无创通气临床操作规程培训

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,1,无创通气临床操作,方昌全,2,无创通气的基本操作程序,1.,患者的评估：适应证和禁忌证,2.,患者的教育,3.,患者的体位：常用,30,半卧位,4.,选择呼吸机和试配带合适的连接器,（鼻、口鼻罩；阀门）,5.,开动呼吸机,通气模式及参数的初始化,6.,给患者接面罩，与呼吸机连接,中华医学会重症医学分会,.,机械通气临床应用指南（,2006,）,.,中国危重病急救医学，,2007,，,19,：,65-72.,3,无创通气的基本操作程序,7.,疗效判断,8.,决定治疗的时间和疗程,中华医学会重症医学分会,.,机械通气临床应用指南（,2006,）,.,中国危重病急救医学，,2007,，,19,：,65-72.,4,1,、患者的评估,适应症：,患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍，有恶化趋势时，应及时应用,NPPV,。但患者必须具备使用,NPPV,的基本条件：如较好的意识状态，咳痰能力，自主呼吸能力，血流动力学稳定，良好的配合,NPPV,的能力。,5,无创通气禁忌症,6,2,、患者的教育,患者教育内容：,讲诉治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状。,NPPV,治疗过程中可能会出现的问题机相应措施，如鼻,/,面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（家人）出现不适及时通知医务人员等。,7,3,、患者体位的选择,体位：常用半卧位（,30,45,度）,8,4,、,选择呼吸机和试配带合适的连接器,鼻罩,：,轻症、病情改善后仍需较长使用辅,助通气患者。,口鼻罩,：,严重呼吸衰竭、老年、无牙齿的,患者。,阀门：平台阀,；侧孔阀；单向阀,9,5,、开动呼吸机,设置通气模式,模式：,S,（自主呼吸模式）：适用自主呼吸稳定患者,T,（强制模式）：无自主呼吸或呼吸弱的患者,S/T:,适用于自主呼吸稳定但有可能有呼吸暂停的患者，低氧合并,CO2,潴留患者,COPD,、神经肌肉疾病），建议使用,。,CPAP,：,单纯性低氧（,OSAHS,、哮喘、限制性胸肺疾病、心力衰竭,）,建议使用。,PSV,（压力支持通气）：,适用自主呼吸稳定者,10,通气参数的设置,IPAP: 12-18 cmH2O,EPAP: 4cmH2O,型呼衰上调至,6-8 cmH2O,呼吸频率（,BPM,）：,12-16,次,/,分,吸气时间比值（,I/T%,）,: 33%,。,吸气时间：,0.8,1.2,秒,压力上升时间（,ISLP,）：,0.05,0.1,秒,吸、呼气灵敏度： 一般为,3,档。,11,报警参数,原则：既要安全，又要安静,1,、压力：高压设定在峰压上,5cmH2O,低压下,限低于所应用的,EPAP,或,CPAP,水平,2cmH2O,2,、,FiO2:,一般高于实际设置的,10%,20%,。,3,、潮气量、分钟通气量：高水平报警为正常,值的,1.5,2,倍，低水平报警低于正常值的,20%,4,、呼吸频率：一般小于,10,次,/,分，或大于,30,次,/,分。,12,NPPV,治疗,AECOPD/,稳定期,COPD,ST,模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气,IPAP:12-20cmH2O,、,EPAP:4-6cmH2O,压力上升时间：,50-100ms,呼气敏感度：,2-3,档,吸气时间：,0.8-1.2,秒,备用呼吸频率：,12-15,次,/,分,13,NPPV,治疗,COPD,合并,OSA,（重叠综合征）,白天：,ST,模式,IPAP:12-20cmH2O,EPAP:4-6cmH2O,压力上升时间：,50-100ms,呼气敏感度：,2-3,档,吸气时间：,0.8-1.2,秒,备用呼吸频率：,12-15,次,/,分,夜间：,ST,模式,IPAP:12-20cmH2O,EPAP:6-8cmH2O,消除鼾声,压力上升时间：,50-100ms,呼气敏感度：,2-3,档,吸气时间：,0.8-1.2,秒,备用呼吸频率：,12-18,次,/,分,14,心源性肺水肿,有二氧化碳潴留者可用,ST,模式,IPAP:10-15cmH2O,EPAP:4-6cmH2O,压力上升时间：,100-200ms,呼气敏感度：,3-4,档,吸气时间：,0.8-1.2,秒,备用呼吸频率：,12-15,次,/,分,首选,CPAP,模式,CPAP 6-12cmH2O,15,胸壁畸形或神经肌肉疾病,ST,模式,IPAP:12-20cmH2O,EPAP:4-6cmH2O,压力上升时间：,100-200ms,呼气敏感度：,3-4,档,吸气时间：,0.8-1.2,秒,备用呼吸频率：,12-15,次,/,分,16,6.,给患者接面罩，与呼吸机连接,口鼻罩,：严重呼吸衰竭、老年、无牙齿的患者。,鼻罩,：轻症、病情改善后仍需较长使用辅助通气患者。,氧浓度,：保证维持,SPO2,90%,，一般流量在,5-8L/min,。,湿化器,：根据病人情况调整，一般,3-4,档。,17,7,、疗效判断,治疗,1,2,小时后，观察临床和动脉血气的变化,判断标准：,临床表现：气促改善,辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失,呼吸频率减慢,血氧饱和度增加，心率改善等,血气标准：,PaCO2,下降,16%,，,pH7.30,，,PaO260mmHg, 基础疾病状况：好转、稳定,18,NPPV,失败及气管插管的标准,动脉血气恶化,意识障碍或烦躁,气道分泌物清除障碍,无法耐受鼻面罩,血液动力学不稳定,基础疾病进展,19,20,21,湿化加温器,22,8,、,NPPV,的治疗时间,数据不足，无明确标准,治疗的早期阶段应尽可能地进行,NPPV,治疗,每次用,3,6,小时，每天,1,3,次,肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和,ALI,的治疗更加倾向于持续的治疗,23,疗程,急性呼吸衰竭治疗,3,7,天,慢性呼吸衰竭每天治疗,4,小时，,2,个月后作疗效评价，有效者可以长期应用,24,9,、,NPPV,的撤离,依据：临床症状及病情是否稳定改善,撤除的方法：,逐渐降低压力支持水平；,逐渐减少通气时间；,以上两者联合使用。,25,撤机流程,Respir Care 2004. Vol.,49 (1):72-89,否,继续给予,NPPV,治疗,是否符合撤机标准？,临床稳定,RR 24,HR 7.35,SpO2 90%,on 50%,如患者状态不稳定，考虑气管插管,否,是,按原参数重新应用呼吸机治疗,是,试验性停机，给予氧疗,逐渐降低,IPAP,水平，每次,2-3 cm H,2,O,患者是否出现呼吸困难,?,停机，给予氧疗,26,常见的不良反应与防治,1,、口咽干燥,解决方法,：避免漏气、间歇喝水、加强湿化,2,、罩压迫或皮肤损伤,取决于应用鼻面罩的持续时间和松紧度。,解决方法,：更换不同型号的鼻面罩，在减少漏气的前提下尽量降低松紧度。,3,、胃胀气 上气道压力超过食管贲门括约肌的张力，气体进入胃,解决方法：避免气道压力过高（,25cmH2O,）,留置胃管负压引流,4,、误吸：,与通气压力相关,解决方法,：通气压力小于,20cmH2O,。半坐卧位、应用促胃动力药,27,5,、排痰障碍 咳嗽排痰能力差的患者,解决方法,：建议在,NPPV,治疗期间鼓励患者间歇主动咳嗽排痰,6,、漏气,人机不同步和患者感觉不舒适是最常见的并发症,解决方法,：调整罩的位置和固定带的张力、寻找合适的鼻面罩、减低通气压力。,7,、噪音,通常比有创呼吸机明显，可导致患者不适，睡眠中断和 听力障碍,解决方法,：使用耳塞和声限器。,8,、恐惧（幽闭症）,9,、睡眠性上气道阻塞,28,