ANCA相关性血管炎——诊断、治疗进展

,上海交通大学医学院附属仁济医院,风湿病学科,鲍春德,ANCA,相关性血管炎,诊断、治疗进展,血管炎是指血管壁内或穿透血管全身的炎症，可引起血流异常，血管完整性破坏。,它可累及全身一个或多个脏器，累及多种类型的血管，而以某一种血管类型累及为主。,血管炎症，破坏的后果，造成受累血管所供血的组织缺血，炎症。,定 义,诊断困难：,较少见，发病率,低,临床表现差不多,全身血管均可受累,根据临床症状难以作出诊断,系统性血管炎的诊断,多脏器累及，持续时间长（如皮疹，,关节炎，垂足，肺肾累及）,不同年龄组患同一种病变，如中风，,心梗,全身症状与体征不符,如何提示血管炎,系统性血管炎分类,1993,年，,Chapel Hill Consensus Conference,大血管血管炎,：,巨细胞（颞）动脉炎,多发性大动脉炎,中等大小血管血管炎,：,结节性多动脉炎（,PAN,）,川畸病（,Kawasaki Dis.,）,小血管血管炎,：,Wegeners,肉芽肿，,Churg-Strauss,综合征，,显微镜性多动脉炎，,Henoch-Schonlein,综合征,(,紫癜,),原发性冷球蛋白血症，,皮肤白细胞破屑性血管炎,Wegeners,肉芽肿,ANCA-,相关血管炎,Churg,-Strauss,综合征,显微镜下多动脉炎（,MPA),非,ANCA-,相关血管炎,-,结节性动脉炎等,血管炎的分类,血管炎？,不明原因的系统性病变,组织血管缺血的症状,完整的病史及体格检查,评估系统累及的程度,尿常规，血,Cr,，,胸片，,CNS,影像学，,CSF,，,CPK,，,EMG,，,EKG,，,超声,血清学检查,ANAs,，,RF,，,CH50,冷球蛋白，,肝炎抗原，,ANCA,，,APL,，,LAC,符合诊断标准？,明确诊断？,No,治疗,Yes,血培养，活检，经食道,心脏超声，血管造影,No,血管炎诊断,血管炎,中等大小血管炎,（结节性多动脉炎，,Kawasakis,病）,小血管血管炎,ANCA-,相关血管炎,（,Wegeners,肉芽肿，,mPA,Churg,-Strauss,综合征，药物诱发）,非,ANCA-,相关血管炎,副肿瘤性,小血管炎,免疫复合物小血管炎,Henoch-schonlein,紫癜,冷球蛋白血症,结缔组织病,相关性血管炎,无感诱发血管炎,炎症性肠病,血管炎,血管炎的诊断,大血管炎,（巨细胞动脉炎，,Takayasus,病,小血管炎鉴别诊断,小血管炎,ANCA-,相关小血管炎,（,WG,，,mPA,Churg,-Strauss,Syn,非,ANCA-,相关血管炎,Henoch-Schoulein,purpura,冷球蛋白血症,冷球蛋白？,肉芽肿？,有,无,有,无,有,无,Asthma,和嗜酸性细胞增多？,MPA,WG,Churg,-Strauss,综合征,IgA,-,沉积？,有,无,其他血管炎,（如炎症性,肠病性血管,炎等,特异性检查,1,ANCA,2,活检,3,血管造影,4,非侵入性影像检查,抗中性白细胞胞浆抗体（,ANCA,）,P,ANCA,：,抗髓过氧化酶（,Myeloperoxidase,）,与肾小球肾炎，,Churg-Strass,血管,炎，系统性坏死性血管炎综合征有,关,C,ANCA,：,抗蛋白酶,3,与,Wegener,肉芽肿,（,90,）相关,结合临床特征，,ANCA,阳性有助于诊断,单纯免疫荧光阳性意义不大，单,MPO,阳性意义也不大,ANCA,阴性不能排除,ANCA-,相关的血管炎,持续,ANCA,阳性，而临床病情已缓解无需继续治疗,ANCA,转阴性后对变成阳性，要警惕疾病复发,ANCA,临床意义,易累及肾脏、呼吸系统、神经系统,ANCA,阳性,肺部影像学、肾脏活检、,EMG,检查有特征性,ANCA,相关血管炎,受累系统,表现,全身,发热、体重减轻、乏力,肌肉骨骼,肌痛、关节痛,皮肤,高出皮肤的紫癜，荨麻疹,肾脏,蛋白尿、血尿、肾功能不全,坏死性肾小球肾炎,呼吸道,呼吸困难，咳嗽，咯血,肺部浸润，,ILD,，,肺出血,神经系统,周围神经病变（单神经炎）,ANCA,相关血管炎的临床特征,特征,WG,MPA,Churg-strauss,Syn,ANCA,阳性率,8090%,70%,50%,ANCA,抗原,PR3MPO,MPOPR3,MPOPR3,肉芽肿病变,有,无,有,ENT,+,+,眼部受累,眼眶假性肿瘤,巩膜炎、色素膜炎,少见,少见,肺部受累,结节、浸润空洞、,肺泡出血,肺泡出血,嗜酸，肺泡出血,肾脏,结节性坏死性,肾小球肾炎,结节性坏死性,肾小球肾炎,结节性坏死性,肾小球肾炎,心脏受累,少见,少见,心衰,周围神经病变,10%,58%,78%,嗜酸性细胞,轻度,无,显著,ANCA,相关性血管炎临床特征,肺部表现,肺的表现发病时,(,),总发生率,(,),肺累及,45 87,放射学发现,肺浸润,25 67,肺结节,23 58,肺症状,咳嗽,19 46,咯血,12 30,胸膜炎,10 28,支气管镜检查：排除感染,肺功能检查：阻塞性通气障碍,WG,：,肺活检所见,病理所见 发生率（）,开胸肺活检,血管炎坏死,89,肉芽肿坏死,90,肉芽肿血管性坏死,91,经支气管镜活检,血管炎,7,肉芽肿血管炎,5,项目,阳性例数,百分率（,%,）,发热、乏力,28,71.7,肺脏累及,27,69.2,肾脏累及,23,58.9,关节疼痛,20,51.3,皮疹,11,28.2,周围神经病变,9,23.0,鼻塞、鼻衄,6,15.3,腹痛,3,7.6,耳鸣、耳痛,3,7.6,结膜炎,2,5.1,39,例,ANCA,相关性血管炎患者的临床表现,项目,阳性例数,百分率（,%,）,血沉,39,100,血色素减低,20,51.3,尿,常规异常（血尿、蛋白尿）,23,58.9,肌酐升高,6,15.3,MPO-ANCA,阳性,18,46.1,PR3-ANCA,阳性,4,10.2,39,例,ANCA,相关性血管炎患者的实验室检查,39,例,ANCA,相关性血管炎患者的分类,Churg-Stauss,Churg,-Strauss,Microscopic,Polyangiitis,Microscopic,Polyangiitis,Microscopic,Polyangiitis,1.,哮喘,2.,外周血嗜酸性粒细胞增多，大于分计数的,10%,3.,单发性或多发性神经炎,4.,非固定性肺内浸润,5.,副鼻窦炎,6.,血管外嗜酸性粒细胞浸润,美国风湿病协会,1990,年,Churg,-Strauss,综合征分类诊断标准,中老年患者，不明原因发热，皮疹，神经炎等,肾脏损害,肺部累及,P-ANCA,阳性,肾或肺组织活检,MPA,诊断,PAN,与,MPA,的区别,特征,PAN MPA,受累血管类型 中及小,A.,小血管（,Cap,，,(,肌肉,A.),微静脉，微动脉）,肾累及,肾血管炎伴肾血管,性高血压，血管瘤 ,急进性肾小球肾炎 ,肺病变,肺出血 ,周围,N.,病,50,80,10,20,复发,实验室检查,ANCA,（,50,岁）,女：男,2,3,：,1,好发年龄,50,岁,病理,：颞,A,活检对诊断,GCA,是必须的，为局灶，节段性,血管炎症，血管壁淋巴细胞浸润，可伴肉芽肿，,愈合期为内脉纤维化，中层疤痕形成,临床类型,：,1),头颅表现为主,2)PMR,为主,3),头颅,PMR,临床特征,头颅部症状：头痛，触痛，颞动,脉肿，颞合关节间歇性跛行,PMR,症状：对称性肩带肌及髋带肌,疼痛，伴僵硬,眼动脉受累：视力,，复视，失明,全身症状：发热，乏力，消瘦,巨细胞动脉炎诊断标准,发病年龄,50,岁,头痛,颞动脉异常,血沉,50mm/h,颞动脉活检显示异常,风湿性多肌痛鉴别诊断,恶性肿瘤,骨髓瘤，白血病或淋巴瘤,转移性癌,风湿性多肌痛,巨细胞动脉炎,关节病,颈椎,OA,，,RA,，,结缔组织病,肌肉疾病,多肌炎，皮肌炎,感染,病毒，细菌,代谢性疾病,甲减，代谢性骨病,其他,纤维肌痛症，,Parkinson s,病,风湿性多肌痛鉴别诊断（续）,治 疗,GCR,：,激素,pred, 60mg/d+MTX,抗血小板制剂,PMR,：,15mg/d,多发性大动脉炎（,Takayasus,Arteritis,）,概述：,病理：,急性期：肉芽肿性全层动,脉炎，伴有巨细胞，中弹,力层断裂，内膜，外膜纤,维化，与,GCA,无法鉴别,临床特征：,1),无症状,2),轻度,3),重症,分型：,头臂型 重肾动脉型 混合型,*可为,FOU,的病因,诊断：,临床表现：缺血的症状和体征,动脉造影：,治疗：,活动期：糖皮质激素,免疫抑制剂,固定的动脉损害：血管扩张术，血管支架,手术血管旁路术,皮肤血管炎,概述,：主要累及皮肤小血,管,(,毛细血管,后微,V,微动脉,),有时也可,累及内脏小血管,病理,：淋巴细胞性血管炎：药物，,肿瘤，,CTD,及许多皮肤炎,症性疾病,白细胞碎屑性血管炎：药,物，,CTD,，,感染，,Henoch-,Scholein,Purpura,临床表现,全身表现：,皮肤表现：,单纯性过敏性紫癜,溃疡，坏死,寻麻疹样血管炎,器官受累的表现：,Henoch-Scholein,Syn,实验室检查,血沉,，低补体血症,冷球蛋白血症,皮肤血管炎的分类,紫癜,寻麻疹，高出皮肤面，,红斑结节状，溃疡,血管炎,小血管炎,动脉炎,结节性皮肤,动脉周围炎，,APS,，,系统性,动脉炎(,PAN),高凝状态,淋巴细胞性,白细胞破碎性,治 疗,取决于病变的范围，有无内脏累及,强的松：大剂量（,1mg/kg/d,）,用于严,重的过敏性紫癜，,Henoch-,Scholein,Purpura,，,内脏累及,免疫抑制剂,致谢,本工作在戴青、陈晓翔、朱瑾的帮助下完成。在此表示衷心的感谢。,