异位妊娠中医辩证

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,异位妊娠中医辩证,目 录,1,、概念,2,、异位妊娠的发生部位,3,、病因,4,、临床表现,5,、中医辩证,6,、检查及鉴别诊断,7,、治疗,8,、护理,9,、出院指导,10,、预防,概念,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠，宫颈妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，其中输卵管妊娠最常见（占,90-95%,）。输卵管妊娠中以壶腹部多见，其次为峡部，伞部，间质部。,异位妊娠是妇产科最常见急腹症之一，并有逐年增加的趋势，发病率约为,1%,，由于其发病率高，又导致孕产妇死亡的危险，一直被视为高度妊娠早期并发症。轻者有贫血，继发不孕等并发症。,异位妊娠与宫外孕的概念关系,异位妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、阔韧,带、腹腔等处妊娠,宫颈、残角、宫角处妊娠,异位妊娠的发生部位,一,、,输卵管妊娠,:,1,壶腹部,78%,(9598%) 2,峡部,12%,3,伞部,5%,4,间质部,2%,二、其他：,5,腹腔妊娠,12%,6,阔韧带妊娠,0.5%,7,卵巢妊娠,1%,8,宫颈妊娠,0.5%,9,宫角妊娠,10,剖宫产子宫瘢痕处妊娠,病 因,西医病因,(,一,),输卵管的病变,:,1.,慢性输卵管炎,:,管腔变窄或管道不畅,;,2.,输卵管发育不良或功能异常,;,3.,绝育手术,4.,输卵管外的肿瘤 压迫,;,(,二,),子宫内膜异位症,(,三,),宫腔内的异物或宫内膜的异常,(,四,),其他,1.,内分泌异常,如黄体功能不足,;,2.,生殖道发育异常,;,3.,孕卵游走,;,4.,精神因素等。,中医病因,实,宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不,畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。,虚,先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾,气虚，不能把孕卵及时运送至子宫,。,病机本质：,少腹血瘀实证,未破损期和已破损期的包块型属癥证；,已破损期（休克型,/,不稳定型）属少腹蓄血,证 阴阳离决（厥证、脱证）。,血瘀,既是因又是果,1.,气虚血瘀,肾气虚弱,中气不足,孕卵不能及时运达子宫,气滞血瘀,胞脉不畅,2,.,气滞血瘀,运血无力血行瘀滞,情志内伤,感染邪毒,孕卵阻滞，不能运达子宫,异位妊娠,临床表现,1.,停经,除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有,6,8,周停经。有,20%,30%,患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。,2.,阴道出血,胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。,3.,晕厥与休克,由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。,中医辨证分型,1.气血虚脱输卵管妊娠破裂大出血，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，腹痛拒按，恶心呕吐，神昏不知人事。脉沉细微弱，血压偏低。,2.气虚瘀阻输卵管妊娠破损不久，腹痛拒按时作时止，头昏神疲。苔薄，质暗，脉细弦。,3.瘀凝包块输卵管破裂后时间较长，下腹胀痛或有压痛，盆腔包块积聚。苔薄，质黯，脉细弦。,未破损期,【,胎元阻络证,】 1,、主证：停经，或有不规则阴道流血，或下腹疼痛，一侧附件或但未破损。脉滑。可扪及软性包块，轻压痛，,-HCG,阳性，或经,B,超证实为输卵管妊娠。,2,、症候分析：脉络不畅，孕后胎元不能运达子宫，而停于量歧脉络，则,-HCG,阳性，在未破损早期阻滞气机，故少腹隐痛，有软性包块，瘀阻冲任，血不循经，则有不规则阴道流血。,3,、施护：（,1,）卧床休息。（,2,）观察腹痛腹胀，阴道流血，肛门有无坠胀以及面色，神志血压，出汗等情况。（,3,）中药汤剂宜在饭前温服，恶心呕吐者中药宜少量多次频服。服用杀伤胚胎药后，观察不良反应及有无胚胎组织物排出。（,4,）饮食宜清淡，易消化为原则，忌生冷，油腻，腥辣刺激之品。（,5,）避风寒，洗外阴。忌增加腹压动作。,【,瘀阻滞证,】1,、主证：停经有不规则阴道流血，下腹坠胀不适，少腹或有局限性包块。,B-HCG,阳性。舌质暗，脉弦细涩。,2,、证候分析：未破损晚期，胎元自殒，则,B-HCG,阳性。离经之血外溢，故有阴道流血；胎与血互结成瘀，滞于脉络，故有局限性包块；淤血阻滞不通，气机不畅，故下腹坠胀不适舌质暗脉弦涩为胎瘀阻滞不征。,3,、施护：（,1,）观察阴道流血情况。（,2,）外阴、避风寒。（,3,）忌生冷、肥腻之品。,已破损期,1,、主证：停经，有不规则阴道流血，实发下腹剧痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，烦躁不安，甚或昏厥，血压下降。后穹窿穿刺或,B,超提示有腹腔出血。舌淡苔白，脉孔或细微。,2,、证候分析：胎元停于宫外两岐，发育损破脉络，故突发下腹剧痛；络伤内崩阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓；亡血则心神失故烦躁不安。脉或细微欲绝，为阴血暴亡，阴气暴脱之证。,3,、施护：（,1,）绝对卧床休息。（,2,）观察阴道流血、神志、血压、汗出变化。（,3,）做好手术及抢救准备。立即开通静脉通路必要时双通道，给予吸氧。（,4,）休克型者按昏厥护理常规。（,5,）手术者按妇科手术护理常规。,检查,辅助检查,1,）后穹窿穿刺抽出不凝血。,2,）妊娠试验,-HCG,阳性。,3,）超声检查,4,）腹腔镜检查,5,）子宫内膜病理检查,6,）孕硐测定,检查,测定（,0-3miu/ml),HCG,（人绒毛膜促性腺激素）是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白。,正常发育的绒毛所分泌的,HCG,量很大，每天的滴度不断的快速上升，每,48,小时上升,66%,以上。,如果,HCG,每两天增加的量大于,66%,，可以诊断为宫内妊娠；,如果增加的量小于,66%,，则宫外孕或宫内孕发育不良的可能性很大。,对于宫外孕，由于输卵管肌层菲薄，血供不良，,HCG,分泌量很低。每天升值较少。,48,小时上升不到,50%,。,(,但有一部分人最初的,HCG,上升正常,),临界值为,63nmol/L.,9,11,天起即可测出血中,HCG,升高，,以后每两天,HCG,的量可升高,2,倍（就算有先兆流产，,HCG,的增加比率不会变）。,比如今天是,234,，如果后天测出来是,450,左右就就可认为是正常宫内早孕。,如果连续两次增加速度缓慢，表明宫外孕或者胚胎不正常发育迟缓。,比如今天是,10,，后天是,15,，再,2,天才,17,，这样的,HCG,值肯定不正常，保胎的成功率极低。,如果,HCG,值持续而明显的下降，就算,B,超测到胎心也最好做清宫手术，表明胎儿其实已经脑死亡。,很多人为了确定是否怀孕而去做,B,超，其实做,B,超一般需要血,HCG,达到,6000,以上或正常宫内孕,6,周左右，“阴超”才可显示宫内妊娠囊的“双环征”图象，而早期看不到孕囊就以为是宫外孕是错误的。,HCG升高还有下列几种可能：正常怀孕、双胞胎，葡萄胎、或某些疾病或肿瘤。,如在内分泌疾病中，如脑垂体疾病、甲状腺功能亢进、妇科疾病如卵巢囊肿、子宫癌等HCG也可增高。,发现恶性肿瘤如默契胎瘤、胰腺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等血中HCG也可升高,因此在肿瘤科，将HCG看作是癌标志物之一。,2.,孕酮测定,异位妊娠的血清,P,水平偏低，但在孕,5,10,周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值。尽管正常和异常妊娠血清,P,水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清,P,水平低于,10ng/m1,（放免测定），常提示异常妊娠，其准确率在,90%,左右。,3.,超声诊断,B,型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道,B,超检查较腹部,B,起程检查准确性更高。,4.,诊断性刮宫,在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴或不伴,AS,反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。,5.,后穹隆穿刺,后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。,6.,腹腔镜检查,大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血,HCG,测定、,B,超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。,7.,其他生化标记,有报道，异位妊娠者血清,AFP,水平升高，,E2,水平低下，两者与血清,HCG,、孕酮联合测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。近年来还有将检测血清,CA125,与,HCG,结合，发现血清,CA125,水平有随着,HCG,水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。,鉴别诊断,治疗,无或少量内出血的治疗：可采用药物或手术治疗。,药物治疗：,a. MTX,宫颈注射或肌肉注射。适应症：一般情况好，无活性腹腔内出血，盆腔包块最大直径，血,HCG,5000u/ml,超声未见胎心原始搏动，肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常，无,MTX,禁忌症。停药期间，监测,-HCG,及,B,超。,b.,中药治疗,手术疗法,1.,剖腹探查术,2.,腹腔镜探查术,3.,输卵管切除术,如何护理,一、异位妊娠药物治疗的护理,1,、绝对卧床休息，避免腹压增加导致妊娠破裂引起腹腔内大出血；,2,、应密切观察病人的一般情况、生命体征，并重视病人的主诉，切忌以阴道出血量推测腹腔出血情况；遇病人诉腹痛加重、有肛门坠胀时或生命体征异常改变时，立即报告医生进行相关检查和处理；,3,、加腔口腔护理，每日口腔护理含漱液漱口至少三次，预防药物性口炎的发生；,4,、积极预防便秘，必要时口服缓泻剂；,5,、指导病人摄取足够的营养，尤其是含铁的食物，如猪肝、鱼类、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等；,6,、协助病人正确留取血标本，以监测治疗效果；,7,、由于药疗效果的显现与病人的期望值难以同步，病人常常出现烦躁、抵触情绪，从而病人的依从性降低，导致药物治疗难以成功，因此，有针对性的健康宣教和心理护理尤其重要；,8,、加强疾病知识宣教和心理疏导，使患者能以平静的心态接受此次,妊娠失败的现实，消除因恐而产生的抵触妊娠的不良情绪；,二、异位妊娠手术的护理,1,、如腹腔内出血多时，应一边抗休克（迅速建立静脉通道、输血补液、 吸氧、取头低位等）一边作术前准备；,2,、密切观察生命体征，随时作好急救准备；,3,、术后按妇科术后护理常规：术后绝对去枕平卧,6-8,小时，避免随意 搬动病人及按压下腹部，如果突然变换体位增加腹压,腹痛剧烈,，,有排便感及尿频等症状则表明腹腔有内出血给于重视,。,给予吸氧心监护，如腹腔镜术后肩痛，气顶给予持续吸氧，,TDP,治疗。辅助针灸及中药排气汤口服,6,小时后无奶糖流质饮食，排气后半流饮食，排便后给予高蛋白，高热量高维生素易消化饮食，忌食辛辣煎炸之品。,4,、保持外阴部清洁，温开水冲洗或者会阴擦洗日一次,5,抗炎止血药物静点,3-5,天，术后复查血电解质,HCG,是否转阴,出院指导,1,出院后休息一月，可以从事日常活动，但要注意劳逸结合，适当锻炼，保持外阴清洁。指导病人保持良好的卫生习惯，发生盆腔炎后须立即彻底治疗。,2,、未正常月经前禁性生活，一月后未行月经应到医院随访；注意经期,和性生活卫生，减少炎症发生。,3,指导患者选择避孕方法，做好避孕措施，减少人工流产及引产次数。距离下次受孕间隔一年以上,4,定期门诊复查，特别是术后和包快型患者,5,妊娠失败者嘱与下次受孕时间不得太近，再次妊娠注意是否宫外孕如出现腹痛，阴道流血及时就诊,6,由于此病有一定的再发生率和较高的不孕率，故下次妊娠应及时就 医，如正常妊娠不宜轻易中止。,预 防,1.,怀孕以及正确避孕,选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。,2.,及时治疗生殖系统疾病,炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。,3.,尝试体外受孕,如果曾经有过一次宫外孕，那么再次出现宫外孕的可能性足以摧毁女人做母亲的信心。可以选择体外受孕。精子和卵子在体外顺利“成亲”之后，受精卵可以被送回到母体的子宫安全孕育。试管婴儿等,4.,注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。停经后尽早明确妊娠位置，及时发现异位妊娠。,谢谢,