心境障碍诊断及干预策略

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心境障碍诊断及干预策略,临床表现,（附：,老年性抑郁）,老年性抑郁患者除有抑郁心境外，还表现有：,（,1,）突出的焦虑烦燥情绪,（,2,）精神运动性迟缓和躯体不适体更为明显 （,3,）认知功能损害症状（如计算力、记忆力、理解和判断能力下降） ，类似痴呆表现,（,4,）躯体不适体诉以消化道症状较为常见，如食欲减退、腹胀、便秘等,（,5,）容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想。,临床表现,（附：,恶劣心境障碍）,恶劣心境障碍指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，而从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动抑制或精神病性病症状，生活不受严重影响。曾称之为,“,抑郁性神经症,”,而归入神经症中。,临床表现,（附：,恶劣心境障碍）,（,1,）大多数时间里，感情心情沉重、沮丧； （,2,）对工作无兴趣，缺乏信心，悲观失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等,（,3,）抑郁程度加重时也会有轻生的念头,（,4,）工作、学习和社会功能无明显受损，常有自知力，主动要求治疗。,临床表现,（附：,恶劣心境障碍）,（,5,）恶劣心境障碍患者兴趣并不完全丧失，原来十分感兴趣的事仍可勉强去做；,（,6,）对前途虽感悲观，但经劝说鼓励，仍会有好转，一般不会有绝望感；虽有乏力或精神不振，但不会出现严重的思维和行为抑制。,临床表现,（附：,恶劣心境障碍）,（,7,）常伴随有焦虑、强迫症状的出现。,（,8,）躯体症状诉说也较常见，常伴有头痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛症状，尚有自主神经功能失调症状，如胃部不适、腹泻或便秘等。,（,9,）睡眠障碍以入睡困难、噩梦、睡眠较浅为特点，但无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变的症状。,临床表现,（附：,恶劣心境障碍）,（,10,）恶劣心境障碍患者抑郁常持续,2,年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过,2,个月。,（,11,）此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系。,诊断,抑郁发作的诊断标准,症状标准,以心境低落为主，并至少有下列,4,项：,1,）兴趣丧失、无愉快感。,2,）精力减退或疲乏感。,3,）精精运动性迟滞或激越。,4,）自我评价过低、自责，或有内疚感。,5,）联想困难或自觉思考能力下降。,6,）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。,7,）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多。,8,）食欲降低或体重明显减轻。,9,）性欲减退。,诊断,抑郁发作的诊断标准,严重标准,社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。,（,1,）符合症状标准和严重标准至少已持续,2,周。,（,2,）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少,2,周。,排除标准,排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,诊断,（,附：恶劣心境的诊断标准）,症状标准,持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。,严重标准,社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。,病程标准,符合症状标准和严重标准至少已,2,年，在这,2,年中，很少有持续,2,个月的心境正常间歇期。,诊断,（,附：恶劣心境的诊断标准）,排除标准,（,1,）心境变化并非躯体病,如甲状腺机能亢进症,，或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状。,（,2,）排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断。,（,3,）排除抑郁性人格障碍。,诊断,抑郁发作的诊断量表,诊断量表主要有两大类：诊断用和症状评估用。诊断量表用于辅助疾病诊断，条目繁多，耗时较长；症状量表用于测量症状的严重程度，一般条目较少。,（,1,）诊断（用）量表,与,DSM-4,配套的定式临床诊断检查提纲（,SCID,）,与,ICD-10,配套的神经精神病学临床评定量表（,SCAN,）,与,CCMD-3,配套的健康问题与疾病定量测试法（,RTHD,）,（上述诊断量表 较少作为临床常规应用，更多用于研究）,诊断,抑郁发作的诊断量表,（,2,）症状量表,（严重程度评定量表）,可分为自评和他评两类,汉密顿抑郁量表,（,Hamilton depression scale,HAMD,）：是目前 临床上应用最普遍的抑郁症状他评量表,汉密顿焦虑量表,（,Hamilton anxiety scale,HAMA,）,蒙哥马利（,Montgomery Asbeng,）抑郁量表,（,MADRS,）：共,10,个项目，主要用于评定抗抑郁治疗的疗效。,抑郁自评量表,(self-rating depression scale,SDS),：是应用最广的抑郁症状自我测评工具之一，简便易用，常用于抑郁症状的筛选。,治疗,抑郁发作的治疗,药物治疗,心理治疗,ECT,治疗,治疗,抑郁障碍的治疗原则,1,、急性期,（,1,）尽力减轻和缓解急性症状，缩短病程， 若非难治性患者，一般,6-8,周应达到此目的。,（,2,）抗抑郁药应尽早使用，同时注意监测药物治疗不良反应。,（,3,）抗抑郁药疗效不佳时可并用其他药，如抗精神病药、部分抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸盐、妥泰等。,治疗,（,4,）用抗抑郁药物疗效不理想者，也可并用抗抑郁药增强剂，如吲哚洛尔，或钙离子通道阻滞剂，如维拉帕米、尼莫地平等。,（,5,）药物治疗无效或有禁忌证时，可尽早考虑电抽搐治疗。,（,6,）心理治疗和社会干预的目标是减少应激性生活事件。,（,7,）以适合患者的方式提供健康教育。,治疗,2,、恢复期（巩固治疗期）,（,1,）减少对患者的应激，改善症状，降低复发可能性和增强患者适应社区生活的能力。如应用抗抑郁药已使病情缓解，应续用同量,3-6,个月，再考虑减量维持治疗。,（,2,）心理治疗起支持作用。,（,3,）应注意避免使患者完成高水平职业工作或实施社会功能，以防止增加症状波动风险。,治疗,3,、康复期（维持治疗期）,（,1,）维持治疗期，可以在密切观察下对原始疗措施进行适当调整，或减少药物治疗剂量（可为治疗剂量的一半）。但使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量防复发效果为好。,治疗,（,2,）,初发患者经过,1-2,年维持治疗，可试验性停药。多次反复发作者，维持治疗至少,5,年甚至终身。维持治疗对慢性化，自杀倾向，复发倾向患者尤为重要。,治疗,抑郁发作,单药（抗抑郁药）治疗,完全缓解,巩固治疗,维持治疗,部分缓解或不缓解,增加单药剂量,无缓解,换用另一单药,无缓解,合并用药,无缓解,联合使用碳酸锂等,无缓解,电休克治疗（注：有严重自杀倾向的患者应尽早使用电休克治疗）,治疗,抗抑郁药物的选用,（,1,）伴有明显激越的抑郁（如女性更年期抑郁症）：在治疗中可考虑选用有镇静作用的抗抑郁剂（赛乐特、文拉法辛，及阿米替林、氯米帕明等）。在治疗的早期，可考虑并用氯硝西泮（,2-4mg/d,）或罗拉（,1-4mg/d,）。,治疗,（,2,）伴有强迫症状的抑郁：常使用,TCA,中的氯咪帕明，以及舍曲林、帕罗西汀。通常使用的剂量较大，疗程较长。如舍曲林,150-250mg/d,，氯咪帕明,150-300mg/d,。,（,3,）伴有精神病性着状的抑郁：使用抗抑郁药的同时，可并用抗精神病药，如奋乃静、舒必利等。症状消失后，继续治疗,3-6,月，若症状未再出现，可考虑减药，以至停药。,治疗,（,4,）伴有躯体疾病的抑郁，可选用不良反应少，安全性高的,SSRI,类，如西酞普兰（喜普妙）等。,治疗,难治抑郁症的治疗,难治抑郁症的标准：,1,、符合,CCMD-3,抑郁发作的诊断标准。,2,、用现有的,2,种或,2,种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度）、足够疗程治疗（,6,周以上），仍无效或收效甚微者。,治疗,药物治疗原则：,（,1,）增加抗抑郁药的剂量,增加原用的抗抑郁药的剂量，至最大治疗剂量的上限。在加药过程中应注意药物的不良反应，有条件的，应监测血药浓度。但对,TCA,的加量，应持慎重态度，严密观察心血管的不良反应，避免过量中毒。,治疗,（,2,）抗抑郁药物并用增效剂,1,）抗抑郁药和锂盐合用，锂盐的剂量通常在,750-1000mg/d,。一般在合用治疗后的,7-14,天见效，锂盐的剂量不宜太大。,2,）三环类抗抑郁药与甲状腺素联用，晨加服三碘甲腺原氨酸（,T,3,）,25,g/d,，,1,周后加至,g/d,，可在,1-2,周显效，疗程,1-2,个月，不良反应小，但可能有心动过速、血压升高、焦虑、面红。,治疗,3,）抗抑郁与丁螺环酮（,Buspiron,）联用，丁螺环酮的剂量逐渐增加至,30-60mg/d,，分,3,次口服。,4,）抗抑郁药与苯二氮卓类（,BZD,）药物联用，可缓解焦虑，改善睡眠，有利于疾病康复。,5,）抗抑郁药与新型抗精神病药药联用，如维思通（,1-2mg/d,）、奥氮平（,5-10mg/d,）。主要用于精神病性的难治性抑郁。,6,）抗抑郁药与抗癫痫药联用，如卡马西平（）、丙戊酸钠,(0.4-0.8g/d),。,治疗,（,3,）两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药的联用。,1,）,TCA,与,SSRI,联用，如白天用,SSRI,，晚上服多塞平，阿米替林。,SSRI,和,TCA,联用因药代学的相互作用，可引起,TCA,血药浓度升高，可能会诱发中毒，联用时,TCA,的剂量应适当减小。,2,）,TCA,和,MAOI,联用，一般不主张将两药联用，因为有发生严重并发症的可能。,3,）,TCA,和安非他酮联用。,4,）抗抑郁药并用电抽搐治疗。,治疗,心理治疗,（,1,）各种心理治疗的方法都可以应用，以认知治疗效果较好,（,2,）心理治疗的目标是改善病态的认知方式，提高心理应激的应付能力,治疗,ECT,治疗,（,1,）有精神病性症状的抑郁症,（,2,）有强烈自杀意念的抑郁症,（,3,）严重精神运动性抑制的抑郁症,（,4,）,ECT,治疗后继续药物巩固治疗,（,5,）精神专科进行,神经科疾病中的抑郁症状,神经系统疾病中的抑郁发生率,神经系统疾病,抑郁发生比例,说明,脑卒中,15,60%,（左半球额叶,),癫痫,15,40%,（额叶）自杀危险率是普通人群的,4-5,倍,脑肿瘤,52,78%,尤以额叶部位多见,脑外伤,18,66%,帕金森氏病,20,60%,多发性硬化,6,63%,自杀危险率是普通人群的,14,倍,脑卒中,与抑郁障碍,卒中后抑郁发生率从,18-79%,不等，但多在,40-50%,左右，以轻、中度抑郁为主，重度抑郁约占,10%,。临床上以绝望、睡眠障碍、运动阻滞、易激惹、焦虑及躯体化症状为主要表现。,卒中后抑郁，可选用西酞普兰及氟西汀等,SSRI,类药物治疗。,癫痫,与抑郁障碍,（,1,）,癫痫发作前、发作中、发作后及发作间歇期均可出现各类精神障碍，其中包括抑郁障碍。癫痫发作间歇期的抑郁障碍最为常见，通常是中到重度抑郁。而且，这些患者常有故意的药物过量及自杀企图史。,癫痫,与抑郁障碍,（,2,） 除使用抗癫痫药治疗外，可合并使用抗抑郁药。新型的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺对癫痫伴发的抑郁有效。对于癫痫发作间歇期出现的抑郁障碍，其处理原则与非癫痫患者基本相同。另外，一些抗癫痫药如苯妥英钠及苯巴比妥可诱发抑郁障碍；而一些抑郁药（三环及四环类药物）可降低癫痫阈值，诱发癫痫。,帕金森病（,PD,）与抑郁障碍,在伴有抑郁障碍的,PD,病人中，约一半符合重性抑郁障碍的诊断，略少于一半符合心境恶劣的诊断（轻度抑郁）。一些抗帕金森药物（金刚烷胺、溴隐亭、卡比多马、左旋多巴）可加重抑郁和精神障碍。,帕金森病（,PD,）与抑郁障碍,治疗可使用抗,PD,药物、抗抑郁药物或,ECT,，后者也可减轻,PD,的运动症状。如果需要使用抗精神药物，无锥体外系副反应的氯氮平或奥氮平是有用的。,TCA,或,SSRI,可以用于治疗抑郁症状；帕罗西汀对伴发惊恐发作的抑郁障碍尤其有效。在左旋多巴、卡比多巴,-,左旋多巴治疗期间，绝对禁用,MAOI,。,头部损伤与抑郁症状,头部挫伤的三个主要后遗症是头痛、眩晕和精神障碍。轻到中度的创伤性脑损伤（,TBI,）比重度损伤的症人描述更多的抑郁症状。可使用副反应较少的抗抑郁剂，可选择,SSRI,。,多发性硬化（,MS,）抑郁症状,抑郁障碍是这些病人最常见的情绪紊乱，,MS,早期即可表现为抑郁障碍。,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,