糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗--协和

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,The Diagnosis and Treatment of Diabetic Ketoacidosis,1,糖尿病酮症酸中毒,（diabetic ketoacidosis,DKA),是糖尿病较为严重的急性并发症之一，以高血糖和酮症为特征，主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见于 1 型糖尿病。,2,病 因,糖尿病酮症酸中毒的主要原因是：,胰岛素绝对或相对缺乏,各种拮抗激素的增加,包括：胰高糖素、儿茶酚胺、,皮质醇和生长激素,3,激素与代谢,4,酮 体 的 生 成,正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进:,一路进入骨骼肌、心肌等组织，,被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量；,另一路进入肝脏，,因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为,乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体,。乙酰乙酸和-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性 。,5,酮体的生成,脂肪分解,肌肉细胞,（肝外组织）,氧化,血FFA,糖异生,+,甘油,肝细胞,线粒体,酮体,6,CH,3,CCH,3,CH,3,CCH,2,COOH,CH,3,CHCH,2,COOH,O,O,OH,Acetone,Acetoacetate,-hydroxybutyrate,丙酮,乙酰乙酸,-,羟丁酸,酮体的结构和相互转化关系,7,酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。正常血浆中酮体的含量为0.35mg/dl，其中30%为乙酰乙酸，70%为-羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。,8,胰岛素缺乏,绝对或相对,蛋白质分解,氨基酸,氮丢失,脂肪分解,甘油,游离脂肪酸,葡萄糖摄取,糖原分解,肝葡萄糖生成,高血糖,糖异生,酮体生成,电解质丢失,脱水,酸中毒,酮血症,酮尿症,渗透性利尿,水分丢失,糖尿病酮症酸中毒的病理生理,9,酸 中 毒,糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和-羟丁酸的过量产生造成的。这些酸性物质释放大量,H,离子进入细胞外液，滴定血浆中碳酸氢根和碱储备，使得碳酸氢根的浓度降低和碱储备减少,10,酮体在血循环中以阴离子结合形式存在，酮体的堆积造成阴离子间隙,（Anion Gap,AG）,型酸中毒。阴离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的非测定的阴离子：,AG=(Na,+,+k,+,)-( CL,-,+HCO,3,-, ),AG,正常值为,12, 2,mEq/L,。糖尿病酮症酸中毒时,HCO,3,-,被乙酰乙酸和,-羟丁酸取代，,HCO,3,-,和,CL,-,浓度下降，使得AG增宽，可达,17,mEq/L,以上。,11,脱 水,由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液，细胞外液扩大，增加肾脏水分的排出；高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出，渗透性利尿排出了大量水分，酮症酸中毒时渗透性利尿丢失的水约为75150ml/Kg。,酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出的水分。,12,糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，一般是可逆的。个别病例会发展成急性肾小管坏死。典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高，反映出细胞外液体积减少，但随着水和电解质的补充可迅速降至正常。,13,低 血 钾,糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失，其原因主要为大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的呕吐。但很少病人在入院时血钾是低的，一般为正常或偏高，偶尔可见极高的血钾。,14,主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞外液进入细胞内，通过H,+,-K,+,交换使钾从细胞内转移到细胞外，以及病人脱水，血容量不足。在治疗以后随着胰岛素和液体的补充，酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此，治疗后尿量恢复即应积极补钾。,15,糖尿病酮症酸中毒的常见诱因,诱因 大约百分比,感染 30-40,中断胰岛素治疗 15-20,新发现的糖尿病 20-25,心肌梗死,胰腺炎,休克和低血容量 10-15,中风,其他疾病,无诱因 20-25,16,诊 断,依据临床表现以及化验检查，,以化验检查为主,17,高血糖,高血浆渗透压,代谢性酸中毒,细胞内外水分丢失,低血钾,18,临 床 表 现,（1）酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状,加重，明显地多尿、多饮、疲乏无,力、食欲不振、恶心、呕吐。有的,病人伴有激烈腹痛，腹肌紧张，无,反跳痛， 酷似急腹症。,19,（2）病情继续发展，血浆pH降低至7.2或,更低，出现深而快的Kussmal呼吸，,呼气中带有丙酮味。病人的神智状态,由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。,20,(3) 明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶,凹陷，舌面干红，尿量减少，这时失,水约为体重的5%。继续脱水，如达到,体重的10%以上，则血容量减少，心,率增快，四肢厥冷，血压下降，呈休克,状态。,21,(4) 部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无,糖尿病史，酮症酸中毒为首发症状。病,人出现多尿、多饮，未能引起家长的注,意：表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被,误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，,易被误诊为感染性休克。,22,化 验 检 查,(1) 血糖,血糖升高，一般均超过17mmol/L,（300mg/dl）；,若脱水严重，肾功能减退，血糖可高达,56mmol/L(1000mg/dl)。,23,(2） 尿酮,多采用亚硝基铁氰化物做酮体定性实验，,根据紫色出现的快慢及深浅判定阳性程,度，本法检查的是尿中的乙酰乙酸，反,映的是尿中乙酰乙酸含量，与-,羟丁酸,无反应。酮症酸中毒病人，尿糖阳性，,尿酮体强阳性。,24,（3）血液气体分析,反映酸中毒的程度，一般的血 pH 低于,7.35，严重者血PH值在7.0以下；碱剩,余（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。,阴离子间隙（AG）增宽，高于17mEq/L,25,(4) 低血钾,酮症酸中毒时，尿糖与尿酮体从尿中排出，渗透性利尿，带走大量钾离子，因而总体钾丢失很多。脱水，血容量不足，细胞外液量减少的情况下，测定血清中的钾离子可能正常或增高。钾离子从尿中丢失，而酮症酸中毒时由于恶心呕吐等胃肠症状使钾的摄入不足，血钾常偏低或正常。,26,(5) 血浆渗透压,直接测定渗透压或计算获得渗透压值，均显示,血浆渗透压升高。计算公式：,血浆渗透压=,2,Na,+,+K,+,+葡萄糖,mmol/L,+BUN,mmol/L,(如血糖mg/dl,18=mmol/L,BUN mg/dl 2.8=mmol/L),血浆渗透压正常值,280-310mOsm/L,(毫渗压/升）,27,治 疗,糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗、充分补液、纠正电解质紊乱及抗感染。,28,胰 岛 素 治 疗,采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。开始剂量为 0.1U/kg,体重/h 加入0.9%生理盐水中静脉滴注（每小时给予胰岛素5-10U），直到血糖降至250-300mg/dl。然后减少胰岛素的剂量，改为每小时胰岛素2-3单位并将生理盐水改为5%的葡萄糖输入。酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素。,29,静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和-羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。一般来说血糖降至250-300mg/dl需要4-5h ，而酮体的消失大约需要12-24h。,30,补 液,低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是先快后慢、先盐后糖。,31,通常成人的失液量为3-5L，补液量和补液速度应视临床情况而定。一般来说，开始的2h的液体量为1-2L等渗的盐水，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加。,32,第2-4小时输液500ml/h ，然后将输液速度减为250ml/h。当血糖降为250-300mg/dl时改为5%葡萄糖或5%糖盐水补充水分。脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。,33,纠 正 低血钾,开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高的，治疗3-4h后开始补钾。,34,补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。,35,补钾量根据血钾的情况参考如下,血钾3-5mmol/L , 补充kcl 0.5-1.0g/h,3-4mmol/L , 补充kcl 1.0-1.5g/h,低于3mmol/L,补充kcl 1.5-2.0g/h,氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入，不可静脉推注。补钾期间每2 h复查血钾一次，以调整钾盐的入量。,36,碱 性 药 物,酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。除非是严重的酸中毒pH7.0,或HCO,3,-,5mmol/L，,方可少量给予5%的碳酸氢钠。当pH值达到7.2即可停用碳酸氢钠。,37,过多和过快的补碱可使血pH值迅速上升，是氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中解离出来，进一步加重组织的缺氧，甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿。,38,抗 感 染,消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。,39,监 测,严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化,每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量,每小时测定电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量,40,尿酮测定多采用亚硝基铁氰化物作为酮体定性检测试验，此法测定的是尿中乙酰乙酸，对-,羟丁酸无反应。酮体被周围组织利用时由-羟丁酸转化为乙酰乙酸。在酮症治疗中，酮体消失过程乙酰乙酸会增加，使得治疗后尿中乙酰乙酸增加，尿酮体测定反而出现增加的结果，容易被误解为病情的加重。应监测血浆-羟丁酸，正常值是0.3mmol/L,41,治疗中可能出现的问题,时间 治疗错误 结果,开始4h 入院时误诊为低血糖 血浆渗透压进一步增加,给予高浓度葡萄糖 及细胞内脱水加重,不适当补钾 高血钾性心肌损害,过快纠正高血糖 脑水肿,盐溶液补充不足 低血压,胰岛素过多而液体不足 细胞外液转入细胞内,使血压下降,6-12h 补钾不足 低钾性心肌损害,以后 补糖不足 低血糖及酮症反复出现,42,