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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呕血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血可发生于从口腔到肛门的任何部位，可以是显示的，也可以是隐性的。,消化道出血可表现呕血、黑便、便血。,也可表现呕吐咖啡样物，大便呈褐色或便潜血阳性。,临床上常见的是上消化道出血,急性上消化道出血是指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠和胰胆，以及做过胃肠吻合术后的上段空肠范围的急性出血。,急性上消化道出血是内科领域中最常见的临床表现之一，急性上消化道出血约占内外科住院总数的14，急性出血系出血发生突然，严重者于数分钟内出现休克，但上消化道出血80可愈，20患者可再次复发，病死率可高达8137。,上消化道出血的常见原因,胃、十二指肠溃疡,食管、胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变,胃癌,胆道出血，食道裂孔疝，贲门撕裂综合征,也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊,临床诊断思维,一、确定是否为上消化道出血,（一）呕血、黑便（柏油便）潜血阳性,需除外假性呕血、假性黑便,（二）确定是否上消化道出血,（三）临床表现,1。失血性周围循环衰竭,2。发热,3。实验室检查,（1）血常规,（2）氮质血症,临床诊断思维,二、判断出血量（病情评估）,（一）估计出血量的指标,（二）出血程度分级,（三）活动性出血指征,（四）再出血的危险因素,（五）判断出血是否停止,临床诊断思维,三、寻找出血的可能病因,（一）病史及检查提供的线索,（二）急诊内镜检查（胃镜）,（三）选择性腹腔动脉造影,（四）上消化道造影（钡餐）,（五）吞线检查,（六）同位素检查,（七）超声波（B超）,一、确定是否为消化道出血,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,1、需除外假性呕血、假性黑便,（1）排除口、鼻、咽喉部出血,血从口腔中吐出，首先判断出血部位是否在上消化道，需与假性呕血及咯血鉴别。假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起呕吐，被认为呕血。,（2）排除呼吸道出血 呕血与咯血的鉴别,（3）黑便与假性黑便的鉴别,进食含铁的食物（禽畜血液、猪肝等）；,口服某些药物（如活性炭、铋剂、铁剂和血丹等）；,上述情况可出现便呈黑色，但无光泽，便潜血试验阴性。,（4）鼻咽部出血或咯血时咽下较多可出现黑便,2、呕血与黑便的形状主要取决于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间,（1）血液在胃的时间长血经胃酸作用形成正铁血红素，出血为咖啡色；,时间短-出血为鲜红或暗红色；,（2）血液在肠道停留的时间长，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁呈柏油样黑色，具有稀、粘、黑、亮四个特点，缺一不可。,相反，出血量大，速度快，肠蠕动加快，便可呈红色或暗红色。,（二）确定是否为上消化道出血,一般来讲，上消化道出血以呕血+黑便,下消化道出血以血便为主。,幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门以上病变出血呕血伴黑便，但是幽门以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血速度较慢，常无呕血，仅见黑便，幽门以下病变如十二指肠病变出血量大，速度快，血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。,（三）临床表现（病情评估）,1、失血性周围循环衰竭,程度随出血量大小，失血速度快慢而异。,(1)临床表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥。,(2)休克状态：脉搏细速，脉压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥。,病情评估,(3)上消化道出血之前以休克为首发症状，或上消化道出血后，常因有便意至厕所，在排便时或便后起立晕厥在地，应尤为注意。需与其它休克鉴别。,2、全身疾病的消化道表现血液病（血凝障碍）风湿病等,病情评估,3、发热,一般不超过38.50C，可持续3-5天。,机理:可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍，再加上贫血的影响等因素有关。,病情评估,4、实验室检查,(1)血常规:上消化道出血后均有急性失血性贫血。,早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无变化3-4小时后可出现贫血。白细胞：出现后25小时可升高至1000020000，血止后23天才恢复正常。但是肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的病人如同时伴脾功能亢进，则白细胞计数可不升高。,病情评估,(2)氮质血症,上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时达高峰，34日下降至正常，一般不超过14.3mmol/L（40mg/dl)。,病情评估,二、判断出血量,(一)估计出血量的一些指标,便潜血试验阳性提示每日出血量在5m1以上；,一次出血50m1以上发生柏油便；,胃内储积血量250300ml，可引起呕血;,病情评估,一次出血量不超过400m1，可不引起全身症状。,上消化道大出血指在数小时内失血量超过1000m1或循环血容量的20,可出现周围循环衰竭表现。,病情评估,(二)上消化道出血程度分级,病情评估,(三)下列现象提示有出血或再出血，必须及时处理,l、反复呕血，色转鲜红，或黑便频数，质变稀薄，伴肠鸣音亢进。,2、胃管内抽出较多新鲜血。,3、周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化。,病情评估,4、由平卧位改为半卧位时即头晕、心慌、出汗、晕厥；,5、在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏疾患的患者的尿素氮持续升高或再次升高。,6、血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积继续下降，网织红细胞持续上升。,7、门静脉高压患者原有脾脏肿大，出血后脾脏缩小，如脾肿大未缩小，提示出血未止。,病情评估,（四）再出血的危险因素,1、第一次出血量大者易于再出血。,2、呕血比仅有便血者易于再出血。,3、门脉高压致食管胃底静脉曲张者易于再出血。,4、老年患者的消化道出血易于再出血。,病情评估,(五)判断出血是否停止,一般情况下，出血停止3天后大便颜色应转黄(每天有排便的情况下)。,一次出血后48小时以上末再出血，再出血的可能性较小。,病情评估,但是临床上不能仅根据黑便排出情况来判断出血是否停止，应根据严密的动态观察及综合多方面资料加以判断。如病人的血压、脉搏、神志、腹部情况、大便性状、周围血象、血尿素氮以及及时补液、输血等治疗的反应等。,三.寻找上消化道出血的可能病因,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,1、慢性、周期性、节律性上腹痛，用碱性药物可缓解，尤其是伴有出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解，消化性溃疡出血的可能性大。大出血后如疼痛非但不减轻反而加重，提示有再出血或其他并发症的可能。,无胃病史或溃疡病史，以上消化道出血为首发症状，中山大学曾统计占1.5%(48/3124);,溃疡出血前疼痛加重，出血后一般减轻或消失,机理：,1、出血后溃疡和溃疡周围充血，水肿消失。,2、溃疡部的痛觉N末稍被血液保护，不受胃酸刺激。,3、血液形成的“蛋白质餐”在胃排空延迟的情况下中和胃酸，而解除疼痛。,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,2、 服药史: 问清服药的种类、剂型、剂量、时间等。,（1）非甾体类消炎药（NSAIDs）系指一大类不含皮质激素的抗炎、止痛和解热药。,药理作用主要是通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成而发挥抗炎、止痛、解热作用。但是NSAIDs在通过抑制前列素合成，发挥抗炎作用效果的同时，因为抑制了生理需要的前列腺素的生成，其中以胃和十二指肠局部生理性前列腺减少诱发的病变尤其突出和重要，可能引起胃及十二指肠粘膜糜烂、溃疡和上消化道出血。,长期口服NSAIDs时需警惕发生上消化道出血的可能。,主要表现为：,非溃疡病变所致的上消化道出血增多。,连续服用阿司匹林3个月者，发生出血病例增多。,出血的最大危险发生在用药4次以后。,临时服用阿司匹林，至少与常规用药同样危险。,停药一周危险性减少。,（2）激素等损伤胃粘膜的药物,类固醇溃疡的临床特点,具有症状轻而出血率高、穿孔率高、死亡率高、急需急诊手术等特点。,（3）酗酒史,3、机体的应激状态,严重创伤、手术史、急、危、重症等应激状态，发生呕血、黑便时，以急性胃粘膜病变或应激性溃疡的可能性大。,损害部位：胃、十二指肠、食道、空肠。,特点：发病率高、 死亡率高、 先兆症状少、,发病时间集中（35天）,由于大面积烧伤后发生的溃疡；,由于颅内损伤、脑瘤或颅脑手术或发生的溃疡。,应激性溃疡,发病率,伴上消化道出血5-10%,上消化道大出血2-5%（5天）,有人统计 手术 3-10%,颅脑外伤 10-73%,烧伤 18-37%,急性脑血管病14-55%,多脏衰 40%,特点,发病率高,死亡率高,先兆症状少,发病时间集中（3-5天）,损害部位,胃 十二指肠 食道 空肠,应激性溃疡出血的危险因素,机械通气,凝血障碍,休克,头部外伤,神外手术,严重烧伤,严重败血症,多脏器功能衰竭,各种应激状态下上消化道出血发生率,占应激病人的75100%，其中50%以上有出血或,近期出血证据,大出血发生率：占所有ICU病人的520%，死亡率50%。,基础疾患 上消化道出血发生率%,手术侵袭 3.2 10.9,颅脑创伤 10.4 73.6,脑血管障碍 14.7 55.6,大面积烧伤 18.9 37.0,多脏器功能衰竭 43.5 85.0,4、 大量呕血，便血，伴黄疽，蜘蛛痣，或腹水，有肝炎，慢性酒精中毒病史者，可能为肝硬化引起食道胃底静脉曲张破裂出血。,5、中年以上的患者近期出现上腹痛，且无规律性，伴有厌食，消瘦，贫血，且贫血程度与出血量(黑便)不符时，应警惕胃癌的可能性。,6、上消化道出血的患者，即使确诊为肝硬化，不一定是食管胃底静脉曲张破裂出血，约有3040患者出血实际来自消化性溃疡，急性胃粘膜损伤或其它原因应做进一步检查。,7、剧烈呕吐时，呕吐物先为胃内容物而后为血性液体时，应考虑食管贲门粘膜撕裂症又称Mallory-Weiss-Syndrom(马-维综合症),8、呕血伴吞咽困难，或咽下痛时，可能为食道炎，食道癌所致。,9、呕血、便血伴上腹、右上腹绞痛，胆囊肿大或有发热、黄疸时，以胆道出血可能性大。,10、消化道出血伴皮肤、粘膜、齿龈、鼻出血者可能为全身疾病的部分表现，如血小板减少性紫癜、白血病、尿毒症等。,(二)急诊内镜,检查为,首选诊断方法,急诊内镜检查对上消化道出血的病因诊断起着重要的作用，使定位和病因诊断的正确率提高到90以上。这是一种安全、快速、可靠的检查方法，只要病人不是在呕血或处于休克状态，一般主张在上消化道出血后24-48小时内，进行紧急内镜检查。,急诊胃镜的优点,诊断正确率高。,有报告24小时内检查诊断率为93.9%,48小时为74.1%;,协和医院报道急诊胃镜24小时内检查发现急性胃粘膜病变占本病的57.4%,24-48小时则为44.4%.,可作为治疗手段。如内镜下止血等,判断预后的依据。作胃镜检查前，先做肝功、澳抗检查，以免发生乙肝传染。,(三)选择性腹腔脏器动脉造影,对上消化道出血的诊断，其指征可包括：,急诊内窥镜检查未发现病变或新鲜及近期出血灶者,临床考虑内窥镜不能到达病变部位者,以各种原因不能接受急诊胃镜检查，而又急需明确诊断者。,血管造影除作为发现血管畸形，动脉瘤或一些多血管性肿瘤病所致消化道出血外，必须在活动性出血时进行，且每分钟动脉出血量在05ml以上才能显示造影剂自血管溢出，快速注入造影剂后连续摄片，从而确定出血部位。必要时可经动脉造影的导管进行介入性治疗,(四)X线钡餐检查,由于消化道大出血患者，在休克不能站立或充分变换体位，胃内滞留大量血液或血块影响钡剂充盈和病变征象观察，还可干扰以后的内镜检查和血管造影，以及在活动性出血时，过早进行此项检查有加重出血的危险等因素，使急诊X线钡餐检查的实用性受到限制。,因此，目前主张一般宜在出血停止3天后和病情基本稳定数天后谨慎进行。,(六)放射性同位素诊断,静脉注入铬51示踪红细胞，同时用阿氏管逐段抽取胃肠内容以查同位素，可诊断胃肠活动性出血的部位。如连续测定血和大便内放射性同位素，有助于出血的定时，定量诊断。,放射性检查镍99m是上种检查方法的又一种方法是用核素镍99m标记红细胞，静脉注入后在出血处溢出并聚集在胃肠道中，当有活动性出血，且出血速度达到0.1mL/分，核素便可显示出血部位，注射一次镍99m标记的红细胞可以监视病人消化道出血24小时。,缺点是出血部位定位不够确切，也不能确定出病变的性状。,(七)B超检查,可明确肝，胆，胰，脾的大小，有无肝化，胆囊炎，胆石症，胰腺炎，消化道肿瘤等。,下消化道出血的检查,临床表现便血、便鲜血、便外带血、射血、滴血。,肛门指诊 全消化道造影,直肠镜检查 钡剂灌肠,乙状结肠镜检查 选择性血管造影,结肠镜,小肠镜,胶囊窥镜,一、一般急救措施,(一)卧床休息等,(二)加强护理,(三)经鼻下胃管,二、迅速补充血容量,()输液,(二)输血,(三)判断血容量补足的指征,三、全身止血药物,四、食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗,(一)药物止血,(二)三腔气囊管压迫止血,(三)局部止血,(四)内镜下栓塞硬化结扎,(五)中医中药(六)手术指征,五、非曲张静脉出血治疗,(一)抑制胃酸分泌药物,(二)局部止血,(三)内镜下止血,(四)介入治疗,(五)中医中药(六)手术指征,一、一般急救措施,(一)平卧位休息,保持呼吸道通畅,必要时吸氧,对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物,(二) 严密观察病情,呕血与黑便情况(量、色),神志变化,脉搏、呼吸、血压情况,四肢皮肤温度、色泽变化,周围静脉尤其是颈静脉充盈情况；,每小时尿量；,定时复查血红蛋白，红细胞计数，,血细胞压积及血尿素氮；,必要时进行中心静脉压测定，,老年人需心电监护；,及时请上级医师会诊,(三)经鼻下胃管,一般病例可不下胃管;,大出血者要留置胃管，尽量抽取胃内容物。,怀疑食管胃底静脉曲张破裂出血时下三腔管。,留置胃管的作用,能迅速地估计出血的程度；,有利于清除胃内积血，减轻胃扩张，有利于胃收缩促进止血；,抽出胃液使胃内PH升高，减少胃内消化活性，稳定出血处的血痂；,可以经胃管注入各种药物进行治疗。,二、迅速补充血容量,是治疗上消化道出血的首要措施，开放两条静脉通道。,(一)输液,应循“先盐后糖，先晶体后胶体，先快后慢”的原则;未配好血之前输入生理盐水，706代血浆，血代，林格氏液，5-10葡萄糖液体，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,低分子右旋糖酐在24小时内使用量1000ml。,(二)输血-(1)指征,Hb70g/L，RBC31012/L，PCV 30容积%；,收缩压12Kpa（90mmHg），或较基础血压下降25%以上；,心率120次分；,大量呕血或黑便。,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快，由平卧位改为半卧位时，血压下降幅度15-20 mmHg，心率加快幅度10次/分。,(三)判断血容量补足的指征：,(1)四肢末梢由湿冷、青紫转为温暖、红润。,(2)脉搏由快、弱转变为正常有力。,(3)收缩压接近正常，脉压差4kPa。,(4)肛温与皮温差从3转为1。,(5)尿量20ml/小时。,(6)中心静脉压(CVP)恢复正常。,三、止血- 全身止血药物,常用的全身止血药：适用于各种原因的上消化道出血。,云南白药口服05-lg，每日3次。,安络血10mg静脉注射每日2次。,止血敏46g静脉注射。,止血芳酸150300mg静脉注射。,立止血是酸性止血药，可直接作用于外源性凝血系统，形成凝血活酶，促进凝血酶的形成，起到凝血作用。首次静脉注射和肌肉注射各1u继而每日肌注lu。,四、肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗,(一) 药物止血治疗,1、垂体加压素:,作用机制:通过对内脏血管的收缩作用,减少门静脉血流量,降低门静脉及其侧枝循环的压力,从而控制食管胃底静脉曲张破裂出血。,给药方法：0.2u/min持续静脉点滴，根据病情逐渐增至0.4u/min。,垂体加压素副作用,能明显的损伤心脏的顺应性，强烈收缩体循环血管，使血压升高，有发生脑血管意外之虑,冠状动脉收缩心肌缺血，发生心肌梗塞及心律失常之可能,具有抗利尿作用，长期使用诱发心衰,因此，高血压、冠心病患者禁用。,2、加压素与血管扩张药物联合应用,联合应用有利于克服加压素的副作用，进一步加强止血作用。,必须强调，任何血管扩张剂和血管收缩剂联合应用时，均应注意 调整剂量，以防血管过度扩张抵消血管收缩剂的作用。,临床上应用的有,硝酸甘油,，口含或静点硝酸甘油，即可减少加压素的副作用，减少并发症，止血效果也优于单纯加压素组。但静点优于口服,小剂量硝普钠静脉滴入，可减轻加压素的不良血液动力学作用，却保持了降低门脉压的作用，由于硝普钠的半衰期很短，联合用药时更为安全实用。也有人用消心痛联合应用，但效果不佳。,3、生长抑素及其衍生物,奥曲肽是一种人工合成的八肽生长抑素类似物。,能明显降低门静脉压力及侧枝循环血流量，对全身血流动力学几乎无影响，控制急性食道胃底静脉曲张破裂出血疗效肯定、安全。,对垂体后叶素治疗无效者也有理想的止血疗效。,用法：首次剂量O1mg静脉注射，(2-3分钟)，随后每两小时0.5mg静脉滴注24-48小时。,主要副作用是局部和胃肠道的局部反应，包括：疼痛，注射部位针刺和烧灼感，伴红肿，这些现象极少超过15分钟，注射前使药物过室温；则可减少局部不适。胃肠道副作用有厌食，恶心，呕吐，痉挛性腹痛，气胀，稀便，腹泻，及脂肪痢。给药前应避免进食，则可减少胃肠道副作用的发生。,4、心得安治疗,心得安治疗是通过减慢心率，减少心排血量，以降低门脉高压，达到止血作用。,一般用于预防再出血，治疗对象选用出血停止后2周的病人，病情较轻者。无重度黄疸及腹水病例。,合并心衰、哮喘或其它慢性病者禁用心得安治疗。,用法：每次40180mg，一日二次心率下降原心率的25，药量宜在36日内渐增。,(二) 三腔气囊管压迫止血,操作过程：,1、用前先检查气囊是否漏气，管腔是否通畅，分别向胃囊和食道囊注气，测试气囊达到足够大小时的注气量。,2、三腔管前段、双囊及患者鼻腔涂上液体石蜡润滑。,3、向病人交待下双囊三腔管的方法，嘱其斜坡卧位，如何做吞咽动作配合。,4、当胃管到过胃内时(65cm)，胃管内抽出胃液向胃囊注气，(50mmHg)66Kpa压力，扶住管口，向外牵拉三腔管遇到阻力时表示胃囊已到达胃底部，在有中等阻力的情况下，用宽胶布将三腔管固定于患者面部，或用沙袋、或其它重物通过滑车牵引固定。,5、向食道囊注气，使囊内压力4-53Kpa(30-40mmHg)。,6、抽出胃内容物，并经常观察胃内容物变化以了解止血效果。也要经常检查双囊压力。,7、持续压迫时间不应超过24小时，每隔1224小时气囊放气一次，放气前先口服石蜡油20m1，如果两个气囊都在充气压迫，放气时先放食道囊气体，以防食道囊上滑压迫喉头，每次放气大约30分钟，观察有无出血，如无出血可继续观察24小时，如果仍无出血可拔除三腔管。一般三腔管压迫时间为72小时，或适当延长。,三腔气囊管压迫止血,缺点：,病人痛苦大,并发症多（吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等）,由于不能长期使用，停用后,早期出血率高,(三) 局部止血,1、去甲肾上腺素胃内灌注或腹腔内注射，每次含正肾8mg的生理盐水100m1，胃内灌注每半小时至1小时一次，腹腔注射用盐水250m1内含正肾8mg，对食道静脉曲张破裂出血可作为一种辅助的方法。,2、孟氏液的应用(Monsell氏液),是由硫酸亚铁经硫酸和硝酸处理后加热制成,是一种强有力的收缩剂,并可使血液凝固。一般采取100ml生理盐水内加5ml本溶液作胃管内注入。,副作用：胃肠平滑肌收缩，引起恶心或场痉挛性腹痛。,本药具有缩短胃粘膜创面出血的作用，用药后在出血创面上形成一层黑棕色附着牢固的敛膜而止血。胃管注入，一般应用1025溶液10m1加冰生理盐水90m1。一次注入胃内并夹住胃管，1小时后放开胃管观察出血停止。,(四)经内窥镜栓塞硬化结扎治疗,分两种不同情况：,将某种药物注射在食道静脉曲张的静脉周围，药物引起的非感染性反应，导致纤维组织增生,硬化剂注入血管内引起血栓,实际操作中二者兼而有之,目前使用较多的硬化剂有：5鱼肝油酸钠、5氨乙醇酸钠、0515十四羟基硫酸钠以及05。1Aethoxysuicool油等，近来有人将不同的几种硬化剂，减少浓度制成复方应用，提高治疗效果，减少副作用。,在急性出血期间，多主张注射出血静脉的远端，和近侧端，每点注射23m1，采取血管内注射为佳，血管结扎治疗，也同栓塞治疗，在纤维窥镜下作选择性的，分次结扎。,栓塞和结扎治疗对食道静脉曲张破裂出血患者已实行过分流术后出现肝功不全，全身情况差不能耐受手术者更适宜。,(五)中药止血疗法,白芨10g，生大黄粉3g，水煎后口服日量200m1，分2。3次口服，除止血作用，同时对出血后肝昏迷有治疗作用。,云南白药口服或胃管入。,经颈静脉内门体分流；,经皮经肝血管栓塞。,(六)肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血手术治疗,经内科紧急治疗出血不止，应考虑外科手术治疗,外科手术治疗具备的条件是肝功能尚好，无明显黄疸，血清胆红质正常或略高(15mgdl)。白蛋白正常或略低(35g/dl)凝血酶原时间正常或接近正常。,无腹水条件下，则考虑急诊手术，要施行急诊手术先必须考虑病人的情况，是否能耐受，术后可能发生肝昏迷等,五、非曲张静脉上消化道出血治疗,包括消化性溃疡、急性胃粘膜病变等出血的治疗,（一）抑制胃酸分泌药物治疗,血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用，需在PH6.0时才能发挥有效作用。相反，新形成的凝血块在PH5.0时胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内PH在理论上有止血作用。,胃内pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应,酸性环境不利止血,pH7.0 止血反应正常,pH6.8 止血反应异常,pH6.0 血小板解聚，CT延长4倍以上,pH5.4 血小板解聚，不能凝血,pH4.0 纤维蛋白血栓溶解,维持胃内pH4.0的意义,例数 上消化道出血发生率%,pH4.0 pH4.0,39例 65 0,77例 18 0,pH3.5 pH3.5,77例 100 0,(1)雷尼替丁150mg缓慢静注，每12小时一次，或150mg300mg加入液体中持续静脉点滴。,(2)法莫替丁20mg溶于生理盐水或葡萄糖液20ml缓慢静注，每日二次。,(3)如无上药可用甲氰咪胍,(4)奥美拉唑(洛赛克)40mg静注，每日一次。,(5)生长抑素及其衍生物治疗应激性溃疡出血疗效较好。详见食道静脉曲张破裂出血。,(二)局部止血,1、去甲肾上腺素冰生理盐水可使胃粘膜血流低下，减少或停止胃十二指肠出血的辅助方法。100m1冰生理盐水(4,)中加入去甲肾上腺素8mg，先从胃管内尽量抽取胃内容物，然后注入100ml200ml，变换体位，每12小时一次，根据胃内抽取物中是否含有血迹，酌情延长注入间隔，直至停止。,2、控制胃内PH,通过胃管抽出胃内容物如PH65，注入10%氢氧化铝凝胶60ml，或5苏打50m1，直到PH为7。每小时测一次PH，并加以调整。适用于消化性溃疡及应激性出血。 先用冰生理盐水洗胃后注入甲氰眯胍300mg，每6小时一次，直至止血。,3、孟氏液的应用(Monsell氏液灌注),4、凝血酶,特点是局部止血迅速，疗效显著，无明显不良反应，首次剂量要大(800020000u）溶于80-100ml生理盐水或牛奶中口服或胃管内注入，每26小时一次，切忌血管内或肌肉内注射。如出现过敏性反应立即停药，使用时要避免加强酸强碱或重金属盐类，否则活力下降或失效。,(三)内镜下止血,1、高频电凝止血,最适于胃溃疡出血，不适于食道静脉曲张破裂出血,止血方法：首先消除出血区凝块，然后用单极球形电凝器稍微接触出血灶，用凝固电流，时间23秒。电凝时电器勿紧密接触出血的血管，以免发生烧灼后撤去电凝器撕脱焦痂再出血；其次，应先从出血灶周围电灼，如不能止血最后再电凝出血点。,2、电灼止血,应用单极，靠近而不接触出血组织，通过放电电离空气，发出电火花，使蛋白受热凝固而止血。无并发症，较电凝止血更为表浅，故更适合粘膜出血。,3、激光止血,内窥镜进行激光治疗消化道出血应用于临床。各种原因引起的消化道出血，均有止血作用。原理：光凝固作用，具有相当强的激光照射适当吸收的组织时，光能转化为热能，产生高温，以80W的YAG激光照射，半秒以内可达160200度，使细胞水分蒸发，组织蛋白凝固和小血管收缩闭合，立即出现机械性血管闭塞或小血管年膜发生血栓，就产生激光止血。,4、局部喷药法,在纤维胃镜下直接向出现处喷8mg去甲肾上腺素，以局部出现苍白圈为度。去甲肾上腺素止血迅速，有效者于胃内灌注12次止血。在出血病变血管周围做粘膜下注射1：10000去甲肾上腺素510m1形成肿胀。通过去甲肾上腺素血管收缩及肿胀压迫血管作用达到止血目的，但这种止血是暂时的，因此，必须在同一部位再注射Aethoxyskicooi25m1，使血管闭塞，达到止血目的，尤其对老年人有并发症者，应用药物局部注射可避免手术治疗。,(四)介入治疗,治疗性血管造影，此方法用于消化道出血治疗后，取得了比较满意的效果。,血管内血管加压素的注射：选择性血管造影发现出血部位以后，选用垂体后叶素、血管紧张素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄素经导管滴入，可使小动脉和毛细血管收缩，出血停止。用于出血性胃炎、应激性溃疡、贲门撕裂症最有效。,选择性动脉栓塞止血,适应症,注入血管加压素失败者,胃及十二指肠大出血者,上消化道恶性肿瘤出血者,原因不明不能进行手术治疗者,临床常用栓塞物质有,自体血凝块、改良血凝块、明胶海绵。,德导管气囊止血：超选择性血管造影时，小气囊随插管加入动脉，进行治疗性阻塞治疗。,(五)中药止血疗法,白芨10g，生大黄粉3g，水煎后口服日量200ml，分23次口服，除止血作用，同时对出血后肝昏迷有治疗作用。,云南白药口服或胃管入,(六)手术治疗,消化性溃疡出血的手术指征,1、上消化道大量出血不止，经内科紧急处理无效,2、出血量虽不大，但长期保守治疗无效,3、既往有反复出血史,4、溃疡病史长，过去有合并穿孔或幽门梗阻,5、年龄在50以上,下消化道出血处理,介入治疗、血管内滴药,栓塞,结肠息肉电切、电灼,手术治疗,转院处理,在社区呕血、黑便、便血病人原则上要转院。,转院前要进行处理，纠正失血性休克，补充血容量，给予止血，全身用止血药。,在上述基础上，对肝硬变食道胃底静脉曲张出血者给予垂体加压素静脉点滴，并给予三腔管压迫止血。对非曲张静脉出血者，给予法莫替丁或洛赛克静脉点滴。,观察生命体征,处理,休克,补充血容量,止血,曲张静脉出血,非曲张静脉出血,垂体加压素或,生长抑素,抗酸或抑酸,三腔管压迫,局部止血、冰水去甲肾,镜下,硬化、结扎、栓塞,电凝 电灼,激光 氩气刀 止血夹,经颈静脉体门的体分流,经皮经肝血管栓塞,血管内介入治疗、,注药栓塞,手术,消化道出血的处理,谢谢,
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