强阿片类药物比较

,单击鼠标编辑标题文字格式,单击鼠标编辑大纲文字格式,第二个大纲级,第三大纲级别,第四大纲级别,第五大纲级别,第六大纲级别,第七大纲级别,*,单击鼠标编辑标题文字格式,单击鼠标编辑大纲文字格式,第二个大纲级,第三大纲级别,第四大纲级别,第五大纲级别,第六大纲级别,第七大纲级别,*,单击鼠标编辑标题文字格式,单击鼠标编辑大纲文字格式,第二个大纲级,第三大纲级别,第四大纲级别,第五大纲级别,第六大纲级别,第七大纲级别,*,单击鼠标编辑标题文字格式,单击鼠标编辑大纲文字格式,第二个大纲级,第三大纲级别,第四大纲级别,第五大纲级别,第六大纲级别,第七大纲级别,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,强阿片类药物比较,内 容,阿片类药物作用机制,阿片类镇痛药的分类,强阿片类药物的,比较,阿片类药物作用机制：,与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制,P,物质释放，阻止疼痛传入脑内,疼痛,创伤,外周伤害感受器,外周神经,上行传导,下行调控,脊髓丘脑束,脊髓背角,背根神经节,作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用,作用于外周神经的阿片受体,阿片类药物的分类,阿片受体的生理作用,受体,作,用,药理作用,(mu),1,脊髓上,止痛、镇静、催乳素分泌,受体,激动剂,吗啡,、芬太尼家族、哌替啶、美沙酮、羟考酮、可乐定、丙氧酚、羟吗啡,酮,部分,受体激动剂：,丁丙诺啡,激动,拮抗药（部分激动药）,：,布托,菲,诺,、,喷他佐辛,、地佐辛、纳布啡、,烯丙吗啡,2,呼吸抑制,、欣快，瘙痒，,缩瞳,，,抑制肠蠕动,，恶心呕吐，依赖性,(kappa),脊髓,镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉,(delta),脊髓镇痛，平滑肌效应，,缩瞳,，调控,受体活性,(sigma),呼吸加快,，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大,(epsilon),激素释放,强阿片类药物的比较,盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液,作用强度和药代学参数,指标,吗啡,哌替啶,芬太尼,辛醇,/,水,(pH7.4),1.4,39,814,稳定分布容积,(L/kg),3-5,3,4.2,4,消除率,(ml/minkg,）,15-30,8,18,10-20,消除半衰期,t,1/2,(h),2-4,3-5,2.5-6.0,口服生物利用度,(%),15-40,-,（肝首关消除达,50%,）,2,血浆蛋白结合率,(%),30-40,39,84,活性代谢产物,有,M6G,有 去甲哌替啶,无,尿中原形排出,10%,性的（由于肌松药作用于神经肌接头处,N,受体。,中枢抑制剂如巴比妥类、安定药、麻醇剂，有加强本品的作用，如联合应用，本品的剂量应减少,1/4,1/3,盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液,不良反应,盐酸吗啡注射液,盐酸哌替啶注射液,枸橼酸芬太尼注射液,耐药性，成瘾性。但对于晚期中重度癌痛病人，如果治疗适当，少见依赖及成现象,恶心、吐、呼吸制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、阻纹痛等。偶见癌、葶麻疹、皮肤水肿等过敏反应。,本品急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称，或呈针尖样大，血压下降，发，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致体克、循环衰竭、孔散大、死亡。,本品的耐受性和成瘾性程度介于吗啡与可待因之间，一般不应连续使用。,治疗剂量时可出現轻度的眩、出汗、口干、心、呕吐、心动过速及直立性低血压,本品有成瘾性，但较哌替啶轻。,一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压、胆道括约肌痉挛、喉痉挛及出汗等。偶有肌肉抽描,严重副反应为呼吸抑制、窒息、肌肉强直及心动过缓，如不及时治疗，可发生呼,吸停止、循环抑制及心脏停排等。、快速推注本品可引起胸壁、慶壁肌肉僵硬而影响通气。,硬膜外注入本品镇痛时，同时可有全身瘙痒。本品药液有一定的刺激性，不得误入气管、支气管，也不得涂数于皮肤和黏膜,盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液,药物过量及处理,盐酸吗啡注射液,盐酸哌替啶注射液,枸橼酸芬太尼注射液,吗啡过量可致急性中毒，成人中毒量为,60g,，致死量为,250mg,，对于重度癌痛病人，吗啡使用量可超过上述剂量（即不受药典中关于吗啡极量的限制）。,中毒解救：可采用人工呼吸、给氧、给予升压药提高血压，,-,肾上腺素受体阻滞药减慢心率、补充液体维持循环功能。静脉注射拮抗剂纳洛。亦可用烯丙吗啡。,本品量中毒时可出现呼吸减慢、浅表而不规则，发，唱睡，进而昏速，皮肤潮湿冰冷，肌无力，脉缓及血压下降，偶尔可先出现阿托品样中毒症状，瞳孔扩大、心动过速、兴奋、谵妄，甚至惊厥，然后转入抑制。,中毒解救：口服者应尽早洗胃以排出中毒物。人工呼吸、吸氧、给予升压药提高血压，,-,肾上素受体阻滞药减慢心率、补充液体维持循环功能。静脉注射纳洛酮亦可用烯丙吗啡。,但本品中毒出现的兴奋惊厥等症状，拮抗剂可使其症状加重，此时只能用地西泮或巴比妥类药物解除。,当血内本品及其代谢产物浓度过高时，血液透析能促进排泄毒物。,大剂量快速静注可引起颈、胸、腹壁肌强直，胸顺应性降低影响通气功能。,偶可出现心率减慢、血压下降、瞳孔极度缩小等，最后可致呼吸停止、循环抑制或心停博,中毒解救：出现肌肉强直者，可用肌松药或吗啡抗剂（如纳洛酮、烯丙吗啡）对抗。呼吸制时立即采用吸氧、人工呼吸等急救措施，必要时亦可静脉注射纳洛酮。心动过缓者可用阿托品治疗。,本品与氟哌利多合用产生的低血压，可用输液、扩容等措施处理，无效时可采用升压药，应当禁用肾上腺素。,盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液,禁忌,盐酸吗啡注射液,盐酸哌替啶注射液,枸橼酸芬太尼注射液,呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和脑损伤,支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调,甲状腺功能减退、皮质功能不全,前列腺肥大、排尿困难,严重肝功能不全,体克尚未纠正控制前,炎性肠梗。,室上性心动过速,颅脑损伤、质内占位性病变,慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、严重肺功能不全等禁用。,严禁与单肢氧化抑制剂同用。或停用,14,天,支气管哮喘,呼吸抑制,对本品特别敏感,重症肌无力,病。,禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）用。或停用,14,天,本品药液有一定的刺激性，不得误入气管、支气管，也不得涂数于皮肤和黏膜,盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液,特殊人群,盐酸吗啡注射液,盐酸哌替啶注射液,枸橼酸芬太尼注射液,孕妇及哺乳期妇女用药：本品可通过胎盘屏障到达胎儿体内，少量经乳汁排出，故禁用于婴儿、孕妇、 哺乳期妇女，本品能对抗催产素对子言的兴奋作用而延长产程，故禁用于临盆产妇。,儿童用药：婴幼儿慎用，未成熟新生儿禁用,老年用药：慎用,孕妇及乳期妇女用药：本品能通过胎盘屏障及分泌入乳计，因此产妇分娩镇痛时以及哺乳期间使用时剂量减量,儿童用药：小儿基础麻醉,老年用药：惧用。,孕妇及哺乳期妇女用药：孕期用药的安全性尚难肯定，慎用。,儿童用药：来进行该项实验且无可靠参考文献。,老年用药：年老、体弱的病人首次剂量应适当减量，由首次剂量的效果考虑确定剂量的增加量,强阿片类药物的比较,指标,盐酸吗啡片,盐酸羟考酮缓释片,芬太尼透皮贴剂,稳定分布容积,(L/kg),3-5,2-4,4,消除率,(ml/minkg,）,15-30,10-15,10-20,消除半衰期,t,1/2,(h),2-4,3-5,2.5-6.0,口服生物利用度,(%),15-40,60-80,2,血浆蛋白结合率,(%),30-40,40-45,84,活性代谢产物,有,几乎没,有,无,尿中原形排出,10%,50,100,100%,100%,1050,50%75,50%,75%100%,10,25%50%,禁用,50%,Johnson SJ. Opioid safety in patients with renal or hepatic dysfunction J. Pain Treatment Topics, 2007, 6: 1-9.,程熠，于世英,.,中国肿瘤,2011,年第,20,卷第,4,期,在透析患者中的应用,药物,临床应用,注意事项,硫酸吗啡缓释片,谨慎应用，监测反跳痛；或者不应用,原药和代谢产物均可被透析膜滤过；注意反跳痛,盐酸羟考酮缓释片,禁用,尚无临床数据说明羟考酮在透析患者中药代动力学的变化,芬太尼透皮贴剂,较为安全，需在密切监测下应用,可能被某些透析膜吸附，从而引发一些问题,程熠，于世英,.,中国肿瘤,2011,年第,20,卷第,4,期,在其他特殊人群中应用,项目,硫酸吗啡缓释片,盐酸羟考酮缓释片,芬太尼透皮贴剂,孕妇及哺乳期妇女用药,本品可通过胎盘屏障到达胎儿体内，少量经乳汁排出，故禁用于婴儿、孕妇、哺乳期妇女。本品能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，禁用于临盆产妇。,禁用于怀孕期及哺乳期妇女。羟考酮可随母乳分泌，并可能引起新生儿呼吸抑制。,芬太尼透皮贴剂不能应用于可能已怀孕的妇女，除非根据医生的判断，其潜在的利益大于其危害。,2.,芬太尼可被分泌入人乳汁。因此对于正在哺乳的妇女不推荐使用本品。,儿童用药,婴幼儿慎用，未成熟新生儿禁用,目前，尚缺乏,18,岁以下患者的用药资料，因此不推荐用于,18,岁以下的患者。,无明确数据,老年用药,慎用,药物动力学结果表明，老年患者（年龄大于,6 5,岁）的羟考酮的清除率仅较年青人略微降低。药物不良反应不受年龄因素影响。因此，成人服药剂量和用药间隔时间亦适用于老年患者。,应仔细观察老年患者使用芬太尼时的毒性症状，必要时可减量。,禁忌症的比较,盐酸吗啡片,盐酸羟考酮缓释片,芬太尼透皮贴剂,呼吸抑制已显示紫绀,颅内压增高和颅脑损伤,支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调,甲状腺功能减退、皮质功能不全,前列腺肥大、排尿困难,严重肝功能不全,休克尚未纠正控制前,炎性肠梗等。,缺氧性呼吸抑制、,颅脑损伤、,麻痹性肠梗阻、,急腹症、,胃排空延迟、,慢性阻塞性呼吸道疾病、,肺源性心脏病、急性或严重支气管哮喘、,高碳酸血症、已知对羟考酮过敏、,中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍（肌酐清除率,10ml/,分钟）,慢性便秘,同时服用单胺氧化酶抑制剂,停用单胺氧化酶抑制剂,2,周。,孕妇或哺乳期妇女禁用。,手术前或手术后,24,小时内不宜使用。,1.,芬太尼透皮贴剂禁用于已知对芬太尼或对本贴剂中粘附剂敏感的患者。,2.,芬太尼透皮贴剂不应用于急性或手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下没有机会在短期内逐渐增加芬太尼的用量，并且可能会导致严重的或威胁生命的肺通气不足。,3.,本品禁用于,40,岁以下非癌性慢性疼痛患者,(,艾滋病与截瘫病人不受年龄限制,),。,Benzon, Raja, Liu,etc. Essentials of Pain Medicin.,第三版,.,北京大学出版社。,88.,Benzon, Raja, Liu,etc. Essentials of Pain Medicin.,第三版,.,北京大学出版社。,92,Pergolizzi J, Bger RH. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone).Pain Pract. 2008 Jul-Aug;8(4):287-313,Sandler A: Transdermal fentanyl: acute analgesic clinical studies. J Pain Symptom Manage 1992;7:S27S35.,耐受性与成瘾性、戒断症状,恶心、呕吐、,呼吸抑制,、嗜睡、眩晕、,便秘,、排尿困难、胆绞痛；瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。,羟考酮的副作用（致幻、头晕、瘙痒症）比吗啡少,1,芬太尼透皮贴剂不经过胃肠道，理论上比口服阿片类药物较少引起便秘；透皮给药系统常见的副作用：红斑、瘙痒和偶尔的疱疹形成,2,呼吸抑制由,受体介导，作为完全的,受体激动剂，吗啡、芬太尼等阿片药物引起这一不良反应的机会更多,3,芬太尼贴不能应用于急性或手术后疼痛的治疗，因为芬太尼透皮贴剂用于急性术后疼痛时有,20%,的肺换气不足发生率,4,；通气不足更常发生（美国说明书：癌痛治疗发生通气不足的占,2%,，术后发生率,4%,）,不良反应的比较,谢谢观赏,