无创呼吸机辅助通气专家共识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无创正压通气临床应用,以,2009,年无创正压通气临床应用专家共识为蓝本,羊德旺,相关术语,无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气（或）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（）和持续气道内正压（）等多种气道内正压通气模式。,是注册的术语，其实质是压力支持（）或压力控制（）呼气末正压（）。,概 述,气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。的最大优点是无需建立有创人工气道。自年等报道用于治疗急性加重期（）导致的呼吸衰竭后，的临床研究可分为个阶段：第一阶段（年）主要是开放式观察研究，第二阶段（年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（）。,2009,2009,2011,2013,80,2000,2006,2007,1998,应用指征,目前有关的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。的应用指征可以从个层面来考虑：（）总体应用指征；（）在不同疾病中的应用；（）在临床实践中动态决策的使用。,的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标,年,主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下。,疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用。,有需要辅助通气的指标：（）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（患者的呼吸频率次，充血性心力衰竭患者的呼吸频率次）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（）血气异常值，或氧合指数（氧合指数：动脉血氧分压吸入氧浓度。,排除有应用的禁忌证。,主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管。否则不宜常规应用替代气管插管。,应用指征,在不同疾病中的应用,：,.稳定期：,.心源性肺水肿：首选，而可应用于治疗失败和的患者。目前多数研究结果认为不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用。,辅助撤机,.手术后呼吸衰竭,.免疫功能受损合并呼吸衰竭,.拒绝气管插管的呼吸衰竭,.支气管哮喘急性严重发作,.肺炎,.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征,.辅助纤维支气管镜检查,.胸部创伤,.胸壁畸形或神经肌肉疾病,也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。,排痰、康复,禁忌症,由于的气道保护能力和通气保障性较低等原因，气管插管进行有创通气仍是治疗严重急性呼吸衰竭的“金标准”。,失败的指征,（）意识恶化或烦燥不安；,（）不能清除分泌物；,（）无法耐受连接方法；,（）血流动力学指标不稳定；,（）氧合功能恶化；,（）潴留加重；,（）治疗后如无改善：无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（值）或严重的低氧血症（氧合指数）。,及时气管插管,的基本操作程序,患者的评估：适应证和禁忌证,选择治疗场所和监护的强度,选择呼吸机,患者的教育,患者的体位：常用半卧位（度）,选择和试佩戴合适的连接器,开动呼吸机、参数的初始化和连接患者,逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）,密切的监护（生命体征、神志、漏气、加温加湿、咳痰、管道、灭菌注射液等）,治疗后评估疗效,决定治疗的时间和疗程,监控和防治并发症和不良反应,辅助治疗（雾化）,教育的主要内容,讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；治理过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。,通气参数的初始化和适应性调节,具体方法：从（）或低压力水平（吸气压：、呼气压：）开始，经过逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。,基本的监测内容,生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。,所有患者在治疗后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。,疗效评估、调整,判断标准如下：（）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（）血气标准：、值和改善。,治疗时间及疗程,的治疗时间每次，每天次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和的治疗倾向于持续的治疗。,疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗。慢性呼吸衰竭治疗，个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用,呼吸机选用,无创呼吸机是目前临床上最常用于治疗的呼吸机，其优点是：可以提供较高的流量，漏气补偿较好（能够维持设定的压力、自动调节流量触发阈值和吸气结束的阈值等），简单易用，体积小，价格较便宜等。缺点是：可提供的通气模式与可调节的通气参数较少，多数不能直接调节吸入氧浓度，监测报警较差及单管连接时潜在的重复呼吸。,推荐意见：多种类型呼吸机均可用于治疗，临床常用无创专用呼吸机。需要熟练掌握每一种呼吸机的特点，利用其长处，避免其短处。,模式选择,多种通气模式均有应用于的报道，近年来多数的报道采用辅助通气模式。对于型呼吸衰竭，目前最常用的模式是；而对于型呼吸衰竭，和均有较多的应用。英国胸科学会的指南中建议首先尝试，如效果不理想则改为。,型呼吸衰竭（）（阻塞性通气功能障碍）,型呼吸衰竭、心力衰竭、间质性肺炎、肺纤维化、辅助纤维支气管镜检查、排痰（限制性通气功能障碍）,参数设置,男：升高,女：身高,无创呼吸机的调整,原则:以最低的,使 ,无创呼吸机的调整,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(),平均 ,设定为 便可.,急性呼吸衰竭(),气道压力上升时间调节舒适度,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。 升压时间设置最短（）可在毫秒间调节升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，如,设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,常见不良反应,的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高，通常比较轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高的临床疗效。,不良反应防治,口咽干燥：避免漏气、间歇喝水、加温湿化器。,罩压迫和鼻梁皮肤损伤：额垫、鼻梁贴保护膜、合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、间歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩（避免同一部位长时间的压迫）。,胃胀气：避免吸气压力过高（）。可留置胃管持续开放或负压引流。,误吸：避免饱餐后使用，适当的头高位或半从卧位和应用促进胃动力的药物，有利于减少误吸的危险性。,排痰障碍：鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰后再进行治疗。,漏气：。及时调整罩的位置和固定带的张力。,不耐受：可能与连接方法、人机同步、通气模式与参数、患者的不适应和基础疾病等因素有关。,恐惧（幽闭症）：教育、观察其他患者应用治疗。,睡眠性上气道阻塞：侧卧位或增加水平,谢 谢,