三级综合医院评审标准实施细则解读课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,卫生部医管司,*,单击此处编辑母版标题样式,卫生部医管司,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,建立中国医院评审体系,医院评审暂行办法,三级综合医院评审标准实施细则（,2011,年版）,解读,张振清,北京,20111226,卫生部医管司,卫生部医管司,卫生部医管司,中国医院评审历史,医院评审暂行办法,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,优质医院建设,卫生部医管司,1997,年、,2010,年全国医院构成情况,2011,年,10,月,2011,年,12,月,2011,年,4,月,1989,年,1998,年,第二期三级综合医院评审,三级综合医院评审标准细则,三级综合医院评审标准（,2011,版）,第一周期医院评审,三级心血管、妇产、,肿瘤、儿科、眼科,医院评审标准,中国医院评审,医院评审雏形期：,1989,前,医院评审实践期：,1989-1998,医院评审休整期：,1998-2005,医院评审复苏期：,2005-2011,医院评审发展期：,2011-,中国医院评审,-,雏形期,1987,年,11,月,7,日全国,“,文明医院,”,建设研讨会在浙江宁波召开,科学化、标准化、常规化、规范化,于宗河：,“要把文明医院引向医院评审的正常工作来搞”,陈敏章：,“我国的文明医院评比，实质上是我国医院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的雏形。”,中国医院评审,-,实践期,1989,年,8,月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。,积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面,关于实施医院分级管理的通知,综合医院分级管理标准,试行草案,医疗机构基本标准,医疗机构评审标准,医疗机构评审办法和评审标准实施细则,医疗机构评审委员会章程,关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知,评审工作问题严重程度,(%),很严重 有，但 没有,与严重不严重,1,、浮夸、弄虚作假,5.0,57.0,36.2,2,、形式主义,6.352.837.2,3,、评审后工作滑坡,4.738.050.8,中国医院评审,-,休整期,1998,年,8,月卫生部发布了,关于医院评审工作的通知,，决定暂停第二周期医院评审工作,医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医院管理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。,实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正。,在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。,中国医院评审,-,复苏期,2005.3,医院管理评价指南（试行）,2005-2009,医院管理年活动,2008-2009,医疗安全百日专项检查,2008.5,医院管理评价指南（,2008,版）,2009.,医疗质量万里行活动,各省市先后试行医院评审评价,部分医院试行通过,JCI,认证,中国医院评审,-,发展期,卫生部关于印发,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,的通知,2011,年,4,月,18,日,保障安全 提升质量 改善服务 提高效率,中国医院评审,-,台湾医院评鉴,1978-1987,卫生署开展教学医院评鉴,1987-1999,卫生署全面开展医院评鉴,1999,年后卫生署委托策进会全面开展医院评鉴,中国医院评审,-,台湾医院评鉴,改革医院评鉴内容,建立评鉴作业机制,强化持续质量改进,强化医院安全管理,建立中国的医院评审体系,世界数量最多的医院群体；,近,3,0年的医院评审评价经验教训；,近10年的各省评审评价体系比较；,各国、各地区医院评审经验借鉴；,开展国际评审认证的实践总结借鉴；,开放的医院管理与评审交流渠道；,政府的强力支持。,医院评审暂行办法,卫医管发,【2011】75,号,卫生部医管司,国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。,-,医疗机构管理条例,强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系,-,关于深化医药卫生体制改革的意见,完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。,-,公立医院改革试点指导意见,卫生部医管司,医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。,-,医疗机构管理条例,探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。,医药卫生体制改革近期重点实施方案（,20092011,年）,卫生部医管司,评审定义,医院评审：,指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。,卫生部医管司,评审原则与方针,评审原则：,政府主导、分级负责、社会参与、公平公正,评审方针：,以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中心,卫生部医管司,评审目的,通过医院评审，促进构建,目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率,的,医疗服务体系,，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。,卫生部医管司,评审对象,各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。,医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在,15,个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。,卫生部医管司,评审标准,各级各类医院评审标准由,卫生部统一制订,。,省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循,“内容只增不减，标准只升不降”,的原则，适当调整标准并报卫生部备案。,卫生部医管司,评审组织,卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组。,上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。,评审组织：,在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。,由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。,卫生部医管司,评审办法,周期性评审：,卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。,不定期重点检查：,卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。,卫生部医管司,卫生部医管司,书面评价,周期性评审,1,医疗信息统计评价,2,现场评价,3,社会评价,4,卫生部医管司,书面评价,评审申请材料；,不定期重点评价结果及整改情况报告；,接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；,接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；,省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,医疗信息统计评价,各年度出院患者病案首页等诊疗信息；,医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；,利用疾病诊断相关分组（,DRGs,）等方法评价医院绩效；,省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,卫生部医管司,现场评价,医院基本标准符合情况；,医院评审标准符合情况；,医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；,与公立医院改革相关工作开展情况；,省级卫生行政部门规定的其他内容；,卫生部医管司,社会评价,地方政府开展的医疗机构行风评议结果；,卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；,省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,卫生部医管司,不定期重点检查,评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的,30%,。,卫生部医管司,评审申请,医院在等级证书,有效期满前,3,个月,可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：,（一）医院评审申请书；,（二）医院自评报告；,（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；,（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；,（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。,卫生部医管司,医院在提交评审申请材料前，应当开展,不少于,6,个月,的自评工作。,卫生部医管司,评审结论,甲等 乙等 不合格,甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。,等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。,卫生部医管司,卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予,3-6,个月的整改期,。,医院应当于整改期满后,5,个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，,再次评审结论分为乙等或者不合格。,医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为,不合格,。,再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当,调低或撤销医院级别,；有违法违规行为的，依法进行相应处理。,卫生部医管司,医院评审结论为,不合格,的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院,法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分,。,卫生部医管司,中止评审,医院在评审过程中有下列情形之一的，应,中止评审：,（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；,（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；,（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。,卫生部医管司,终止评审,医院在评审过程中有下列情形之一的，应,终止评审,，,直接判定评审结论为不合格,：,（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；,（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；,（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；,（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；,（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。,卫生部医管司,违规处理,医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当,撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识,：,（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；,（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；,（三）拒不配合评审工作的；,（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；,（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；,（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。,卫生部医管司,评审周期,医院评审周期为,4,年,新建医院在取得,医疗机构执业许可证,，执业,满,3,年,后方可申请首次评审。,医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业,满,3,年,方可按照变更后级别申请首次评审。,卫生部医管司,序号,文件名称,状态,1,三级综合医院评审标准、实施细则（,2011,年版）,已发布,2,三级心血管医院评审标准,已发布,3,三级妇产医院评审标准,已发布,4,三级肿瘤医院评审标准,已发布,5,三级儿童医院评审标准,已发布,6,三级眼科医院评审标准,已发布,7,三级口腔医院评审标准,已起草完毕,8,三级传染病医院评审标准,已起草完毕,9,三级精神病医院评审标准,已起草完毕,10,二级综合医院评审标准,已起草完毕,11,急救中心、站评审标准,已完成初稿,卫生部关于印发,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,的通知,卫医管发,【2011】33,号,2011,年,4,月,18,日,卫生部医管司,卫生部医管司,标准设置,标准共设置,7,章,73,节,378,条标准与监测指标,第,1-6,章共,67,节,342,条,636,款,标准，,其中设立,“核心,条目,”共,48,条,，用,“”,表达；,第,7,章共,6,节,3,6,条监测指标，共,2,9,条。,卫生部医管司,卫生部医管司,名称,章,节,条,款,核心条目（重点）,第一章 坚持医院公益性,1,6,31,33,4,第二章 医院服务,1,8,33,38,5,第三章 患者安全,1,10,25,26,4,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,1,27,163,379,27,第五章 护理管理与质量持续改进,1,5,30,53,2,第六章 医院管理,1,11,60,107,6,合计,6,67,342,636,48,标准类别,一、,基本标准项目,适用于所有三级综合医院,二、,核心标准项目,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、,最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达,到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标,准，列为“核心（重点）标准”。,三、,可选标准项目,主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限,制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能,由医院自行决定即可开展的项目。,卫生部医管司,结果表达,-,优秀,-,良好,-,合格,-,不合格,-,不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,卫生部医管司,2.1.3.1,建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。,【,C,】,1.,与基层医疗机构合作开展预约转诊服务,，有规范，有流程。,2.,有与基层医疗机构预约转诊协议。,3.,规范开展,基层医疗机构预约转诊,工作。,4.,转诊预约患者携带转诊,全面病,历,资料,。,【,B,】,符合“,C,”,，并,1.,有提高转诊质量的相关培训和指导。,2.,信息系统支持病历资料协同,传输,。,【,A,】,符合“,B,”,，并,对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。,3.9.1.1,有主动报告医疗安全（不良）事件,的,制度与工作流程。（重点）,【,C,】,1.,有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。,2.,有,多种途径,便于医务人员,报告,医疗安全（不良）事件。,3.,每百张床位年报告,10,件。,4.,医护人员对不良事件报告制度的知晓率,100%,。,【,B,】,符合“,C,”,，并,1.,有指定部门统一收集、核查、上报,医疗安全,（不良）,事件,。,2.,对,医疗安全,（不良）,事件,有分析，采取防范措施,。,3.,每百张床位年报告,15,件。,4.,全院员工对不良事件报告制度的知晓率,100%,。,【,A,】,符合“,B,”,，并,1.,建立,院内网络,医疗安全（不良）事件,直,报,系统及,数据库。,2.,每百张床位年报告,20,件。,3.,提高,安全（不良）事件,报告系统的敏感性。,4.1.1.1,有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。,【,C,】,1.,医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。,2.,有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。,3.,各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。,4.,院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。,【,B,】,符合“,C,”,，并,1.,专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。,2.,各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记录。,3.,院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。,【,A,】,符合“,B,”,，并,1.,依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。,2.,医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。,项目类别,第一章至第六章基本标准,其中：核心标准,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,10%,卫生部医管司,标准设计,在总结第一轮医院评审的基础上；,在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；,在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；,在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；,借鉴国际医院评审标准和经验；,借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；,卫生部医管司,标准设计,1.,突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容：,坚持公益性；,建立服务体系；,加强运行管理；,加强内部管理；,基本用药；,应急管理；,实施对口支援；,住院医师规培；,调动医务人员积极性；,卫生部医管司,标准设计,2.,突出依法执业、规范诊疗：,机构准入；,人员准入；,技术准入；,装备准入；,各专业的相关诊疗规范；,卫生部医管司,标准设计,3.,体现相关的法律、法规、规章和规范精神：,改善服务质量；,院务公开；,财务管理；,信息化建设；,卫生部医管司,标准设计,4.,体现,PDCA,循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：,凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；,凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；,安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；,卫生部医管司,标准设计,5.,突出质量管理、患者安全：,质量管理的章节占三分之二以上；,患者安全独立成章；,鼓励不良事件无责报告；,卫生部医管司,标准设计,6.,体现以人为本、尊重患者权益的理念,诊疗知情同意；,实验知情同意；,投诉管理；,患者参与医疗安全；,卫生部医管司,标准特点,7.,体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等,卫生部医管司,标准设计,8.,引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况,卫生部医管司,标准设计,9.,提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理,卫生部医管司,标准设计,10.,体现三个转变三个提高的要求,三个转变,:,在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；,在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；,在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。,三个提高,:,提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；,提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；,提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。,卫生部医管司,第一章 坚持医院公益性,医院设置、功能和任务,符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求,医院内部管理机制科学规范,承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务,应急管理,（例）,临床医学教育,科研及其成果,推广,卫生部医管司,第二章,医院服务,一、预约诊疗服务,卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见,卫医管发,200995,号（,09,年,9,月,30,日）,卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发,2011111,号 （）,卫生部医管司,第二章,医院服务,二、,门诊流程管理,：,优化门诊布局结构，改善患者就医体验 ；,公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；,调配医疗资源，做好协调配合；,突发事件预警机制和处理预案；,开展多学科综合门诊 ；,晚间门诊和节假日门诊；,卫生部医管司,第二章,医院服务,三、急诊绿色通道管理,布局、设备设施符合要求，实行,724,小时服务,；,配备医护人员；,检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（）,重点病种的急诊服务流程与规范,；,（）,应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；,卫生部医管司,第二章,医院服务,四、住院、转诊、转科服务流程,管理,改进服务流程，方便患者；,危重患者应先抢救并及时办理入院手续；,个性化服务和帮助,；,为患者提供连续医疗服务；,患者健康教育和随访预约管理；,卫生部医管司,第二章,医院服务,五、基本医疗保障服务管理,严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；,公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目,；,保,障,人员的权益，强化参保患者知情同意,；,卫生部医管司,第二章,医院服务,六、患者的合法权益,保证医务人员履行告知义务。（）,知情,同意说明内容应有记录。,进行培训,，,掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通,。,开展实验性临床医疗遵守国家法律,，,有审核并征得患者书面同意。,保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。,卫生部医管司,第二章,医院服务,七、投诉管理,医院投诉管理办法,(,征求意见稿,),（,09.8,）,卫生部关于印发,医院投诉管理办法（试行）,的通知,（）,实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人,；,（）,妥善处理医疗纠纷,；（,）,公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案,；,根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务,；,对员工进行纠纷防范及处理的专门培训,；,卫生部医管司,第二章,医院服务,八、就诊环境管理,就诊接待、引导、咨询服务,；,明显、易懂的标识,；,环境清洁、舒适、安全,；,保护患者的隐私设施和管理措施,；,执行,无烟医疗机构标准（试行）,；,落实创建“平安医院”九点要求,；,卫生部医管司,第三章 患者安全,确立查,对制度，识别患者身份,确立,在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,、步骤,确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,特殊药物的管理，提高用药安全,临床“危急值”报告制度,防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,防范与减少患者压疮发生,妥善处理,医疗安全（不良）事件,患者参与医疗安全,卫生部医管司,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,质量,与安全,管理组织,医疗质量管理与持续改进,医疗技术管理,临床路径与单病种质量管理与持续改进,（例）,住院诊疗管理与持续改进,手术治疗管理与持续改进,卫生部医管司,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,麻醉管理与持续改进,急诊,科,管理,与持续改进,重症医学科管理与持续改进,感染性疾病管理与持续改进,中医管理与持续改进,康复治疗管理与持续改进,疼痛治疗管理与持续改进,精神科疾病的管理与持续改进（可选）,卫生部医管司,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,药事和药物使用管理与持续改进,临床检验管理与持续改进,病理管理与,持续,改进,医学影像管理与持续改进,输血管理与持续改进,医院感染管理与持续改进,介入诊疗管理与持续改进,血液,净化,管理与持续改进,卫生部医管司,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,临床营养管理与持续改进,医用氧舱管理与持续改进（可选）,放射治疗管理与持续改进,（可选）,其他特殊诊疗管理与持续改进,病,历（,案,）,管理与持续改进,卫生部医管司,第五章,护理管理与质量持续改进,确立,护理管理组织,体系,护理人力资源管理,临床护理,质量,管理,与改进,护理安全管理,特殊护理单元质量管理与监测,卫生部医管司,第六章 医院管理,一、依法执业,按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院,遵章守法，规范执业（）,开展法律法规教育,卫生技术人员全部具有执业资格（）,医疗机构校验与医疗广告,规章制度和岗位职责,卫生部医管司,第六章 医院管理,二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制,落实三重一大,医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制,工作制度和流程,效能建设，实行目标管理责任制,信息传达和沟通协调机制,管理技能培训，掌握管理技能,医院运行与医疗业务指标体系,卫生部医管司,第六章 医院管理,三、,依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划,明确医院的功能任务与目标,制定医院中长期规划与年度计划,医院总体发展建设规划,医院建筑符合国家建设标准和消防规范,卫生部医管司,第六章 医院管理,四、人力资源管理,人力资源管理部门，人事管理制度,人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划,卫生专业技术人员配置及其结构,专业技术人员具备相应岗位的任职资格,人员紧急替代机制,专业技术人员资质的认定与聘用,外来短期工作人员的技术资质管理,专业技术人员岗前培训制度,住院医师规范化培训,专业技术人员继续教育制度,重点专科的学科建设和人才培养,重点专科带头人,职业安全防护,卫生部医管司,第六章 医院管理,五、信息与图书管理,关于印发,基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）,的通知,卫办综发,2009230,号（,）,基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（,1.0,版）,卫办综发,201139,号（,）,关于印发,卫生综合管理信息平台建设指南（试行）,的通知,卫办综函,2011350,号（,）,卫生综合管理信息平台建设指南（试行）,卫生部关于印发,居民健康卡技术规范,的通知,卫办发,201160,号（,）,卫生部医管司,第六章 医院管理,五、信息与图书管理,院长负责制，机构、人员、制度,医院管理信息系统（）和医院资源管理信息系统（）以及相关子系统 ，决策支持系统（）,临床信息系统（），建立基于电子病历（）的医院信息平台,信息互联互通、交互共享,信息系统的安全保障和患者隐私保护,信息系统运行维护,信息化建设经费保障,专职技术人员配置及专业培训,图书馆设置和藏书满足临床科研教学需求，实施支持网络管理，提供网络版医学文献数据库检索服务,卫生部医管司,第六章 医院管理,六、财务与价格管理,五项财务制度,医院财务制度,（财社,2010306,号）,医院会计制度,（财会,201027,号）,基层医疗卫生机构财务制度,（财社,2010307,号）,基层医疗卫生机构会计制度,（财会,201026,号）,医院财务报表审计指引,（中国注册会计师协会，会协,20113,号）,医院财务、会计制度自,2011,年,7,月,1,日起在公立医院改革国家联系试点城市执行，,2012,年,1,月,1,日起在全国执行。,基层医疗卫生机构财务、会计制度和医院财务报表审计指引自,2011,年,7,月,1,日起全面执行,卫生部医管司,第六章 医院管理,六、财务与价格管理,“统一领导，集中管理”的财务管理体制,人员配置合理，岗位职责,规范经济活动决策机制和程序,实行总会计师制,实现成本核算,控制医院债务规模，加强资产管理,价格管理,招标采购,审计工作,预算管理,内部收入分配,卫生部医管司,第六章 医院管理,七、医德医风管理,关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）,卫办发,2007296,号（）,医德医风管理的组织体系,医德医风建设的制度,医院文化建设,卫生部医管司,第六章 医院管理,八、后勤保障管理,后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责,水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（）,物流供应系统满足医院需要,医院膳食服务,突发食品安全事件应急预案,医疗废物管理制度。 工作人员的安全防护,安全保卫,消防安全管理（）特种设备管理 危险品管理。,技术人员持证上岗，按技术操作规程工作,环境卫生和无烟医院,对外包服务质量与安全实施监督管理,卫生部医管司,第六章 医院管理,九、医学装备管理,关于印发,医疗卫生机构医学装备管理办法,的通知 （）,医学装备管理部门,技术队伍，人员配置,工作制度、职责和工作流程,大型医学装备配置,大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析,医疗器械临床使用安全控制与风险管理,设备使用人员的操作培训,装备完好，保障应急,用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（）,耗材管理,科室质量管理,卫生部医管司,第六章 医院管理,十、院务公开管理,医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）,中华人民共和国卫生部令 第,75,号（）,自,2010,年,8,月,1,日起施行,管理部门、工作制度与程序、 内容、方式,医院内部开展院务公开工作,职工行使民主权利，积极参与院务公开,卫生部医管司,第六章 医院管理,十一、医院社会评价,定期收集院内、外对医院服务的意见和建议,实施社会评价活动,建立社会评价质量控制体系与数据库,开展第三方社会调查与评价,卫生部医管司,第七章 日常统计学评价,医院运行基本监测指标,住院患者医疗质量与安全监测指标,单病种质量指标,重症医学质量监测指标,合理用药监测指标,医院感染控制质量监测指标,卫生部医管司,第七章 日常统计学评价,一、医院运行基本监测指标,资源配置：实际开放床位、员工构成（,3,）,工作负荷：门急诊、入出院、手术（,3,）,治疗质量：肿瘤诊断、手术、死亡、危重抢救、新生儿死亡（,7,）,工作效率：住院日、工作日、使用率、周转次数（,4,）,患者负担：门诊、住院人次费用、药品费用（,2,）,资产运行：流动比率、速动比率、负债率、医疗收入,/,百元固定资产等（,6,）,科研成果：论文、课题、基金,/,百床（,3,）,第七章 日常统计学评价,二、住院患者医疗质量与安全监测指标,住院重点疾病：,18,项病种，总例数、死亡数、,2,周与,1,月再住院数、平均住院日与平均住院费用,住院重点手术：,18,项手术，其中肿瘤,15,项,麻醉：麻醉总例数、镇痛例数、心肺复苏、麻醉复苏管理、麻醉分级管理、麻醉非预期相关事件,手术并发症与患者安全指标：住院压疮、跌倒,/,坠床、择期手术后并发症（,9,项）,第七章 日常统计学评价,三、,单病种质量指标,急性心梗,急性心衰,社区获得性肺炎,CAP-,住院，成人,脑梗死,髋关节置换术,冠脉旁路移植术,围手术期预防感染,:PIP1-5,，涉及,12,项手术,社区获得性肺炎,-,住院，儿童,第七章 日常统计学评价,四、重症医学质量监测指标,非预期的,24/48,小时重返重症医学科率,呼吸机相关性肺炎（,VAP,）的预防,呼吸机相关性肺炎（,VAP,）的发病率,中心静脉导管相关性血流性感染发病率,留置导尿管相关的泌尿系感染发病率,重症患者死亡率,重症患者压疮发生率,人工气道脱出例数,第七章 日常统计学评价,五、合理用药监测指标,抗生素处方数,/,每百张门诊处方（,%,）,注射剂处方数,/,每百张门诊处方（,%,）,药费收入占医疗总收入比重（,%,）,抗菌药占西药出库总金额比重（,%,）,常用抗菌药物种类与可提供的药敏实验种类比例（,%,）,第七章 日常统计学评价,六、医院感染控制质量监测指标,呼吸机相关性肺炎感染发病率,留置导尿管所致泌尿系感染发病率,血管导管所致血流感染率,不同感染风险指数手术部位感染发病率,包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官,/,腔隙感染,优质医院建设,卫生部医管司,在卫生部,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,印发前，全国已有,22,个省区市制定了本地评审标准和办法，启动或完成了部分医院的评审工作。,已开展地区可逐步完成地方标准和办法与新标准、新办法的过渡、衔接,。,未开展的省区市可直接按照新标准、新办法启动相关工作。,卫生部医管司,优质医院：,落实医改相关任务、目标；,执行卫生相关政策法规；,通过或达到三级甲等医院标准；,提供疑难重症服务；,带动区域医疗水平医疗资源利用效率提升；,承担医学教育 ；,开展医学研究，带动科技发展；,卫生部医管司,遴选原则与评审标准,分批审定,遴选原则,统一标准,科学评价,部省联动,评审标准,惠民措施与,就医体验,资源利用效率与,医药费用控制,区域辐射,疑难危重症医疗服务,与医疗服务持续改进,学科建设与,重点专科,医务人员积极性与,医院文化建设,科研与质量,评审方法,Diagram,2,Diagram,3,医疗服务监管网络,学科建设,科研教学,管理,医疗与护理,公立医院改革,专项工作,针对性重点问题,经济运营状况,Diagram,2,Diagram,3,1.,日常监测,与评价,3.,专业机构,审计,2.,专项检查,实地评审,第一阶段：初评推荐,（标准、推荐条件、数量）,第二阶段：培育建设,（引导候选医院落实建设项目、建设依据、监测方法）,第三阶段：终审遴选,（终审依据、分批分步实施）,卫生部医管司,评审程序,专项指标,DRGs,及单病种质量评价结果,审查资料,各省区市依据初评成绩排名顺序推荐,部属部管医院直接列入,专家组实地评审,聘请专业会计师事务所审计医院经济运营状况,书面评审,专家组介绍,集体讨论,按排名形成建议名单,领导小组终审确定并公布国家重点医院名单,初审推荐,实地评审,会议评审,终审确定,Thank you,联系人：陈奕铭邮箱群名称：医院等级评审,群号：,186449429,微信公众号：,shttyg,