急性胰腺炎pbl教学查房

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性胰腺炎pbl教学查房,患者：,陈,x,x,， 女性，,58,岁,主诉：,突发中上腹部疼痛,4,天伴恶心、呕吐。,现病史：,患者,2016,年,08,月,08,日晚餐后无明显诱因出现中上腹疼痛，为持续性胀痛并阵发性加剧。伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无明显缓解，无畏寒、发热，在当地医院行腹部,CT,检查提示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量积液。,既往史：,患有,“,胆囊结石,”,病史，其它无特殊，个人史及家族史无特殊。,2,病例介绍,查体：,神清，急性痛苦面容，皮肤巩膜无明显黄染，,T,：,37.8,，,P,：,105,次,/,分，,R,：,24,次,/,分，,BP,：,130/60mmHg,。中上腹稍左侧及右上腹压痛阳性，,Murphy,氏征阴性，,移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢无水肿。,辅助检查：,血常规：,WBC,：,15.410,9,/L,，NEUT%:87.5%，,RBC,：,3.9110,12,/L,，,Hb,：,106g/L,，,PLT,：,17110,9,/L,；,血淀粉酶：,927U/L,；尿淀粉酶：,3500U/L,；,腹部,B,超 ：,腹部,CT,检查提示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量积液。,3,病例介绍,考虑什么诊断？,急性胰腺炎,PBL,六步提问法,急性胰腺炎,是不是急性胰腺炎,是什么性质和类型,是什么原因导致的,如何治疗和护理,疾病转归,什么是急性胰腺炎,急性胰腺炎（,Acute,Pancreatitis,，,AP,）：,多种病因,（主要是胆道疾病和暴饮暴食）,引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。,10,（一）什么是急性胰腺炎？,胰腺的生理作用,内分泌功能,胰岛,A,细胞,-,胰高血糖素,胰岛,B,细胞,-,胰岛素,外分泌功能,腺泡细胞,-,消化酶：,淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶、,胰,/,糜蛋白酶,原、前,磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原等,11,十二指肠,消化,胰腺自身消化,致病因子,胰腺腺泡细胞损伤,激活或释放胰蛋白酶原,胆汁、肠激酶,胰蛋白酶（起始酶）,激肽释放酶原 弹性蛋白酶原 磷酯酶,A&B,脂肪酶,（间质型）, ,胆酸,缓激肽,激肽 弹性蛋白酶 卵磷脂 脂肪组织,舒血管素 液化坏死,（坏死型） 溶血卵磷脂、溶血脑磷脂, ,血管舒张 血管损伤 凝固性坏死,休克、水肿 出血 、血栓 溶血,临床表现和检查,（二）是不是急性胰腺炎,坏死性肠炎,临床表现,脐周开始，往往全腹痛，反跳痛比压痛显著，有血便时易确诊,X,线,弥漫性肠胀气,B,超检查,往往无特殊所见,其他,血清淀粉酶不升高,临床表现,上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,X,线,无特殊所见,B,超检查,腹腔内渗出性改变,(,急性胰腺炎表现,),、胆囊多发结石,其他,血淀粉酶：,927U/L,；,尿淀粉酶：,3500U/L,；,（二）是不是急性胰腺炎,十二指肠溃疡穿孔,临床表现,右上腹痛，往往蔓延到右下腹，肌紧张突出 常有气腹,X,线,有气腹,B,超检查,不需做,B,超检查,其他,常有溃疡史,临床表现,上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,X,线,无特殊所见,B,超检查,腹腔内渗出性改变,(,急性胰腺炎表现,),、胆囊多发结石,其他,血淀粉酶：,927U,/L,；,尿淀粉酶：,3500U/L,；,（二）是不是急性胰腺炎,化脓性胆管炎,临床表现,剑突下痛，黄疸发生早，有时有右肋下痛，放射到肩部。右肋下压痛，肌紧张不很显著,X,线,常无特殊发现,B,超检查,胆管可见扩大，常可发现有结石等,其他,常无特殊发现,临床表现,上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,X,线,无特殊所见,B,超检查,腹腔内渗出性改变,(,急性胰腺炎表现,),、胆囊多发结石,其他,血淀粉酶：,927U/L,；,尿淀粉酶：,3500U/L,；,（二）是不是急性胰腺炎,急性肠梗阻,临床表现,四大症：痛、胀、吐、闭,X,线,胸腹部立位平片可见多数液平面,B,超检查,往往无特殊所见,其他,血清淀粉酶不升高,临床表现,上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,X,线,无特殊所见,B,超检查,腹腔内渗出性改变,(,急性胰腺炎表现,),、胆囊多发结石,其他,血淀粉酶：,927U,/L,；,尿淀粉酶：,3500U/L,；,（二）是不是急性胰腺炎,急性胰腺炎,临床表现,急性腹痛，恶心、呕吐,.,X,线,往往无特殊所见,B,超检查,胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病,其他,血尿淀粉酶,正常值,3,倍。,临床表现,上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,B,超检查,腹腔内渗出性改变,(,急性胰腺炎表现,),、胆囊多发结石,其他,血淀粉酶：,927U/L,；,尿淀粉酶：,3500U/L,；,（三）是什么性质和类型,重症胰腺炎,(SAP),少见，病情严重。体征明显，重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。,腹膜炎三联征，麻痹性肠梗阻，腹水征,(,血性，淀粉酶升高），,Grey-Turner,征，,Cullen,征，腹部触及包块（脓肿或假囊肿）,轻症胰腺炎（,MAP),多见，腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少,70%80%,20%30%,（四）是什么原因导致的,1.,囊炎胆石症,:30%-80%,：,我国最常见 胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等,2.,高脂、高钙血症,:12%-38%,：,肾炎 家族型高脂血症,甲状旁腺肿瘤、维生素,D,过多,3.,暴饮暴食,酒精,:20%-60%,：,乙醇可致胰外分泌增加,4.,血管因素,:,胰腺血运障碍：,胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞,5.,感染因素,:,腹腔、盆腔的感染,急性流行性腮腺炎肺炎依原体感染,6.,手术及外伤直接伤及胰腺,腹腔手术,ERCP,检查,7.,药物,噻嗪类利尿剂 磺胺类等,胰管内压力失调,胰腺胰酶激活,胰腺自身消化,胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤,胰腺及周围组织炎症,炎症介质经血循环和淋巴管途,径到全身致多脏器损害,21,（1）非手术治疗,纠正水电紊乱，维持有效血容量,减少及抑制胰腺分泌,防治并发症,（2）手术治疗,腹腔灌注,清除坏死组织,造瘘,（五）如何治疗与护理,1.,监护 ：,生命体征、动态腹部检查,动态血常规、生化、血气、淀粉酶,必要时,B,超、,CT,动态监测,2.,补液扩容：,维持水、电解质平衡,早期扩容，维持有效血容量,3.,营养支持：,胃肠外营养,4.,抗菌药物：,重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染,ITUTI2011090103,23,5.,减少胰液外分泌,1,）禁食、胃肠减压： 减少胃酸与食物刺激,减轻呕吐和腹胀,2,）,PPI(,奥美拉唑） ： 抑制胃酸分泌,预防应激性溃疡,4,）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌,6,、抑制胰酶活性 ：加贝酯,ITUTI2011090103,24,（五）如何治疗与护理,护理：,1.,疼痛护理,卧床、,禁食、胃肠减压 协助病人变换体位,2.,防止休克，维持水、电解质平衡,密切观察患者生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽；准确记录出入液量 ，发生休克，立即通知医生，备好抢救物品协助抢救,3.,维持有效呼吸型态,吸氧，必要时气管插管或气管切开，用呼吸机辅助呼吸,（五）如何治疗与护理,4.,饮食护理,病情严重者，早期应禁食及胃肠减压。后逐渐过渡到全肠内营养及经口进食,5.,引流管护理,保持各管道引流通畅,6.,控制感染，降低体温,监测体温和血白细胞计数变化教会病人有效咳嗽和排痰,7.,并发症观察和护理,急性肾衰 术后出血 胰腺或腹腔脓肿胰瘘,肠瘘,8,.,心理护理,（六）疾病转归,急性胰腺炎的病程经过及预后,取决于病变程度以及有无并发症,MSP1,周内恢复，不留后遗症,ASP,病情重而凶险，病死率高,Thank You !,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,