渗透性脱髓鞘综合征课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT,学习交流,*,病史特点,1,、女性，,46,岁,2,、,20,年前分娩时大出血，曾被诊断为“席汉综合征”,3,、阜阳,X,低钠血症：,2012.12.31,血钠为,99.9-100.5mmol/L,4,、,2013.,元,.1,日的血钠,112.0mmol/L,，补钠后，元月,9,日血钠迅速升至,135.6mmol/L,（增幅20,mmol/L；1,日,-8,日无血钠浓度记录）,5,、,2013.2.17 CMRI,提示双侧基底节长,T,1,、长,T,2,信号,1,PPT,学习交流,渗透性脱髓鞘综合征(Osmotic demyelination syndrome; ODS),安徽中医药大学神经病学研究所,杨任民,2,PPT,学习交流,概念与病因的变迁,3,PPT,学习交流,1959年Adams等首次报道4例在桥脑底部出现对称性、边缘清晰的脱髓鞘病灶的尸检病例，并命名为Central Pontine myelinolysis（CPM，桥脑中央髓鞘溶解症）,Adams R D,et al.Arch Neurol psychait1959;81:154-172,4,PPT,学习交流,病因与发病机制的变迁,5,PPT,学习交流,二十世纪七十年代研究已发现：CPM的病因与低钠血症有关,二十世纪八十年代以后经进一步研究发现：CPM与慢性酒精中毒、营养不良等密切相关,近代发现：CPM可以伴发于肝病、肾病、糖尿病、类淀粉样变性、头部外伤及败血症等；最近更有报道包括易伴发于肝脏移植在内的各种脏器移植,Inagaki A,Neurol Med2005;63:118-124,6,PPT,学习交流,CPM与低钠血症相关的临床报道（,尤其与纠正低钠方式有关的报道）,Finlay son等（1973）报告2例非慢性酒精中毒性CPM患者，1例是由于低钠血症纠正后出现CPM症状；另一例在非酮症酸中毒性高渗性糖尿病治疗中出现CPM的表现,Tomeinson等指出：CPM与低钠血症有关，尤其持续性低钠血症可能促进CPM发病,Burcar等（1977）报告的46例CPM中，61伴低钠血症,7,PPT,学习交流,Mesart等（1979）尸检110例CPM,回顾性检索他们生前的实验室检查，110例中仅59例有血电解质记载,59例中51例有血电解质异常,59例中29例有低钠血症,发现CPM发病大多与不恰当纠正低钠血症有关,CPM发病与血钠纠正不恰当有关,8,PPT,学习交流,Norenberg等（1982）尸检21例低钠血症患者：,12例合并CPM的病例，于CPM发病前均出现低钠血症,均于纠正低钠血症治疗3天内，将血清Na+浓度升高达20mEq/L（mmol,/,L）以上；,12例中11例发现呈高Na血症水平,9例不合并CPM的病例，均在发现低钠血症后，纠正电解质治疗的方法是使血清钠缓慢升高,9,PPT,学习交流,另一组17例尸检CPM病例，全部为低钠血症患者使用血钠急激升高的治疗后发病者,以上临床资料表明：对低钠血症患者，不恰当、快速地使血钠增高，是引致CPM的重要因素,10,PPT,学习交流,动物实验对CPM病的研究,DeMasters等用垂体加压素制成低钠血症大鼠模型,3天后静脉注射高渗盐水，便可制成类CPM脱髓鞘灶的模型,在大鼠的桥脑以外，纹状体、丘脑及大脑白质也发生两侧对称性脱髓鞘病灶,本实验提示，CPM发病与低钠血症时不适当补充高渗盐水治疗有关,11,PPT,学习交流,Laureno等用垂体加压素制成低钠血症猫模型,6头制备为低钠血症的猫，不予处理（A组）,6头猫未经垂体加压素制备为低钠血症模型，而予以高渗盐水静滴（B组）,6头制备为低钠血症的模型猫，仅予水的摄入限制（C组）,10头制备为低钠血症的模型猫，予以3高渗盐水静脉点滴以纠正低钠血症（D组）,12,PPT,学习交流,各组实验猫均于数周至数月后经断头行脑病理检查：,A组、B组均未发现有脑（含桥脑）的髓鞘损害,C组仅发现1例在桥脑外的中枢神经发生髓鞘损害,D组10头中，有5头发生桥脑或桥脑外的脑髓鞘溶解病灶,实验结果,13,PPT,学习交流,对C组及D组的16头猫，观察它们分别于水摄入限制或高渗盐水静滴后，血钠上升的速度,7头猫于24h内血钠升至15mEq/L以上者，5头于桥脑或/及桥脑外其他脑部发生髓鞘溶解,另9头猫于24h内血钠上升15mEq/L者，无1例发生髓鞘溶解,实验说明：低钠血症可引致ODS，而低钠血症时不恰当（快速）补钠，更易引起ODS,14,PPT,学习交流,Brown等复习文献，指出下列疾病/病态易诱发ODS,慢性酒精中毒,ALS,烧伤,凝血异常,糖尿病高渗性,糖尿病性酸中毒,高钠血症（急性/慢性）,低钠血症（急性/慢性）,下丘脑肿瘤*,肝功能衰竭（急性/慢性） *下丘脑-垂体功能异常,肝移植,胰腺炎（急性出血性）,松果体肿瘤,多饮烦渴症,肾功能衰竭（急性,/,慢性）,败血症,镰状红细胞症,病毒感染（腮腺炎、肝炎）,持续性呕吐,肝豆状核变性,15,PPT,学习交流,病灶部位的变迁,二十世纪八十年代以来的文献陆续报告：髓鞘溶解病灶除可发生于桥脑，亦可见于丘脑、壳核、中脑、大脑皮质、大脑白质以及小脑和延髓等桥脑以外的其他大脑部位，统称做桥脑外髓鞘溶解症（extration myelinolysis,EPM）,CPM与EPM合称渗透性脱髓鞘综合征（Osmofic clemyelination syndrome;ODS）,16,PPT,学习交流,Gocht等尸检58例ODS中；CPM约占50，EPM约20，以CPM+EPM约30,EPM主要受侵部位为以大脑基底核及小脑为最多,17,PPT,学习交流,流行病学,迄今尚ODS/CPM均无正确的发病率与患病率等流行病学资料，但以下连续尸检材料可供参考,18,PPT,学习交流,19,PPT,学习交流,近藤分析脑科医院门诊就诊并行颅脑MRI检查的1193例病例中，未发现1例CPM/EPM。而在酗酒的265例就诊者中，发现4例CPM/EPM （1.2）,表明酗酒是CPM/EPM 的独立危险因素,20,PPT,学习交流,ODS的发病年龄,CPM发病年龄，多见于3060岁,60岁以上少见，稻垣在尸检60岁以上的305例生前具有中枢神经系统症状的病例中，仅发现1例CPM（0.3）,21,PPT,学习交流,ODS （,CPM/EPM）,的临床表现,22,PPT,学习交流,CPM的临床表现,CPM的临床表现一般呈双相性经过,初期以低钠血症的症状为主，如头痛、恶心、呕吐、意识障碍，全身抽搐等,23,PPT,学习交流,一般在低钠血症完全纠正后，CPM症状才可真正的暴露,桥脑底部症状：由假性延髓麻痹引起构语障碍、吞咽困难、强制性哭、笑；由皮质脊髓束损害引起的四肢瘫痪、双侧（上、下肢）病理反射以及闭锁综合征,病灶累及被盖的症状：瞳孔与外眼肌障碍引起瞳孔异常及外眼肌麻痹，意识障碍，小脑性共济失调，膀胱直肠障碍等,文献基本没有记载有感觉障碍，这是由于多数CPM患者存在意识障碍和构语障碍使病人表达困难有关,24,PPT,学习交流,CPM症状的出现，往往因低钠血症与CPM都可引起意识障碍或/及合并其他严重疾病，而令低钠血症纠正后的意识还尚未完全恢复时，便已出现CPM引起的意识障碍，因此，往往使CPM起病的症状被忽略。,25,PPT,学习交流,EPM的临床表现,EPM的临床表现十分复杂，往往造成诊断困难，这是由于：,EPM可单独出现，也可与CPM同时存在；临床医生对CPM的临床表现及诊断标准较熟悉，而对EPM不熟悉,EPM受累的部位不一，既可能单独累及小脑、基底核、外侧膝状体、外囊等部位（累及发生率按上述顺序）；又可同时累及桥脑（EPM,+,CPM）,EPM常见的症状为小脑与基底核损害引起的小脑共济失调，不自主运动及帕金森综合征等运动障碍为中心的临床表现,EPM引起的帕金森综合征临床症状对DA制剂的疗效卓越，但停药后却很少复发，这一点是与其他帕金森综合征不同的一个特点,26,PPT,学习交流,CPM的临床表现简表,共济失调（Ataxia）,昏睡（Lethargy）或昏迷（Coma）,深反射减低/消失（Depressed/absent reflexes）,构音障碍（Dysarthris）,吞咽困难（Dysphagia）,眼肌麻痹（Ophthalmoplegia）,四肢瘫痪（Quadriparesis）,27,PPT,学习交流,EPM的临床表现简表,无动（Akinesis）,共济失调（Alatia）,木僵（Catatonia）,舞蹈手足徐动症（Choreoathetosis）,齿轮样肌僵直（Cogwheel rigidity）,定向力障碍（Disorientation）,构音障碍（Dysarthria）,肌张力障碍（Dystonia）,情绪不稳定（Emotional lability）,锥体外症状（,Extrapyramidal symptoms,）,步行障碍（,Gait disturbance,）,运动障碍（,Movement disorders,）缄言（,Mutism,）,肌阵挛（,Myoclonus,）,肌纤维颤搐（,Myokymia,）,帕金森综合征（,Parkinsoism,）,肌僵直（,Rigidity,）,震颤（,Tremor,）,28,PPT,学习交流,ODS的鉴别诊断,29,PPT,学习交流,需与CPM鉴别的疾病:,脑梗死,多发性硬化,脑干脑炎/脑干炎,缺血缺氧性脑病,脑脓肿,颅脑外伤（脑干挫裂伤，弥漫性轴索损伤）,脑肿瘤,30,PPT,学习交流,需与EPM鉴别的疾病,Wernicke脑病,病毒性脑炎/脑病,低血糖（自发性/继发性）,高血压性脑病/子痫,多发性硬化,神经Beheet（病）,急性坏死性脑病,缺血缺氧性脑病,RPLES,后静脉窦血栓症,慢性酒精中毒,脑瘤,长期肝功能障碍/长期营养不良,31,PPT,学习交流,CPM,/,EPM的诊断要点,1.存在高危因素应仔细询问是否具有下列因素，如较为常见的有：慢性酒精中毒、长期营养不良、慢性肝病；其次如心因性烦渴多饮症、利尿药使用、肝移植后、垂体手术后、妊娠反应、Addison病、交通事故外伤等。,尤其慢性酒精中毒占CPM诱因的40，这是由于酒精具有抑制抗利尿激素效果的缘故,2.CT/MRI,MRI 发现桥脑及双侧对称性/不对称性壳核、丘脑、与大脑皮质交界处的白质、外侧膝状体及小脑等部位的病灶是分别诊断CPM及EPM的重要证据,32,PPT,学习交流,ODS的影像学,33,PPT,学习交流,MRI对CPM的诊断,必须注意：虽然个别CPM/EPM病例，最早可于症状出现后2天便在MRI发现相应部位（桥脑或桥脑外）显示脱髓鞘病灶，但是绝大多数CPM病人均须于症状发生后1-2周，才能在MRI的图像出现相应病灶，因此，过早地行MRI扫描而未获得异常所见者，决不能草率地否定本综合征的存在,34,PPT,学习交流,图1例1a.T2WI水平位b.T2WI矢状位桥脑正中被盖中央部高信号,35,PPT,学习交流,图2例1 CPMC.T1WI水平位桥脑正中被盖中央部低信号,36,PPT,学习交流,图3例1 CPMd.DWI矢状位桥脑正中被盖中央部高信号,病灶呈三叉状（trident-shape）,37,PPT,学习交流,图4例2ODS（CPM+EPM）a.T2WI水平位b.T2WI冠状位双侧壳核、尾状核头部对称性较高信号,38,PPT,学习交流,图5C.T2WI水平位桥脑被盖中央较高信号,39,PPT,学习交流,急性期影像学病灶随时间的变化,MRI-DWI往往于症状出现后24h便可在病灶部位发生弥散低下产生的高信号；ADC（弥散系数）的低下持续约一周左右，一周后渐升高，此时，在T2WI由于光亮穿过（shine through）效应，病灶才能呈现高信号,MRI-DWI的弥散低下效应EPM较CPM变化较轻，这可能反映二者细胞构筑差异之故,MRI在本病急性期出现弥散低下的原因不详，推测可能与脑缺血的病理生理过程一样，是由于细胞外液向细胞内转移有关。,40,PPT,学习交流,慢性期的影像学,桥脑或桥脑外的脱髓鞘病灶，往往随着时间推移渐渐转为萎缩性小病灶，乃至完全消失,41,PPT,学习交流,ODS的治疗,42,PPT,学习交流,一般治疗急性期通常应在ICU抢救为宜。,适当的热量补充；恰当的水、电解质平衡纠正，抗脑水肿的治疗；预防肺炎、深静脉血栓、泌尿道感染及压疮的产生等,特殊治疗包括TRH疗法、皮质类固醇疗法、血浆交换疗法及IVIg疗法,43,PPT,学习交流,TRH疗法,TRH（thyrotropin-releasing hormone,甲状腺释放激素）疗法,44,PPT,学习交流,Wakai等对CPM病例予以TRH 2mg/d静脉滴注，连续4周，一般于给药开始后数天，意识障碍便迅速恢复,Konno等以TRH治疗2例CPM，于TRH静滴后翌日，意识及四肢瘫痪等其他局灶性神经症状都显著改善,TRH的作用机制尚未完全阐明，可能为促进髓鞘再生作用及改善局灶性脑血流以及脑活化作用,45,PPT,学习交流,皮质类固醇疗法,皮质类固醇（含MPPT）对ODS治疗的作用机制尚未完全阐明，一般认为是皮质类固醇发挥修复被破坏的血脑屏障机制；并阻碍TXA2、TNF2、NO等炎性细胞因子对组织损伤的作用有关,46,PPT,学习交流,Nakao报告，使用甲基强的松龙125mg/d静脉滴注治疗CPM患者，约2周意识恢复，四肢瘫痪及其他脑干症状亦均渐渐恢复；MRI随访，脱髓鞘病灶也相应改善,Takei等报道，一例ODM患者使用MPPT（1000mg/d3），随后口服强的松30mg/d50天后渐停药。在用药后，呼吸困难、重症假性延髓麻痹及痉挛性四肢瘫痪均渐渐改善；FLAIR-WI所见相应病灶也渐改善，随访2个月，病灶消失,47,PPT,学习交流,血浆交换疗法,血浆交换疗法对ODS的治疗机制，可能是清除高分子髓鞘毒性物质（myelinotoxic，Substance）有关,48,PPT,学习交流,Bibl等（1999）对3例CPM行不同次数的血浆交换疗法，血浆交换量为5243-24700ml，随访12个月，四肢瘫痪完全消失至轻度改善不等,Grimaldi等（2005）报告1例CPM患者，经每周2-3次持续血浆交换一个月，血浆交换量为37300ml，于治疗开始后10天起临床症状显著改善。,49,PPT,学习交流,大剂量免疫球蛋白静脉注射疗法（IVIg),Finsterer等（2000）使用0.4/kgd5天治疗CPM，于治疗开始第2天症状便显著改善,作用机制可能是减少髓鞘毒性物质，抗髓鞘抗体形成以及促进再髓鞘化有关。,50,PPT,学习交流,ODS的预防,51,PPT,学习交流,一般桥脑中央髓鞘溶解常常出现在低钠血症补充纠正后数天，由此可见，低钠血症的正确纠正过程对CPM/EPM的预防至关重要,CPM的发病，往往并非单纯由于低钠血症本身的因素，而更多的是由于低钠血症迅速纠正引起,因此，急性低钠血症（尤其是严重的低钠血症纠正的速度，存在极为矛盾的两种意见：,52,PPT,学习交流,急性低钠血症倘若延迟治疗，不仅可能发生不可逆的脑损伤，而且低钠血症造成的脑水肿，甚至可引起脑疝（主要为枕骨大孔疝）导致死亡，因此，有人认为对急性低钠血症，尤其重症低钠血症应尽快补充钠盐以纠正低钠血症,现已阐明，脑细胞易于适应较长期的低钠血症的环境，相反地，倘若慢性、较持续的低钠血症进行快速补钠以纠正低钠血症，则极易诱发CPM,53,PPT,学习交流,因为慢性低钠血症较急性低钠血症更易引起CPM/EPM。从而，必须对两者慎重鉴别，以确定是属急性低钠血症还是慢性低钠血症，以有助于低钠血症补充方法的选择,54,PPT,学习交流,对急性低钠血症引致CPM的预防,55,PPT,学习交流,对急性低钠血症的判断依据,一般，低钠血症发生于各种原因引起钠丧失后的48小时内,钠丧失的速度超过0.5mmol/l/h时，极易引起急性低钠血症,与水排泄不平衡的、连续2-3天以上的大量口服或静脉摄入水分者，应疑为急性低钠血症,56,PPT,学习交流,急性低钠血症的补钠治疗原则,急性低钠血症易伴发低钠血症脑病及脑水肿、枕骨大孔症严重并发症，因此需紧急处理,低钠血症纠正的速度,Cluitmon等建议采取最小补钠速度：1mmol/L/h,Cheng等对CPM病例的对回顾性分析后认为，对急性低钠血症快速纠正低钠治疗，并不产生影像学及神经症状的改变,Lampl等对达到轻度低钠血症（125-130mmol/L）的治疗目标是：仅限制水的摄入；除低张性水过多引起的稀释性低钠血症外，应避免高张性盐水使用,57,PPT,学习交流,对慢性低钠血症引致CPM的预防,58,PPT,学习交流,对慢性低钠血症判断的依据,各种原因引起钠丧失后，超过48h以上才产生低钠血症,钠丧失的速度为0.5mmol/L/h以内,59,PPT,学习交流,慢性低钠血症补钠的原则,补钠的速度应0.5mmol/L/h,对慢性低钠血症进行等渗或高渗盐水补充的同时，应予以速尿或其他利尿剂，以帮助低钠血症患者的血钠缓慢升高,60,PPT,学习交流,急性低钠血症与慢性低钠血症不能鉴别者的补钠处理意见,为避免低钠血症引起脑水肿，对轻度低钠血症患者同时给予等渗生理盐水补充及速尿,第一天补液：生理盐水不超过6-8mmol/L/d;输入速度约12mmol/L/d,61,PPT,学习交流,62,PPT,学习交流,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,63,PPT,学习交流,