其特,征,是：,1,、总是或几乎,总是,在,进入,阴道前、或,进入,后,约一分钟射精,或,潜伏时间发生令人苦恼的变化，通常少于,3,分钟；,2,、进入阴道后总是或几乎总是,不能,延迟射精,；,3,、,产生,消极,的,个人情绪,，比如,苦恼、忧虑、挫折感,和,/,或逃避性行为。,国际性医学会（,ISSM,）对于原发性和继发,PE,的定义,PE,显著,降低患者及其伴侣生活质量,评分,:,第二次,随访,；较高的得分表示，所有指标的运行较良好。,n = 1,115.,PE,患者,: 201.,Giuliano et al. Eur Urology 2008;53:1048-1057.,PRO,得分,显著增加负担：,PE,和非,PE,男性之间的差异,提及满足感的女性比例,PE,影响性,伴侣满足感,Patrick et al. J Sex Med 2005;2:358-367.,比例,%,PE,显著,降低患者及其伴侣生活质量,PE,对总体信心以及性,生活,信心产生影响,Montorsi. J Sex Med 2004;2(Suppl 1):8. Abstract PS-3-1.,“完全”或“部分”同意的比例,PE,显著,降低患者及其伴侣生活质量,18,“总体而言，您对生活质量满意程度如何？”,“回想近期您和您目前伴侣的性生活中，评估您个人性生活的愉快程度？”,Shabsigh and Perelman (2005). Poster presentedat World Congress of Sexology.,报告“很满意”和“非,常满意”的比例,报告“很愉快”和“非,常愉快”的比例,PE,较,ED,对生活质量（,QoL,）影响更大,PE,显著,降低患者及其伴侣生活质量,PE,对男性、其性伴侣以及总体关系造成深刻的影响,男性,关系,性伴侣,对于患有,PE,的男性,对性能力的信心下降,整,体自信下降,对,PE,男性,和性伴侣,性生活乐趣下降,伤害两者的关系,生活质量下降,Patrick et al. J Sex Med 2005;2:358-367.,Giuliano et al. Eur Urology 2008;53:1048-1057. Porst et al. Eur Urology 2007;51(3):816-823.,Rosen et al (2005). Poster presented at SMSNA.,PE,显著,降低患者及其伴侣生活质量,PE,可能的主要发病原因与发病机制：,神经递质因素；,部分雄激素缺乏综合征；,慢性前列腺炎及后尿道炎；,精神心理社会因素；,其他疾病（外生殖器异常、甲状腺功能亢进、遗传因素、腰椎疾病）。,PE,病因学研究的特点：,PE,是男科特有的疾病病种，它涉及到社会学、心理学、性行为学、神经内分泌等等，更多的赋予社会学与性行为学的角色，因此它的发病与性交习惯、频率、体位、伴侣人际关系、性交时间的选择等相关联。有时医生一句话可以治愈一位,PE,患者。,PE,的临床诊断,PE,的临床问诊要求：,一般问诊：首先要区分患者是出于延长性交时间的目的就诊还是真性的,PE,患者，包括现病史，婚姻状况，性生活情况包括：性交习惯与频率、高潮出现频率、体位、伴侣人际关系、性交时间、伴侣双方对性的态度、避孕工具的使用情况、有无性变态与性欲倒错、性文化与性知识水平、性的社会关系等等，既往史包括全身与生殖泌尿手术史、精神创伤与精神类药品的使用情况，酗酒情况，近期或持续出现的精神心理压力包括财务、疾病、死亡、政治、宗教等等因素。,特殊问诊,从阴茎阴道外活动开始问诊以评价,PE,的严重程度包括,:,A,、视听嗅觉引起射精；,B,、与伴侣性前戏只限于身体的接触如拥抱亲吻即出现射精；,C,、与性伴侣刚刚接触生殖器即出现射精；,D,、插入阴道后即出现射精或抽动不久射精；,E,、与体位有关的快速射精。,IELT,的评价,IELT,阴道内射精潜伏时间；,患者自我测评与医生问诊相结合进行，受性交频率、体位、个体差异等情况的影响，作为科研建议用秒表测定。当然,只凭借,IELT,不能片面诊断,PE,需结合了解患者对射精的控制能力，性伴侣的满意度。,PE,的辅助实验室检查,一般实验室检查：,A,、血常规、肝肾功能、血糖、电解质、血脂，由于应用,5-HT,再摄取抑制剂，所以临床必须定期追踪测定肝肾功能以保证用药安全。,B,、尿常规、,17,羟,17,酮、尿细菌培养检查。,C,、前列腺液常规及培养。,D,、内分泌测定：甲状腺素,T3,、,T4,、,fT3,、,fT4,，性激素,T,、,FSH,、,LH,、,PRL,、,SHBG,等。,E,、影像学检查：对有严重并发前列腺后尿道疾病的可以开展多普勒超声波经直肠检查、尿道镜膀胱镜检查、精囊前列腺的,X,光造影、,CT,或,MRI,检查。,F,、合并感染的应查支原体衣原体淋球菌等检查。,(,上述检查应根据患者病情情况着重有所选择,),特殊的专科检查（主要指神经系统检查）,阴茎的振动感觉测定；,阴茎背神经躯体感觉诱发电位测定；,阴茎头感觉诱发电位测定；,球海绵体反射潜伏期测定；,交感神经皮肤反应试验等。,PE,的临床评估,为进一步提高,PE,的临床病情与疗效评估，开展治疗,PE,新药的疗效评估，总结临床经验，男科医师应尽量在临床工作中自觉引入运用：,中国人,PE,患者性功能评价表（,Chinese index of function for premanture ejaculation,CIPE,）：,Table one,、中国人,PE,患者性功能评价表（,CIPE,）,姓名 年龄 文化程度 地址 电话 ；,主诉,PE,（年） 合并勃起功能障碍 ；,过去史 糖尿病 高血压 外伤 其他 婚姻状况已婚（年） ；,配偶年龄 子女数 配偶月经 正常 不正常 闭经 健康状况 糖尿病 高血压 外伤 其他 。,中国早泄指数（,根据过去,6,个月的性生活实际情况回答以下问题，并作标记）,1,、你平时性欲望或者性兴趣率,: 1,、几乎没有,2,、少数几次,3,、约一半,4,、多数时候,5,、几乎总是；,2,、阴茎勃起足以插入阴道的抽动,: 1,、几乎没有,2,、少数几次,3,、约一半,4,、多数时候,5,、几乎总是；,3,、能够维持阴茎勃起直到完成性生活：,1,、几乎没有,2,、少数几次,3,、约一半,4,、多数时候,5,、几乎总是；,4,、从阴茎插入阴道直到射精的时间,: 1,、极短,3min6,、,4-5min7,、,6-10min8,、,11-20min,9,、,21-30min10,、,30-45min;,5,、你试图延长性交时间的困难程度：,1,、很困难,2,、困难,3,、有些困难,4,、一般,5,、没有困难；,6,、你对性生活的满意程度：,1,、很不满意,2,、不满意,3,、一般,4,、满意,5,、非常满意,;,7,、你的配偶对性生活的满意程度：,1,、很不满意,2,、不满意,3,、一般,4,、满意,5,、非常满意,;,8,、你的配偶达到高潮的频率：,1,、几乎没有,2,、少数几次,3,、约一半,4,、多数时候,5,、几乎总是,;,9,、你对圆满地完成性生活的自信程度,1,、很低,2,、低,3,、一般,4,、自信,5,、很自信,;,10,、性生活时感到焦虑、紧张或不安,1,、几乎总是,2,、多数几次,3,、一般,4,、少数几次,5,、几乎没有,Table two,、,PE,评估量表,调查内容,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,1,、性生活时你试图延长射精的困难程度如何,没有困难,有些困难,困难,非常困难,极度困难,2,、射精时的困难程度如何,几乎没有或没有（,0,）,一半的次数（,25%,）,约一半的次数（,50%,）,超过一半的次数（,75%,）,几乎都是,100%,3,、在很小的刺激下射精,几乎没有或没有（,0,）,一半的次数（,25%,）,约一半的次数（,50%,）,超过一半的次数（,75%,）,几乎都是,100%,4,、在你射精有多少次感到焦虑紧张,从没,有一些,中等,非常,极度,5,、对于你射精时间短配偶不满足，你有多关注,从没,有一些,中等,非常,极度,PE,的分类：,1,、原发性,PE,：控制射精的能力降低或丧失：,(1),从第一次性交即出现；,(2),对性伴侣没有选择性；,(3),每次性交都发生。,PE,的分类：,2,、继发性,PE,：是后天获得的,PE,，有明确的生理或者心理病因。特点：,(1),过早射精发生在一个明确的时间；,(2),发生过早射精前射精时间正常；,(3),可能是逐渐出现或者突然出现；,(4),可能继发于某些泌尿男科疾病如精阜炎、甲状腺疾病、不良人际关系或者心理疾病。,PE,的分类：,3,、境遇性,PE,：,IELT,不稳定，,PE,的射精时间有长有短，过早射精时而出现,不规律发生。具体特点是：过早射精不是持续发生，发生时间没有规律，与时间、地点及伴侣变化、心理素质如焦虑相关。这种,PE,不一定是都病理过程。,PE,的分类：,4,、早泄样射精功能障碍：射精潜伏时间往往在正常范围，患者主观上认为自己,PE,，此类,PE,不能算是真正的病理过程，通常隐藏着心理障碍或者与性伴侣的关系问题。特点：,(1),主观认为持续或者非持续射精过快；,(2),为想象的过早射精或者不能控制射精焦虑；,(3),实际插入阴道射精潜伏时间正常甚至很长；,(4),在将要射精时控制射精的能力降低；,（,5,）用其他精神障碍不能解释患者的焦虑。,PE,的治疗：,PE,治疗的靶向性：,A,、针对中枢大脑皮层的治疗手段：如,SSRIs,的使用、心理学疏导、催眠治疗、行为训练等降低大脑皮层射精中枢的兴奋性提高射精阈值的方法。,B,、降低阴茎皮肤神经感受器的敏感性：如停动停、反复继续刺激等行为治疗、性感集中训练、避孕套工具的使用、局部涂抹麻醉剂如印度神油、利多卡因乳膏等等。部分破坏阴茎皮肤神经感受器的办法如包茎与包皮过长手术、所谓的背神经阻断术。,PE,的心理治疗,理论上要求夫妻同时就诊，帮助患者寻找发生,PE,的社会心理精神因素，全面了解患者的病情，努力开导患者，人际伴侣关系的处理尤为主要，要求男科医生具有高尚的医德与较全面的知识水平，,加强医患沟通！,PE,的心理,/,行为治疗（或称性技巧训练治疗）,主要有,Masters,和,Johnson,夫妇性感集中训练（分为非生殖器性感集中训练；生殖器性感集中训练；阴道容纳；阴道容纳并活动几个阶段）、,Semans“,停,动”技术与自慰控制射精训练，需要夫妻配合实施，时间长，只针对无勃起功能障碍患者,;,比较有效的临床行为治疗可以总结为改变同房体位，寻找最佳的性交体位；使用避孕工具；对于勃起功能正常患者调节性交的频率；性交前水浴坐盆湿敷会阴外阴；改变性交的时间；阴茎阴道外的活动特别重要，因为男女性高潮不同步,男快女慢，插入阴道之前可以有多种方式刺激女方，促使女性性高潮的尽快到来，如口交、探寻阴道,G,点、抚摸、接吻，双方交流性刺激的感受，但不要急于插入阴道。这就是非生殖器与与生殖器感觉集中训练的结合。,推荐级别,C,级！,PE,的西医治疗：,SSRIs,的临床应用：,常用的,SSRIs,：舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、依他普仑、,达泊西汀。,推荐级别,A,级！,5-,羟色胺,被认为是射精过程,中“,控制,”,所涉及的关键神经递质,下丘脑、脑干和脊髓中存在多种,5-,羟色胺,受体,5-,羟色胺,水平升高,可,延迟,射精,SSRIs,增加,5-,羟色胺水平,正常男性,PE,男性,SSRIs,治疗,PE,男性,5-,羟色胺,SSRIs,抑制,5-,羟色胺再摄取，增加突触间,5-,羟色胺水平,5-,羟色胺再摄取受体,5-,羟色胺受体,McMahon et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in men and women. 2,nd,International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004.,突触前膜,突触后膜,SSRIs,-,作用机理,1,、帕罗西汀,:,作用特点能延长,IELT8.9,倍，对于有延长,IELT,要求的非,PE,普通人也有作用，其血药浓度达到峰值的时间为,6h,因此建议性交前提前,6,小时服用，半衰期为,24 h,，肝脏代谢。,2,、舍曲林：该药是目前报道比较多的治疗,PE,的药物，在体外是神经元强效和特异的,SSRIs,，能导致动物体内,5-HT,效应增强，对神经元中去甲肾上腺素和,多巴胺,的再摄取仅有极轻微的作用，同为肝脏代谢，其血药浓度达到峰值的时间为,4.5-8.4 h,，性交前提前,4-5 h,服用，但其对,IELT,的影响不稳定，个体差异大个别患者因严重的副作用而停药。,3,、氟西汀：胃肠道吸收良好，进食不影响其,生物利用度,，,6-8h,血药浓度达到峰值，治疗,PE,疗效稳定，结合,5-,磷酸二酯酶抑制剂（,PDE5,抑制剂），二者有协同作用，更能提高患者与性伴侣的满意度，不良反应相对较低。,达泊西汀,上述,SSRIs,制剂由于药物的半衰期长，要求较长时间提前服药。,达泊西汀,是近几年研究应用较广泛的选择性短效,SSRIs,，吸收快，半衰期短（,1.3-1.4h,），口服,30mg,60-80min,后达到血药浓度，由于代谢快，因此不会形成药物蓄积中毒，性交前,1-3h,服药。,大宗病例报道副作用小，是男科治疗,PE,的理想药物。,EAU,指南,-,达泊西汀是,唯一,被批准用于,PE,按需治疗,的,处方西,药,EAU. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation. (EAU 2012).,中国男科疾病诊断治疗指南,-,达泊西汀,目前是,第一个,也,是,唯一,一个,被批准用于,治疗早泄,的药物,必利劲,-,盐酸达泊西汀,截止,2009,年，,必利劲,已经在,全球,58,个国家,被批准上市用于按需治疗早泄,CFDA,唯一批准“早泄”适应症的进口药物,首剂起效 按需服用,安全性好,全面改善,PE,的各项指标：,改善射精控制能力,提高性生活满意度,延长射精潜伏时间（,IELT,）,必利劲说明书,必利劲,达泊西汀,选择性,-,肾上腺素能受体阻断剂治疗,PE,的临床应用,其机制是选择性或非选择性阻断脊髓射精中枢、射精管、输精管、前列腺、精囊、包括膀胱颈部的平滑肌、后尿道平滑肌上的肾上腺素能,1,受体，从而使这些部位的平滑肌松弛，蠕动减少，延长,IELT,。,临床常用：盐酸坦罗辛缓释胶囊（哈乐）、特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿呋唑嗪等等，常配合,SSRIs,治疗,PE,。,抗抑郁药在治疗,PE,的应用,具有对,5-HT,转运体与去甲肾上腺素（,NE,）转运体双重作用的抗抑郁药：,文拉伐辛、米氮平、阿米替林、曲唑酮等，同样对,PE,有作用。由于青壮年,PE,患者往往部分合并慢性前列腺综合征，阿米替林、曲唑酮等又有学者运它用治疗,CPPS,。值得一提的是曲唑酮,:,选择性地抑,5-HT,与,NE,的再摄取，还可能加速脑内多巴胺代谢更新，因有促进阴茎勃起的作用，故临床上结合,PDE5,抑制剂、十一酸睾丸酮治疗,PE,合并勃起功能障碍、性欲减退的患者。,这类药的副作用有：头晕、头痛、产生幻觉、甚至晕倒、自杀倾向，因此临床慎重使用，或与精神科医师多交流，预防并发症的发生。,三环类抗抑郁药,以氯丙咪嗪为代表，疗效肯定，治疗剂量以,25mg-50,为佳，治疗初期可能出现口干，视物模糊，排尿困难，便秘等，嗜睡，震颤，眩晕等等，不同患者反应不同，个差异大，医生应该根据患者情况适时调整。,PDE5,抑制剂的应用,对合并,ED,患者有效，较多文献支持与,SSRIs,或局部麻醉药联合应用，,PDE5,抑制剂的联合使用可降低,SSRIs,造成的勃起障碍与性欲减退风险。,推荐级别,C,级！,PE,外用药治疗（局部麻醉药）,丙胺卡因,-,利多卡因乳膏或喷剂；,丁卡因膏剂；,印度神油；,SS,乳膏,(,多种天然中草药提起液组成的复合制剂,),。,推荐级别,A,级！,包皮环切或整形与,PE,PE,由于阴茎畸形或发育异常导致勃起、射精功能异常必须进行手术修补！,阴茎背神经部分阻断术与,PE,技术不成熟；,医疗纠纷；,并发症！,PE,的中医药治疗：,病因病机,:,1,、肾气不固、命门火衰；,2,、心脾两虚；,3,、恐惧伤肾；,4,、肝郁失疏；,5,、湿热下注。,辨证施治！,PE,治疗指南,PE,治疗的询证水平与推荐级别,推荐,证据水平分级,推荐级别,药物是治疗原发性,PE,的首选治疗,1a,A,按需服用的,SSRIs,达泊西汀是,PE,治疗的一线药物，其他非药品核准的,SSRIs,推荐使用,1a,A,局部麻醉药作为,SSRIs,的替代治疗,1b,A,合并,ED,或其他性功能障碍及泌尿生殖道感染需首先治疗,2a,B,行为治疗,PE,有效，但需较长时间和配偶配合，较难实施,3,C,行为治疗可以增强药物治疗作用，防止复发,3,C,选择性阴茎背神经切断术治疗原发性,PE,4,D,PDE5,抑制剂,2b,C,总结,目前的,PE,治疗选项,自,我,治疗,行为,疗法,局部治疗（局部麻醉,药物等,）,SSRIs/,三环,类,抗忧郁药,PDE-5,抑制剂,曲马多,阴茎背,部,神经纤维切断术,达泊西汀,（唯一,CFDA,批准早泄适应症的进口药物）,并非所有列举处方治疗都已被卫生机构批准用于,PE,。,Gurkan et al. Asian J Androl 2008;10:102-109.,Fischer Santos et al. Int J Impot Res 2001;13(Suppl 1):S11.,无,CFDA,获批的“早泄”适应症,Confidential. For internal use only. Not to be used for promotion.,谢谢聆听！,