超低出生体重儿的管理(讲课)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT,学习交流,*,超低出生体重儿的管理,Telephone,：,E-mail,：,nicu-,1,PPT,学习交流,超低出生体重儿的管理：,一、出生前、出生时处理,二、体温管理,三、水、电解质管理,四、肠道喂养的管理,五、静脉营养,六、呼吸管理,七、 颅内出血的防治,八、感染的预防和处理,九、黄疸的处理,十、早产儿视网膜病的防治,十一、动脉导管开放的处理,2,PPT,学习交流,出生前管理,3,PPT,学习交流,围产病例讨论,妊娠的终止时间和方法,家属的沟通,4,PPT,学习交流,出生时处理,5,PPT,学习交流,主要解决的问题,及时有效的复苏,注意保暖,正确的转运,6,PPT,学习交流,复苏结束：,病情稳定后，尽快放入转运暖箱，在,医护人员的陪同下，送,NICU,7,PPT,学习交流,复苏前准备：,1,、,新生儿科必须一名医务人员参与及一名专门 护士参加， 争取在最短时间内复苏。,2,、复苏用品与额外准备,3,、室温提高至,26,28，,预热开放式抢救台，并准备好预热和100%湿化的转运暖箱,4、外源性肺泡表面活性物质（,PS,）备用,5、预热毛巾、衣物,8,PPT,学习交流,复苏：,1,、胎儿娩出后置于放有加热垫的辐射台上，立即温用暖毛巾覆盖、擦干皮肤，吸引口咽、鼻分泌物 。,2,、一旦有呼吸困难症状，尽早鼻塞,CPAP,， 或用面罩及复苏囊做短暂正压通气，仍有呼吸困难，需气管插管加压给氧者。,3、有条件者尽量争取气管内滴入,PS,防治,RDS。,4、,注意氧气浓度的不断调整，通过脉搏血氧饱和度仪测。,注意：不轻易用气管插管。 注意各种操作应轻柔。严格限制使用高渗药物 及避免快速输液。,9,PPT,学习交流,10,PPT,学习交流,体温管理,11,PPT,学习交流,ELBWI,体温管理：,依胎龄、体重、生后日数的不同而变化。,保证体温的恒定，耙氧量最小,1,、双壁伺服式暖箱,注意箱,-,室温差不应超过,7,。,暖箱中性温度,10d,为,35.5,10,20d,为,34,3,5 w,为,33,5 w,以上为,32,*如转入,NICU,时体温已降至,35,以下，应尽快使体温恢复至,36,左右，此时箱温可达,37,38,湿度,：暖箱相对湿度生后一周内应为,80%,100%,，一周后维持在,70%,左右，以减少水分丢失,12,PPT,学习交流,13,PPT,学习交流,2,、开放式暖箱,用于危重、情况不稳定、需经常干预的患儿,不显性失水增加,50%,，需用透明薄膜覆盖，可使经皮水分丢 失减少,30%,待患儿情况稳定后即转入普通暖箱，不宜长期使用开放式暖箱,14,PPT,学习交流,15,PPT,学习交流,注意：至少每,4h,记录箱温、体温,1,次，并设定箱温和,/,或体温过高,/,过低报警,16,PPT,学习交流,水、电解质管理,17,PPT,学习交流,水电解质管理最重要原则：,1,、防止发生肺水肿和肺外水肿,2,、生后,1,周内维持水电解质负平衡，限制水和盐类摄入量,3,、,1,月内避免水分过多摄入,临床表现主要观察：,有无脱水或浮肿，每日测体重观察动态变化,血,K+,、,Na+,、,Cl-,、,BUN,、肌酐、白蛋白、渗透压，生后,3d,内至少检测,1,次，必要时每日,1,次。,注意心脏杂音,18,PPT,学习交流,ELBWI,出生后，水电解质需要量计算根据：,每日丢失量，包括显性和不显性失水，,ELBWI,生后最初几天每日不显性失水可达足月儿的,10,倍左右，约为,50,150 ml/kgd,合并症的病情和代谢情况,婴儿细胞外容积是过多还是过少,动态的体重变化,动态的血压监测,19,PPT,学习交流,正常时水、电解质的需要量：,生后给,5%,葡萄糖补充液体，第,1,天,6080ml/kg,，第,2,天,80100ml/kg,，以后每天增加,1020ml/kg,，不超过,150ml/kgd,细胞外容积减少后补,Na,+,，,34 mmol /kgd,，明显代酸时补碳酸氢钠,有尿，血,K,+,5 mmol /L,时补钾，,23 mmol /kgd,。,20,PPT,学习交流,低钠血症（,Na,+,150mmol /L,）更常见，系由经皮肤丢失水分过多所致，表现体重下降和脱水；也可因钠补充过多所致，表现体重增加，浮肿。,血钠异常处理原则：治疗应逐步、小心，,24h,内血,Na+,浓度纠正幅度应,10 mmol /L,。,21,PPT,学习交流,低钙血症：生后,3d,内常有生理性低钙。,病理性低钙与缺氧、酸中毒、低蛋白血症、组织分解、肾功能损害、钙内流有关。临床常表现心功能不良和心律失常。,低钙的治疗：血清钙,1.5mmol/L,或游离,Ca,2,0.9mmol/L,，可防止发生非少尿性高钾血症。,一日补钙总量45-75,mg/Kg,元素钙,相当于10%葡萄糖酸钙5-8,ml/Kg/d,22,PPT,学习交流,肠道喂养的管理,23,PPT,学习交流,ELBWI,肠道喂养原则：,依不同胎龄、体重、病情选择适当开奶时间,方法：,平均开奶时间为生后1-4天开始，奶初始量,0.5,1ml/,次，间隔,2,3,小时，可用微泵注入。每天增加奶量,0.5,1ml,。,24,PPT,学习交流,需要注意的情况：,1,、如出现腹胀、腹围增加,2.0cm,，或一次胃潴留超过,3ml/kg,，或发生呕吐，高度警惕,NEC,的发生，暂时禁食，改为全静脉营养一段时间，待临床情况允许时，再重新谨慎试予部分肠道喂养。,2,、,ELBWI,生后吞咽和吸吮动作不完善，,12,周内或更长时期需用鼻饲胃管喂养，待体重增至,1500,克，可试经口喂养。,3,、为促使体重增长，如母乳质量不高，出生一个月后可将母乳改为低体重儿专用配方奶。,ELBWI,到出生后,4,周时能耐受,100ml/kgd,的乳汁，使体重增加达到,1520g/d,。肠道营养热量供给可达,120kcal/kgd,。,4,、胎龄越小、出生体重越轻，胃食道返流（,GER,）发生率越高。尤其是对晚期反复出现呼吸暂停者需高度警惕,GER,。一旦诊断或高度考虑,GER,，应注意将婴儿头和上身抬高,2030,度，并置于俯卧位或左侧卧位,11,。可试用药物：如抗酸剂、,H2,受体阻滞剂和质子泵抑制剂等。若频繁发生,GER,，可进行十二指肠喂养。,25,PPT,学习交流,静脉营养,26,PPT,学习交流,葡萄糖：,静脉营养中葡萄糖输注速度自,45mg/kgmin,开始，生后,1,周内可达,68mg/kgmin,，维持血糖水平,36mmol/L,。胃肠外营养时（,50kcal/kgd,）葡萄糖滴速可增至,10mg/kgmin,。,应激状态下刺激内源性葡萄糖过量生成，可引起高血糖；另外，应用多巴胺、多巴酚丁胺时，血中肾上腺素水平升高,26,倍，地塞米松也可促进糖元生成和蛋白质分解，这些均可引起血糖升高。,高血糖处理,：先降低葡萄糖输注速度至,4mg/kgmin,以下；如仍无效，可给胰岛素,0.03u/kgh,静脉滴注，最大可达,0.05u/kgh,；,注意查找原因，是否感染所致。,27,PPT,学习交流,氨基酸：,选用婴儿专用的氨基酸溶液，自,0.5g/kgd,开始，不超过,3g/kgd,。,脂肪乳：,脂肪乳自,0.5g/kgd,开始，以后每日增加,0.250.5g/kg,，直至,23g/kgd,。,28,PPT,学习交流,注意的情况：,1,、全静脉营养早期,60kcaL/kgd,、蛋白质,2.5g/kgd,便可。为使体重增长，在新生儿后期热量供给可达,80kcaL/kgd,，糖、脂肪、蛋白质热量来源比值为,50:40:10,。,2,、静脉营养胆汁淤积发生率较高，减少其发生的策略是：尽早开始肠道喂养；只要婴儿情况允许，生后第一天便可给肠道微量喂养；静脉营养供给热卡,70kcal/kgd,）可引起胆汁淤积性黄疸和肝脏损害；注意补充牛磺酸和胱氨酸；纠正低蛋白血症和补充各种微量元素。,3,、另外，因,ELBWL,通常出生后至少需要肠道外营养一段时间，应尽早于生后,2472,小时进行外周中心静脉置管（,PICC,）。,29,PPT,学习交流,呼吸管理,30,PPT,学习交流,呼吸管理主要是针对,RDS、BPD,的预防和治疗,31,PPT,学习交流,氧疗,目的是纠正低氧血症同时又要预防高氧血症。,ELBWI,氧疗时必须有脉搏血氧饱和度（,SpO2,）监护，维持在,90%95%,之间。,鼻导管,吸氧因氧浓度高并增加气道阻力，不宜在,ELBWI,应用,面罩,吸氧氧流量,12L/min,头罩,吸氧氧流量,24L/min,鼻塞,CPAP,：,流量,4,6L/min,，压力,3,6cmH2O,，,FiO2,尽可能低,32,PPT,学习交流,RDS,机械通气指征：,1,、胸片诊断,级,RDS,或反复呼吸暂停,2,、鼻塞,CPAP,压力,6cmH2O,，,FiO20.40.6,，,SpO250mmHg,，,PaCO260mmHg,。,通气模式选用压力型婴儿呼吸机或压力调节容量控制通气模式，应有呼吸力学监护和同步装置（压力或流量传感器）。,参数初调值,（参考）：,PIP 1416cmH2O,，潮气量,58ml,，,PEEP 34 cmH2O,，,RR 5060,次,/,分，,TI 0.5,，,FiO2 0.30.4,，流量,6L/min,。为与快速自主呼吸同步，呼吸频率可达,70-80,次,/min,，应注意,TE,不宜过短。氧合作用主要根据平均气道压力（,MAP,），为避免高压力和高容量损伤，应适当提高,PEEP,。,33,PPT,学习交流,PS,替代疗法：,PS,替代疗法的指征：,ELBWI,合并,RDS,或有呼吸困难和呻吟，用鼻塞,CPAP,，,FiO2,需要超过,0.4,，愈早用愈好。,剂量：,每次,100mg/kg,，气管内滴入，,812,小时后，如呼吸机,FiO2,仍需,0.4,以上，,MAP8cmH2O,以上，可用第,2,次,PS,。所有,ELBWI,有条件可于出生后,2,小时内应用,PS,预防,RDS,34,PPT,学习交流,机械通气：,ELBWI,一般用高频震荡通气（,HFOV,）， 换用高频的指征尚未统一，根据不同经验选择。国外报道,ELBWI,应用高频通气，颅内出血发生率未见降低，,BPD,见减少,35,PPT,学习交流,36,PPT,学习交流,据国外,90,年代资料，出生体重,7511000,克,ELBWI,，,RDS,发生率,66%,，经治疗后,BPD,发生率为,31%26%,，在确定感染已被控制，也可用激素（地塞米松）治疗,BPD，,疗程不超过,7d,。,目前也有报道表明激素应用对早产儿脑发育有影响，甚至可致脑室周围白质软化,37,PPT,学习交流,颅内出血的防治,38,PPT,学习交流,39,PPT,学习交流,ELBWI,最常见的颅内出血是缺氧缺血引起的,IVH,据国外,90,年代统计：,7511000,克,ELBWI IVH,发生率,I,、,II,级为,23%,III,、,IV,级为,15%,，两者共计,38%,PVL,的发生率为,7%,ELBWI,发生重度（,IIIIV,）,IVH,的最主要因素是机械通气治疗,引发,IVH,的重要因素是压力被动性脑血流和过度灌注,IIIIV,级,IVH,可合并脑积水，预后不良，易发生神经后遗症,40,PPT,学习交流,IVH,的发生：,与脑室周围室管膜下及小脑膜下均存在胚胎生发基质这一特殊的解剖生理结构密不可分,临床上引发,IVH,的诱因有,：,输液过多、过快，使脑血流量增多,缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症（,PaCO218h,2,、羊水有味或有胎粪,o,污染,3,、,Apgar,评分,538,，持续,48h,。,48,PPT,学习交流,ELBWI,临床提示感染：,体温,38,或,1,心率,150,次,/min,呼吸窘迫（呼吸增快至,50,次,/min,，伴青紫）,呼吸暂停发作，,24h,内至少,3,次，每次持续,20,秒以上,胃肠道症状如呕吐、腹泻、腹胀,肌张力低下，肢体活动减少,皮肤颜色苍白，皮肤毛细血管再充盈时间,3,24h,内体重丢失,10%,血糖水平的波动,49,PPT,学习交流,疑似感染的管理：,两个部位抽血做血培养,检测,WBC,总数，杆状核,/,中性粒（,I/T,）比值，,CRP,摄胸部,X,线片，有痰做痰培养、涂片,观察有无感染的症状和体征,高度怀疑感染用抗生素治疗，,4872h,后观察化验结果及症状体征变化，决定是否继续用药，抗菌治疗至所有症状缓解，各种化验结果正常,50,PPT,学习交流,黄疸的处理,51,PPT,学习交流,ELBWI,高胆红素血症更常见，更严重，延续时间也更长,在生后,2,周内血清胆红素,8mg/dL(136.1umol/L),即有可能发生神经后遗症和听力损害,措施：,1,、生后,1224h,即应做预防性间歇光疗,2,、纠正低蛋白血症、低血糖，维持血,Ph 7.35,3,、注意实行早期微量喂养，,静脉营养：,热卡,5060kcal/kgd,，,氨基酸,2.5g/kgd,，以防止或减轻胆汁淤积,52,PPT,学习交流,ELBWI,光疗及换血指征：,根据中华医学会儿科学会新生儿学组制定的新生儿黄疸干预推荐方案给予换血治疗,换血时注意血液选择，目前主要为成份血，一定要注意换血时血压、电解质、血小板等的监测，每次抽血和输血同步进行，速度宜慢，注意酌情更换血量,5,10ml/,次，,12ml/kgmin,，大约在,23h,内完成，减少动脉血压的波动，最后可用鱼精蛋白对抗等量的肝素，必要时输血小板，防止颅内出血的发生,53,PPT,学习交流,早产儿视网膜病（,ROP,）的防治,54,PPT,学习交流,*ROP,的发生：,由于,ROP,发生与,ELBWL,有较直接关系，胎龄越小，出生体重越小，发生率越高,*ROP,的筛查：,全部病均例均需于住院,4,周或纠正胎龄,32,周开始筛查。检查前给予睫状肌麻醉剂扩瞳，由专业熟练的眼科医生进行筛查。依每次检查结果，每周或隔周复查，随访至少至纠正胎龄,46,周，或者专业眼科医生认为可停止随访为止。,*ROP,的预防：,注意用氧的指征、氧浓度和氧饱和度的监测，同时注意及时发现和积极处理各种并发症，如低氧血症、休克、黄疸等,55,PPT,学习交流,动脉导管开放（,PDA,）的处理,56,PPT,学习交流,胎龄越小其发生率越高！,症状：,可出现呼吸困难、青紫、心功能不全等临床表现，呼吸机撤离困难，听诊心前区出现收缩期杂音，需行心脏彩超检查明确诊断,预防方法：,注意液体量的控制，总量最高不超过,100,150ml/kgd,治疗：,1,、,消炎痛,，首剂,0.2mg/kg,，每隔,12,24,小时再各用,0.1mg/kg1,次，共,3,次。大于,7,天者可三剂均为,0.2mg/kg,。,2,、,布洛芬,，首剂,10mg/kg,，每隔,24,小时各用,5mg/kg1,次，共,3,次。,3,、药物疗效不明显，严重影响心肺功能者需行手术结扎,57,PPT,学习交流,58,PPT,学习交流,59,PPT,学习交流,谢谢您的关注！,60,PPT,学习交流,