4炎症性肠病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第九章,消化,系统疾病,第三节 肠道疾病,炎症性肠病,（Inflammatory bowel disease, IBD）,溃疡性结肠炎（,ulcerative,colitis,UC,),克罗恩病（,Crohns,disease,，,CD,）,临床医学概要,1,.,掌握溃疡性结肠炎的临床表现,2.,掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点,3.,熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则,4.,了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发症,5.,了解溃疡性结肠炎的病理特点,讲授目的和要求,炎症性肠病：是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等,狭义上的炎症性肠病(,IBD,),是病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎,（,ulcerative colitis, UC,）,和克罗恩病,（,Crohn,disease, CD,）,定 义,本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素,病因和发病机制,环境因素,发达国家发病率持续增高,吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防,UC,的作用,快餐食品增加,CD,，,UC,的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应,与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）,长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现,结核感染,：,Crohn,病组织采用,PCR,检查发现结核分支杆菌,DNA，CD,呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似,病毒、衣原体感染,：均未能作出实验动物模型（重复性差）,多数学者认为细菌感染可能为其促发因素,感染因素,认为,IBD,与免疫反应异常重要的关系（质和量）,各种自身抗体,病理损伤,疾病发生,p-ANCA,（抗中性粒细胞胞浆抗体）,UC,CCA-,IgG,（结肠炎结合抗体）,UC,T,淋巴细胞,Th1,参与细胞介导的免疫反应,CD, ,Th2,产生体液免疫反应,UC, ,免疫因子、介质,:,调节性细胞因子,IL-2,免疫抑制性细胞因子,IL-10,促炎症细胞因子等,IL-6,参与炎症损伤修复物质：,反应性氧化产物（,RCMS,）,一氧化氮（,NO,),免疫因素,大量研究资料表明：,本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎,患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高,在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关,多数学者认为,IBD,病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病,遗传因素,精神因素,精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现,IBD,的发病机制,作用 肠道菌丛参与,环境因子 遗传易感者 肠道免疫和,非免疫系统,启动,免疫反应和炎症 临床症状,概述,概述,病理,病理,临床表现,临床表现,实验室和其他检查,实验室和其他检查,诊断,诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,治疗,治疗,溃,疡,性,结,肠,炎,克,罗,恩,病,讲授主要内容,溃疡性结肠炎,（,ulcerative colitis,，,UC,）,溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠的慢性炎症性疾病。病变主要累及大肠黏膜与黏膜下层，直肠和远端结肠是最常见的受累部位，病变严重时可累及全结肠及末端回肠。,临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛,本病可发生在任何年龄，多见于2040岁，男女发病率无明显差别。欧美国家发病率高，我国较低。,病 理,病变部位,：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展降结肠、横结肠，少数累及全结肠。如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎,病变早期,：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层,病程中、晚期,：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变,临床表现,起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病,病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重,诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等,临床表现与病变范围、病型及病期有关,腹泻：,见于绝大多数患者，大便特点：粘液脓血便，伴有里急后重。,原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致,腹痛,：疼痛程度不一，隐痛或阵痛，有疼痛,便意,便后缓解的规律。部位：左下腹或下腹多见，亦可涉及全腹。伴有中毒性巨结肠、炎症波及腹膜、有肠穿孔并发症时，可有持续性剧烈腹痛。,其他,：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等,消化系统症状,体征,轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块,重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠,中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹肌紧张、压痛、反跳痛,全身表现,活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者,高热，心率增快,病情进展与恶化患者,:,衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等,肠外表现,少数病人出现关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、虹膜炎、口腔复发性溃疡、硬化性胆管炎及淀粉样变等,按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型,1,、根据病程经过分型：,初发型：,无既往史的首次发作,慢性复发型：,发作期与缓解期交替，临床上最多见,慢性持续型：,症状持续，间以症状加重的急性发作,急性暴发型：,急性起病，病情严重，毒血症明显，可伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症,临床分型,2,、根据病情严重程度分型,轻型,：腹泻4次/日以下，便血轻或无，无发热，脉搏,90,次,/,分，无贫血，血沉,30mm/h,中型,：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/日以上，仅伴有轻微全身表现,重型,：腹泻6次/日以上，有明显粘液血便，,T37.5,至少持续,2,天，,P90,次/,min，Hb,100g/L，ESR30mm/h,3,、根据病变范围分型：,直肠炎,直肠乙状结肠炎,左半结肠炎,广泛性或全结肠炎,4,、根据病期可分为:,活动期,缓解期,并发症,1.中毒性结肠扩张：,多发生于暴发型或重症病人，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，,WBC,明显升高,。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发,2.结肠癌变,3.急性,肠穿孔,4.,肠道大出血,5.,其它并发症：,肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿,实验室检查和其他检查,1.,血液检查：,Hb,：,中、重度患者下降,WBC,：,活动期升高,ESR,及,C,反应蛋白：活动期之标志,血清白蛋白,水电解质失衡,2.,粪便检查：,常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有,RBC、WBC,及 巨噬细胞,病原学检查：排除感染性结肠炎,常规致病菌培养,新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊,血吸虫卵及孵化,3.,结肠镜检查,特征性病变有：,粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血,粘膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，粘膜弥漫性充血、水肿,可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失,活检：,见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化,早期溃结 直肠,早期（轻度）溃结,直肠,中度溃结 直肠,溃结 乙状结肠，中度,溃结 降结肠，中重度,溃结 脾曲,溃结 横结肠,4.X,线钡剂灌肠检查：,黏膜粗乱或有细颗粒改变,多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损,结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状,息肉形成,临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：,1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查,2.,乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查,3,钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病,诊断,慢性细菌性痢疾,阿米巴肠炎,慢性血吸虫病,大肠癌,肠易激综合征,Crohn,病,鉴别诊断,项目,结肠,Crohn,病,溃疡性结肠炎,症状,有腹泻但脓血便少,脓血便多见,病变分布,呈节段性,病变连续,直肠受累,少见,绝大多数受累,末段回肠受累,多见,少见,肠腔狭窄,多见、偏心性,少见、中心性,瘘管形成,多见,罕见,内镜表现,纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变,溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加,病理改变,节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿,病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少,溃疡性结肠炎与结肠,Crohn,病的鉴别,治 疗,控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症,一、,一般治疗：,强调休息、饮食和营养,纠正水、电解质失衡,输血改善贫血，输白蛋白等,病情严重者禁食、静脉营养,腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染,二、特异性药物治疗：,氨基水杨酸制剂,柳氮磺胺吡啶,（,SASP,）：,用于轻、中型患者或重型患者经糖皮质激素治疗缓解者。,3,4g/,日，分,3,4,次口服，病情缓解2,g/,日,，,维持12年,5-氨基水杨酸,（,5-,ASA,）：,疗效同,SASP,，副作用少。,3,4g/,日,，,分4次口服，病情缓解，12,g/,日，维持治疗,病变局限于乙状结肠以下，可考虑,SASP,或,5-,ASA,灌肠治疗。,糖皮质激素：,适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。,泼尼松,40,mg/,日口服，重型患者先予较大剂量静脉滴注，,7,14,天后改为口服。病情缓解后，逐渐递减至1015,mg/,日，维持数月后停药。,病变局限在直肠、乙状结肠者可灌肠治疗,免疫抑制剂：,硫唑嘌呤或巯嘌呤：,对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续性病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用,环孢素：,适用于严重溃疡性结肠炎急性发作用糖皮质激素治疗无效的病例,三、手术治疗：,紧急手术指征,：大出血、肠穿孔、合并中毒性巨结肠者,择期手术指征,：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成；慢性活动性病例经内科保守治疗效果不佳而严重影响生活质量者,Crohn,病,Crohn,病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病,病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布,临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害,有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。1530岁多见，欧美多见,病 理,侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者最多见，也可累及从口腔到肛门各段消化道,病变分布呈节段性或跳跃式分布，匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，可深达肌层，亦可融合形成窦道或形成炎性息肉。,病理特点：全壁性肠炎，肠壁各层组织有炎性细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主，如果见到非干酪性肉芽肿有诊断意义。,克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）,临床表现,不同病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关,一、消化系统表现,腹痛：,为最常见症状,部位：右下腹或脐周,发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后加重，排便后暂时缓解,如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成,急腹症,：可能是病变肠段急性穿孔所致,腹泻：,为常见症状,原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起,特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重,腹部肿块,:,约见1020患者，以右下腹与脐周为多见,瘘管形成：,因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是,Crohn,病临床特征之一，分为内瘘、外瘘,肛门直肠周围病变：,瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状,二、全身表现,发热,：,常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引起,营养障碍：,消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等，青少年可有发育迟缓。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致,急性发作期有水、电解质紊乱,三、肠外表现,部分病人有眼、口腔粘膜、皮肤、关节肝脏损害等肠外表现。,并发症,肠梗阻：最常见,腹腔内脓肿,瘘管形成,急性穿孔,大量肠出血：偶见,中毒性结肠扩张：罕见,癌变：1%,实验室和其他检查,贫血，,Hb,，,活动期,WBC,，,ESR,，,血清白蛋白，粪便,OB,试验 (+),X,线检查,：,粘膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征,结肠镜检查,：,1、节段性、跳跃式分布，非对称性粘膜炎症,2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样,3、肠腔狭窄，肠壁僵硬，炎性息肉形成，病变肠段之间黏膜外观正常,横结肠,回盲部,降结肠,直肠,乙状结肠,诊断,Crohn,病主要根据发病特点、临床表现，结合影像学检查、结肠镜检查及可能的病理检查结果，进行综合分析作出临床诊断。必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤,CD,完整的诊断应包括病情严重程度、病变范围、活动性及肠外表现和并发症,1,、严重度：根据活动指数以及全身和局部症状分为轻度、中度和重度,2,、病变范围：分为小肠型、结肠型和回结肠型,3,、活动性：依据患者腹痛、腹泻、腹块、并发症等指标的,CD,活动指数可做出判断,WHO,标准,：,非连续性或节段性肠道病变,肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡,全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄,非干酪坏死性肉芽肿,裂沟或瘘管,肛门病变,疑诊；加上,之一者可确诊；,加上,中的两项，也可确诊,鉴别诊断,需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别,特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别,肠结核：最重要,Crohn,病与肠结核的鉴别,临床鉴别,Crohn,病 肠结核,肠外结核灶 多无 可有,腹壁或器官脓肿 可有 多无,肛门直肠病变 可有 无,活动性便血 可有 少见,肠瘘 可有 少见,肠穿孔 可有 少见,PPD,皮试 ,血,ADA,活性升高 无 可有,粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性,术后复发率 较高 较低,抗结核治疗 无效 疗效较好,病 理 鉴 别,Crohn,病,肠结核,裂隙状溃疡 多见 少见,淋巴细胞聚集 常见 可见,黏膜下层增宽 常见 可有,淋巴管、血管扩张 常见 可有,黏膜下层闭锁 少见 可有,肌层破坏 少见 可有,淋巴结或肠壁内,干酪样坏死性肉芽肿 无 常见,治 疗,目的：控制发作、维持缓解及防治并发症,一般治疗：,饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素,严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，全胃肠外营养,病情重禁食，输液、白蛋白，广谱抗生素,腹痛、腹泻者对症治疗，重症病人不宜用抗胆碱药物，以免诱发中毒性巨结肠,特异性药物治疗,1,、糖皮质激素：,适用活动期患者。泼尼松3060,mg/,日，病情缓解后递减维持，但不宜长期维持治疗，因为激素不能防止复发，而且副作用大。,2,、氨基水杨酸制剂：,控制轻、中度者有一定疗效，特别是对结肠,Crohn,病人为首选药物。柳氮磺胺吡啶（,SASP,）、,5-,氨基水杨酸（,5-ASA,），用法同溃疡性结肠炎,3,、免疫抑制剂：,对于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可加用免疫抑制剂，逐渐减少激素用量乃至停用，过渡到用免疫抑制剂或氨基水杨酸类制剂作长期维持治疗,硫唑嘌呤,甲氨蝶呤,环孢素,其他治疗：,1,、抗生素：甲硝唑、环丙沙星,2,、抗,TNF-,单克隆抗体：英夫利昔,3,、手术治疗：手术后复发率高，尽量以内科治疗为主,手术适应证：,限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血和癌变,复习思考题,1,.什么是炎症性肠病？,2.溃疡性结肠炎和克罗恩病的临床表现有何不同？,3.炎症性肠病的诊断依据和治疗原则。,4.世界卫生组织对克罗恩病的诊断标准。,5.,溃疡性结肠炎的临床表现有哪些,？,