无创通气技术和BiPAP呼吸机临床应用培训

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经济,8,无创通气与有创通气有什么区别？,主要区别在于连接方式不同,无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接,有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接,实质上,有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路,无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路,9,无创通气临床应用范围,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,有创通气上机时机,拔管脱机后,10,无创通气与有创通气在临床应用方面的关系,相互补充,而不是,相互代替,11,无创通气用于哪些病人？无创通气的应用指征,临床表现,呼吸困难,动用辅助呼吸肌肉,胸腹矛盾运动,血气表现,PH7.35,PaCO245mmHg,或,SpO290%,PaO2 60mmHg,12,无创通气用于哪些病人？无创通气的适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全,拔管后序贯治疗或提前拔管,拔管失败,睡眠呼吸紊乱综合症,长期家庭通气,13,无创通气用于哪些病人？无创通气的适应症,COPD,急性加重期和稳定期,有创通气提前拔管之序贯治疗,有创通气拔管失败,急、慢性心功能不全,睡眠呼吸暂停综合症,低通气,ALI - ARDS,支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持,神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭,器官移植术后的通气支持,宫内窘迫,肺间质纤维化,胸廓畸形,肺减容术后的通气支持,矽肺,14,绝对禁忌症,心跳呼吸停止,自主呼吸微弱、昏迷,误吸可能性高,合并其它器官功能衰竭,面部创伤/术后/畸形,不合作,相对禁忌症,气道分泌物多/排痰障碍,严重感染,极度紧张,严重低氧血症,PaO,2,45mmHg,严重酸中毒,pH90%,上机1-2小时后，,PaCO,2,改善,20,怎样判断病人无创通气做得不好？无创通气的失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安,不能自行清除分泌物,没有合适的鼻面罩,血液动力学不稳定,氧合状况恶化,进行性高碳酸血症,Respiratory Care 1997; 42: 364-367,21,什么样的病人可以撤离无创通气？,患者舒适,原发病得到控制,临床稳定 6小时,1. 逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度，降低压力支持,PS,2. 马上撤机：单纯吸氧,22,无创通气,重新上机,撤机失败的原因：,上机时间过短,撤机过快,对病情预估不足,白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持,再次出现呼吸衰竭的临床表现：,RR 30 bpm,动用辅助呼吸肌肉,胸腹矛盾运动,23,无创通气对通气模式的选择,24,BiPAP,是什么意思?,双水平气道内正压（,Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：,吸气相正压（,Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）,呼气末正压（,Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）,每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即,IPAP；,每一次呼气相提供一个较低水平正压，即,EPAP。,25,BiPAP,有什么临床意义?,IPAP,相当于气道峰压P,IP,帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功,EPAP,相当于呼气末正压,PEEP,或,CPAP,抵消病人的内源性,PEEP，,防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少,CO2,重复呼吸,BiPAP,相当于,PSV+PEEP/CPAP,26,BiPAP,呼吸机,的通气波形,27,BiPAP,呼吸机如何设定潮气量?决定潮气量的因素：支持压力,PS,PS=+6,PS=+12,PS=+9,750 850 1000,28,BiPAP,呼吸机,的通气模式,S：,自主呼吸模式,T：,时间控制模式,S/T,：自主呼吸/时间控制自动切换模式,CPAP：,持续气道正压通气模式,29,BiPAP,呼吸机,的常用参数,IPAP,吸气相高压,EPAP,呼气末正压,BPM/RR,后备通气频率,Ti,后备吸气时间,Rise Time,压力上升时间,RAMP,压力延迟上升功能,Min RAMP Pre,最小延迟上升压力,RAMP Time,压力延迟上升时间,30,什么是,S,模式?用于哪些病人?,Spontaneous,自主呼吸模式,病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供,IPAP,和,EPAP，,病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间,相当于,PSV+PEEP/CPAP,用于自主呼吸良好的病人,31,什么是,T,模式?用于哪些病人?,Timed,时间控制模式,病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供,IPAP、EPAP、BPM、Ti,相当于,PCV-C,主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人,即,BiPAP,呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,32,什么是,S/T,模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed,自主呼吸与时间控制自动切换模式,当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为,S,模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为,T,模式,自动切换点：后备通气频率对应的周期,如：,BPM=10,次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为,S,工作模式，相反为,T,模式,相当于,PSV+PEEP/PCV-C,使用最普遍，用于各种病人,33,什么是,CPAP,模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure,持续气道正压通气,病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道,主要用于,OSAS,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,34,BiPAP,呼吸机的临床应用,35,进行无创通气之前的准备工作1,正确选择有应用无创通气指征的病人,尽可能了解病人的具体病情,对即将设置的目标参数有大致的估计,把握不准的病人尽量剔除,上机演示,选择神志清楚、配合较好、甚至以低氧血症为主的病人,36,进行无创通气之前的准备工作2,选择合适的呼吸机：,触发和切换灵敏，能漏气补偿：,BiPAP,系列,BiPAP,Vision,BiPAP,Synchrony,BiPAP,Harmony,BiPAP,S/T30, S/T-D30,BiPAP,Pro/,Duet LX,37,BiPAP,呼吸机结构模式图,空气过滤,大气,涡轮机,(流量传感器),病人,管道,压力控制阀,气体释放,38,BiPAP,呼吸机,如何连接,?,39,BiPAP,Vision,唯一能用于,ICU,的无创通气呼吸机,最大持续压力40,cmH,2,O，,最大持续流速240,LPM，,最大漏气补偿60,LPM,控氧模块，氧浓度精确可调,近心端压力监测和调节,液晶显示屏幕,显示压力、流速和容量波形,完善的病人监测数据,完善的报警内容,免费升级,40,BiPAP,Vision,采用迄今世界最先进的涡轮增压工艺，既减少维修保养，更提高供气性能：,最大送气流速240,LPM,最大送气压力40,cmH,2,O,最大漏气补偿60,LPM,满足复杂病例通气需要,满足有创通气的需要,41,BiPAP,Vision,控氧模块,连接高压氧气，氧浓度精确可调（,21%-100%,）,在较高送气流速和大量漏气时，氧浓度不受任何影响,如未连接高压氧气，可以将低流量氧气直接连在管路上，而氧气浓度设置为21%,BiPAP,Vision,如何连接氧气？,42,氧气瓶内氧气压力,输出氧气压力3-4,Kg,接,Vision,氧气管,接氧气瓶口,BiPAP,Vision,氧气瓶连接方法,43,BiPAP,Vision,近心端压力监测管,压力监测管起什么作用？,测量病人端压力，反馈给机器内部的压力传感器，以确保输出压力的精确和稳定,最容易产生报警,脱落,堵塞：,水蒸汽进入：关机后将湿化器管路脱开；降低湿化器温度,湿化器加水时冲入：关机或待机时加水，尽量减少漏气,消毒后未晾干：用低流量氧气吹干后待用,消毒后污垢沉积：换新管,44,BiPAP,Vision,漏气口测试,监测任何漏气接头的漏气量,提高潮气量和漏气量的监测精度,如未经测试，则显示,Total Leak，,而不是,Pt Leak，,表示漏气量监测包含漏气口漏气量与病人额外漏气量的和,可用,Learn Base Flow,获知基础流速自动校正，2分钟完成,45,BiPAP,Vision,大屏幕液晶显示提供详细的临床资料,当前使用的通气模式,参数设置及实际监测值,实时压力、流速、容量曲线：如为机控呼吸，则容量曲线上有箭头指示，且呼吸频率值不断闪烁,实时病人监测数据：,IPAP、EPAP、CPAP、,呼吸频率、呼出潮气量、分钟通气量、气道峰压、吸气时间/总呼吸时间、病人漏气量、病人自主触发比率,46,47,报警内容,报警设置及记录：高压、低压、低压延迟、窒息时间、低分钟通气量、高呼吸频率、低呼吸频率、管道脱落、近心端压力监测管脱落,黄眼睛亮与红扳手亮是什么问题？,黄眼睛亮：为中低级报警，不影响呼吸机正常工作。如：报警电池电压过低；时钟错误；面板按键被长时间按住；报警蜂鸣器断开；鼓风机转速过高等,红扳手亮：呼吸机停止工作。一般为电源连接有问题，需检查电源,48,BiPAP,Vision,操作简单,流速限制功能（,FLC,或,Standby）,在取下病人面罩时，呼吸机自动降低流速，处于待机状态,湿化器加水时可使用,防止水冲入压力管,全模块式设计,升级方便，就地进行,49,其他,可以连接中央监护台吗？,No，,但有远程报警口,可以连接打印机吗？,No,可以连接蓄电池吗？,Yes，,仅为交流电,50,BiPAP,Vision,功能强大，信息丰富,适合,ICU、,急诊使用,适合对无创通气要求较高的科室使用,如想作为大型多功能呼吸机使用，则略显简单,模式、通气参数、报警参数、空氧混合等,51,进行无创通气之前的准备工作3,为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件,鼻/面罩的选择,直接决定无创通气的成功与否,进行无创通气前,选择最合适病人的鼻/面罩,大小、种类、材料,进行无创通气时,根据情况及时调整鼻/面罩的,大小、种类、材料,松紧度,使用时间,52,选择最合适病人的鼻/面罩,大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备）,鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方,面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张,53,选择最合适病人的鼻/面罩,类型：,鼻罩：神志清楚、配合好,面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸,材料：,如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗,如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩,54,伟康公司提供以下鼻/面罩,常用鼻/面罩,充气面罩,Inflation Full Face Mask,Image 3,面罩(,S,M),一次性鼻罩,Disposable Vinyl Nasal Mask(P,S,M/S,MW,L,L/N),硅胶鼻罩,Contour Nasal Mask (P,S,M/S,MW,L,L/N),硅凝胶鼻罩,ComfotClassic Nasal Mask(S,M),ComfortSelect Nasal Mask(S,M,S/W),鼻尖式鼻罩,Simplicity Nasal Mask(S,M),高级可塑形鼻罩,Profile,TM,Lite Custom Nasal Mask(S,MS,M),全面罩,Total Face Mask,55,充气面罩,56,Image 3,面罩,快速搭扣,安全翻片阀,当呼吸机停止工作时，可让病人直接呼吸大气,可脱卸鼻垫,57,一次性,PVC,鼻罩,硅胶鼻罩,58,ComfortClassic,TM,可拆卸凝胶额垫,两档高度选择,360度旋转接口,一体化静音漏气口,双层硅胶鼻垫，增加稳固性和舒适性,压力监测口或接氧口,59,ComfortSelect,TM,双层两点硅胶额垫,多档可调额托，选择最合适的压力支撑点,双层可脱卸硅胶鼻垫,可脱卸快速搭扣,一体化静音漏气口,360度旋转接口,60,Simplicity,TM,一体化静音漏气口,柔软硅胶鼻垫,延长管,360度旋转接头,固定搭扣,61,Pro,TM,外层柔软鼻垫,内层塑形,内置瓣膜衬于鼻周,柔软凝胶额垫,一体化静音漏气口,62,Total Face Mask,TM,内置漏气口,内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接呼吸大气,压力监测口,快速脱卸带,63,鼻/面罩的管理,漏气过多,口部漏气 面罩、下颌带,鼻/面罩型号及头带调整,咽部刺激/干燥,普通恒温湿化器,加温湿化器,用生理盐水做鼻部喷雾,皮肤刺激/损伤,调整鼻/面罩大小及松紧度,创可贴,改用更柔软的鼻/面罩,间断使用,64,其他附件,头带、软帽,管道：一次性、多次性,漏气接头:,一次性漏气接头,静音漏气接头,Whisper Swivel II,平台漏气阀,PEV,氧气接入口,Oxygen Enrichment Port,下颌带,快速搭扣,滤膜：一次性、多次性,细菌过滤器：一次性、多次性,湿化器：室温、加温,量鼻器,65,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,八角头带,一次性头带,66,呼吸机管道,多次性灰管,多次性黄管,一次性白管,如使用,BiPAP,呼吸机，则需使用以上专用管道,Auto-Trak,TM,机制保证触发灵敏，但柔软管路的抖动容易造成误触发,67,漏气接头,一次性漏气接头,Whisper Swivel II,静音漏气接头,PEV,平台漏气阀,68,下颌带,为张口呼吸病人使用，防止口腔漏气,69,滤膜,一次性滤膜,多次性滤膜,每次开机前均应检查,如病人长期使用呼吸机，则每3-5天即检查一次,一次性滤膜完全变色，即需更换,多次性滤膜表面覆盖较多灰尘，可用热肥皂水清洗后晾干待用,70,细菌过滤器,为一次性，表面完全变色，即应更换,更换病人即应更换一个,也可防止水蒸气进入呼吸机内引起故障,71,湿化器,H2,HC100,72,呼吸机及附件消毒,所有呼吸机机壳，均推荐采用75%酒精擦拭,所有鼻/面罩，均推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用，可重复使用30次,所有管路，均推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用，可重复使用30次,所有漏气接头，推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用，可重复使用30次,以上附件尚可选1:2000,ppm,含氯消毒液,用法同上,所有湿化器塑料罐，均推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用,以上尚可选130度高温或环氧乙烷30分钟消毒,73,进行无创通气之前的准备工作4-1,正确连接呼吸机,74,进行无创通气之前的准备工作4-2,设置初始通气参数,模式:,S/T,IPAP: 6cmH,2,O,EPAP: 4 cmH,2,O,BPM: 8,次/分,Ti：1.5,秒,设置初始报警参数,High Pressure,高压：40,cmH2O,Low Pressure,低压：10,cmH2O,Low P Time,低压延迟报警：60秒,Apnea,窒息时间：20秒,Low Min Vent,低分钟通气量：3,L,High Rate,高呼吸频率：35次/分,Low Rate,低呼吸频率：8次/分,Disconnection,面罩脱落：,On,75,进行无创通气之前的准备工作4-3,亲自试机，体会呼吸机的工作性能,平静正常呼吸,快速呼吸,呼吸机能否跟上,制造窒息,呼吸机能否按照后备通气频率提供机控呼吸,制造漏气,呼吸机送气压力是否稳定,纠正漏气,76,进行无创通气之前的准备工作5-1,充分做好病人的思想工作，以便配合使用,用,BiPAP,呼吸机进行,NPPV,治疗的目的,解释,BiPAP,呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用,解释,BiPAP,呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成病人的不适，纠正漏气后就会好转,连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气,77,充分做好病人的思想工作，以便配合使用,连接,呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果,保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出,必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，其他时间按照医嘱连续使用,保持一定的饮水量（每天500,ml,以上），以便保持气道湿润，痰不干结,如插有胃管，取鼻/面罩时注意不要将胃管拔出,78,进行无创通气之前的准备工作5-2,充分做好家属的思想工作，以便配合使用,观察病人的,NPPV,治疗效果，如呼吸频率、神志意识等，熟悉后还可观察呼吸机工作状态，如有异常情况立即汇报,至少每2小时翻身、拍背、导痰,至少每2小时饮水,准备高蛋白、高热量饮食，帮助病人早期从呼吸肌肉疲劳中恢复,随着病情的好转，可适当增加病人的活动量,79,连接病人开始无创通气,根据病情调整通气参数：,IPAP,设置为多少？,每隔5-10分钟上调1-2,cmH,2,O，,以潮气量足够，病人舒适为准；,EPAP,上调时，,IPAP,随即上调；,IPAP,一般12-20,cmH,2,O,EPAP,设置为多少？,每隔5-10分钟上调1-2,cmH,2,O，,以氧饱和度90%以上，病人不觉呼气困难为准；,EPAP,一般4-8,cmH,2,O；ARDS,可达15,cmH,2,O,BPM,如何工作？设置为多少？,S/T,模式的自动切换点就根据,BPM,后备通气频率对应的周期,80,如：,BPM=10,次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为,S,工作模式，相反为,T,模式,一般8-12次/分，低于病人呼吸频率4-6次/分,Ti,起什么作用？设置为多少？,设置,T,模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比,计算后备呼吸周期，按1:1.5-21的吸呼比调节,Rise Time、RAMP：,以病人舒适为准,氧浓度：低流量氧3,LPM,起，高压氧25-30%起，不能超过50-60%，以防氧中毒,81,呼吸困难症状加重,同步不良,低氧血症改善不明显,CO2,潴留改善不明显,BiPAP,呼吸机,临床使用中的常见问题,82,病人幽闭症控制紧张情绪,病人,教育参看呼吸机连接前准备工作,解释,无创通气的概念、其他选择余地以及各种面罩配件的选择等,适应,过程,在,使用头带之前，临床医生或病人可用手扶着鼻/面罩进行适应性通气。这样可以使病人感到舒适，并可以增加病人对治疗的信心,灵活,使用,如果,必要，可以允许病人在短时间内摘下面罩，进行一些放松活动,83,呼吸困难症状加重,原因：,精神紧张、鼻/面罩恐惧,过度用力呼吸,过早屏气,EPAP,盲目过高，影响血流动力学,支持压力不足,可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸,其它非医学因素（经济）,解决方法：,加强病人辅导和训练,调整合适的,EPAP,调整合适的,PS,仔细查体排除禁忌症,84,同步不良,原因：,精神紧张,漏气过大,管道积水过多,机器故障,解决方法：,加强病人的辅导和训练,调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气,及时清除管道积水、调整合适的湿化温度,维修,85,低氧血症改善不明显,原因：,EPAP,太高或太低,氧源有问题,吸入氧浓度太低,分泌物过多、排出不畅,漏气量过大,治疗时间不足,其它措施？,解决方法：,适当调整,EPAP,水平，增大,FRC。,注意同时提高,IPAP,检查氧源,提高吸入氧流量,及时吸痰,调整合适的漏气量,延长治疗时间,调整其它治疗措施,86,CO,2,潴留改善不明显,原因：,PS,不够,漏气量不够,EPAP,不够,分泌物过多，排出不畅,治疗时间不够,合并,OSA，,夜间,EPAP,水平未调整,其它治疗？,解决方法：,增大,PS,适当增大漏气量,打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩,IPAP,低于15,cmH,2,O,时采用,PEV,阀,适当调节,EPAP，,抵消,PEEPi，,减少重复呼吸,及时吸痰,延长治疗时间,调整夜间,EPAP,水平,调整其它治疗,87,谢 谢,！,88,