室上性心动过速

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室上性心动过速,心内科黄元桃,一、室上性心动过速的分类,五、自律性室上性心动过速,二、室上性心动过速的病因,三、临床表现,四、折返性室上性心动过速,定义：是起源于希氏束或希氏束以上的心动过速，如果不伴有束支阻滞和旁路前传，,QRS,波为窄的（,0.12S,）波形。,一、室上性心动过束的分类,常用室上性心动过速发生部位、发生机制和心动过速频率三种分类方法。,（一）按发生部位分类,依室上性心动过速时,P,波的形态，方向与,QRS,波的关系，来确定发生部位，此类分法不能表时发生机制。,1.,窦性心动过速：不恰当的窦性心动过速和窦房折返性心动过速。,2.,房性心动过速：房内折返性心动过速，自律性增高房性心动过速、非阵发性房速和多源性房速。,3.,交界区心动过速：自律性交界区心动过速、非阵发性交界性心动过速、房室结折返和房室折返性心动过速。,（,二）根据心动过速发生机制分类,1,、折返性室上性心动过速,A,、窦房折返性心动过速,B,、房内折返性心动过速,C,、房室结折返性心动过速,D,、房室折返性心动过速,E,、持续性交界性反复性心动过速,2,、自律性增高的室上性心动过速,A,、不适当的窦性心动过速,B,、自行性房性心动过速,C,、自律性交界区心动过速,D,、紊乱性心房律（多源性房性心动过速）,3,、触发活动所致的室上性心动过速（包括房性和交界性）,（三）依心动过速发作的频率及突发性分类,1.,阵发性室上性心动过速，发作频率快，突发突止。主要是折返性室上性心动过速。,2.,非阵发性室上性心动过速：发作时频率不快，无突发突止特点。,多见的是折返性室上性心动过速，其次是自律性升高者。,1.,房室结双径路和房室旁路。,2.,器质性心脏病：冠心病、心肌炎、心肌病、原发性高血压、风心病、肺心病等 。由于心肌缺血，心房负荷过重，房内传导阻滞，心房肌变性、纤维化等均可致室上性心动过速，特别是自律性室上性心动过速。,3.,内分泌系统疾病：甲亢、脑垂体功能异常、糖尿病等。,4.,电解质紊乱和药物中毒。,5.,正常人随年龄增加可出现自律性房速。,二、室上性心动过速的病因,三、临床表现,症 状主要取决于有无器质性心脏病，心率快慢，持续时间等。,无休止性室上性心动过速发作可引起心动过速性心肌病。体征主要是心率快，,160,次,/,分,250,次,/,分，整齐或不整齐。,四、折返性室上性心动过速,（一）房室结折返性心动过速,(AVNRT),依据折返方式不同，又分为慢快型、快慢型（快径路不应期短于慢径路）和慢慢型（多径路）。,1,、发生机制：,A.,房室结双径路：发生,AVNRT,基础是房室结内存在双径路，快径路（,径路）与慢径路（,a,径路），它们的电生理特性不同，慢径路有效不应期短，但传导速度慢，而快径路有效不应期长，传导速度快。,B.,适时的期前收缩刺激诱发：慢性型折返顺序是从慢径路前传，快径路逆传。,2.,慢快型房室结折返性心动过速特点,心电图特点：,1),心电图上有房室结双径路的表现，窦性心律时，当频率有改变或无频率改变时，出现长、短变化的两种,PR,间期，,PR,间期相差,60ms,。,2,）心动过速发作多由房性期前收缩诱发，该适时房性期前收缩,P-R,间期明显延长，后紧随心动过速发作。,3,）,QRS,波形态正常，绝对整齐，频率为,160,次,/min200,次,/min,。原有束支阻滞或伴室内差异传导时，,QRS,波宽度,0.12s,4),心动过束发作后时,P,波呈逆行性，往往与,QRS,波重叠，不易识别。若,P,稍早于,QRS,波则在,II,、,III,、,avF,导联上出现假,Q,波（与发作前对比）。,有些,P,波与,QRS,波终末部重叠，往往在,II,、,III,、,avF,导联上有假,s,波，在,V1,导联,QRS,波末出现假,r,波。,5,）心动过速若发生功能性束支阻滞时，心动过速周长无变化。但也可见,2:1,房室传导，是房室结以下水平阻滞，心室率减少一半，但心动过速不终止。,食管调搏特点。,腔内电生理检查特点。,（二）房室折返性心动过速（,AVRT,）,是阵发性室上性心动过速最常见原因之一，约占折返性室上性心动过速的,45%-60%,。,1.,发生机制：解剖基础是房室间传导除了正常的房室结外，还有胚胎发育异常而残留斩直接肌束连接，称为旁路。它与房室结电生理特性不同，传导速度快，无递减传导。根据旁路前传、逆传不同特性，分为显性旁路，隐性旁路和隐匿性旁路。,1,）显性旁路：,正常人群发生率,0.01%0.03%,，既有前传功能，又有逆传功能。窦性心律时，下传冲动可由旁路及房室结先后下传心室，由于旁路传导速度快，预先激动一部分心室肌，,QRS,波宽大畸形，临床上称为预激综合征。,特点：,PR,间期,0.12s;QRS,波起始粗钝为预激波。,房室旁路与房室结、希氏束及部分心房肌和心室肌共同构成折返环路。旁路与房室结电生理特性不同，旁路传导速度快，而不应期稍长，在一定条件下，适时的房性期前收缩下传时，遇到旁路不应期，只能从房室结缓慢下传至心室，然后由旁路逆传回心房，这种折返方式称顺传型房室折返心动过速。少数情况下，旁路不应期短于房室结，激动先由旁路下传，由房室结缓慢逆传，称逆传型房室折返性心动过速。它的,QRS,波宽大畸形，有预激波。,2,）隐性旁路：,在窦性心律时，心电图上看不到预激波，只在一定条件下造成旁路和房室结传导速度之差加大，才显示出预激波，此种旁路也具有前传和逆传功能，在合适条件下也可构成折返环路，但多形成顺传型房室折返心动过速。,3,）隐匿性旁路：,由于心房与心室端电不匹配，该旁路在任何情况下无前传功能，仅有良好的逆传功能，不会显示出心室预激征。顺传型房室折返心动过速，只有经电生理检查才能证实旁路存在。,2.,房室折返性心动过速特点,（,1,）顺传型,AVRT,占,95%,A,.,窦律时，心电图有预激综合征或为正常的,QRS,波。,B.,心动过速时，心室率整齐，心率快,150-280,次,/min,，有突发突止特点。,C.QRS,波呈室上性形态，但可出现功能性左或右束支传导阻滞图形，约,30%,患者，心动过速发作心率不太快时约,150,次,/min-180,次,/min,可,QRS,波电交替。,D.,心动过速时，在,QRS,波后的,ST,段或,T,波上升支可见逆传,P,波，,RP,间期固定，,80ms,。,E.,心动过速中发生的功能性束支阻滞时，心动过速频率减慢，,RR,间期延长,30ms,以上，可确诊为房室折返性心动过速，且旁路在束支阻滞同侧。,F.,心动过速中某些导联，,ST,段明显下移，支持房室折返性心动过速，并可作为旁路定位参考，左侧游离壁旁路，,I,、,aVL,、,V4,、,5,导联,ST,段下移。后间隔旁路多为,II,、,III,、,aVF,导联,ST,段下移。,G.,心动过速中不出现房室传导阻滞，若出现，心动过速不终止，可除外房室折返性心动过速。,（,2,）逆传型,AVRT5%,，,显性旁路才有此种类型。,A.,窦律时，有显性预激综合征。,B.,心室起搏呈心房偏心型逆传，心房心室起搏均要诱发和终止心动过速。,C.,心动过速发作时,QRS,波宽大畸形，呈完全性预激，整齐、心率,180200,次,/min,，要与室性心动过速鉴别，逆传,P,在下一个,QRS,波前,RPPR,。,(,三,),房内折返性心动过速,（四）窦房结折返性心动过速,（五）特殊旁路参与的室上性折返性心动过速：如,Mahaim,旁路,（六）阵发性室上性心动过速的治疗,1.,急性发作期治疗,1),刺激迷走神经,2,）食管调搏,3),药物治疗：维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或,ATP,、,受体阻滞剂、洋地黄,4,）有血流动力学障碍，或有器质性心脏病、药物效果不好时，同步直流电复律。,2,、缓解期治疗,1,）发作频繁，又不能及时行射频消融术者需用抗心律失常药预防复其发作。以,受体阻滞剂和一些抗心律失常药进行预防。,2,）射频消融治疗。,谢谢！,