意健险理赔中的医疗知识与规定

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/13,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/13,#,意健险理赔中的医疗知识与规定,dreamroom2007 2015.10,医学基础知识概论,常见诊疗习惯,医疗政策与医疗机构管理规定,感染性疾病及其治疗,抗感染和预防感染是临床最常见的诊疗活动，由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，在绝大多数理赔案件中我们都会或多或少涉及到抗感染治疗的问题以及各类抗生素的使用，了解和掌握常见感染性疾病的诊疗知识和常用抗生素的使用原则，对于案件审核是有必要的。,常见感染性病因有病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等等病原生物。,临床常用抗生素分类,青霉素类抗生素,第一类：主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（,G,）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素,V,（苯氧甲基青霉素）。,第二类：耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。,第三类：广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：,对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；,对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。,第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。,第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。,第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。,第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。,头孢菌素类抗生素,碳青霉烯类抗生素,目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南,/,西司他丁、美罗培南和帕尼培南,/,倍他米隆。,碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数,内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,目前临床应用者有阿莫西林,/,克拉维酸、替卡西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦、头孢哌酮,-,舒巴坦和哌拉西林,-,三唑巴坦。,本类药物适用于因产,内酰胺酶而对,内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产,内酰胺酶的耐药菌感染。,氨基糖苷类抗生素,对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。,对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。,抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有大观霉素，用于单纯性淋病的治疗。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。,四环素类抗生素,四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）和米诺环素（二甲胺四环素）。,四环素类曾广泛应用于临床，由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见，目前本类药物临床应用已受到很大限制。,四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗：（,1,）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和,Q,热；（,2,）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等；（,3,）衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等；（,4,）回归热螺旋体所致的回归热；（,5,）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）；（,6,）霍乱；（,7,）土拉热杆菌所致的兔热病；（,8,）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。,四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。,也可用于炎症反应显著痤疮的治疗。,大环内酯类抗生素,目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。,1.,红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类：（,1,）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：,溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；,敏感,溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；,白喉及白喉带菌者。（,2,）军团菌病。 （,3,）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（,4,）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。,2.,大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。,林可霉素类,林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。,适应证,1.,林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。,2.,克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。,利福霉素类抗生素,利福霉素类目前在临床应用的有利福平、利福喷汀及利福布汀。,1.,结核病及其他分枝杆菌感染：利福平与异烟肼、吡嗪酰胺联合是各型肺结核短程疗法的基石。利福喷汀也可替代利福平作为联合用药之一。利福布汀可用于免疫缺陷患者鸟分枝杆菌复合群感染的预防与治疗。,2.,麻风：利福平为麻风联合化疗中的主要药物之一。,3.,预防用药 ：利福平可用于脑膜炎奈瑟球菌咽部慢性带菌者或与该菌所致脑膜炎患者密切接触者的预防用药；但不宜用于治疗脑膜炎球菌感染，因细菌可能迅速产生耐药性。,4.,其他：在个别情况下对甲氧西林耐药葡萄球菌如甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（以下简称表葡菌）所致的严重感染，可以考虑采用万古霉素联合利福平治疗。,万古霉素和去甲万古霉素,万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。去甲万古霉素的化学结构与万古霉素相近，抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿。,适应证,1,万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。,2, 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。,磷霉素,磷霉素口服剂：可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染。,磷霉素钠注射剂：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌,(,包括甲氧西林敏感及耐药株,),和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。,甲硝唑和替硝唑本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。,甲硝唑和替硝唑,喹诺酮类抗菌药,临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。,适应证,泌尿生殖系统感染：本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。,呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。,伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。,志贺菌属肠道感染。,腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用等,磺胺类药,根据药代动力学特点和临床用途，本类药物可分为：,（,1,）口服易吸收可全身应用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶,SMZ-TMP,）、复方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶与甲氧苄啶,SD-TMP,）等；,（,2,）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（,SASP,）；（,3,）局部应用者，如磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠等。,全身应用的磺胺类药：本类药物适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。,磺胺类药不宜用于,A,组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染的治疗。,局部应用磺胺类药：磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗,、,度烧伤继发创面细菌感染，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。,抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药,本类药物主要包括异烟肼（,H,）、利福平（,R,）、乙胺丁醇（,E,）、吡嗪酰胺（,Z,）、对氨水杨酸（,P,），以及异烟肼,-,利福平,-,吡嗪酰胺（卫非特）和异烟肼,-,利福平（卫非宁）两个复方制剂。,临床治疗结核病一般采用联合疗法。,抗真菌药,两性霉素,B,及其含脂复合制剂,氟胞嘧啶（本药单独应用时易引起真菌耐药，通常与两性霉素,B,联合应用。,吡咯类：吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类。咪唑类药物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后两者主要为局部用药。三唑类中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治疗深部真菌病。,烯丙胺类抗真菌药特比萘芬,其他抗真菌药：灰黄霉素,临床常见病简介,呼吸系统,支气管哮喘,病因和发病机制：儿童和少年发病率较高。病因可能受遗传因素和环境因素双重影响。花粉、真菌、细菌、化学物品、高蛋白食物、某些药品等都可能是哮喘的激发因素。发病机制多数认为是淋巴细胞的变态反应和气道炎症有关。,诊断和治疗：主要依据“发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或者发作性胸闷和咳嗽”等症状和呼吸功能检查，可以基本确诊。药物：,1.,支气管舒张药沙丁胺醇、丙卡特罗；茶碱类和糖皮质激素等,2.,抗感染治疗。并发症主要有肺不张、肺气肿、肺心病等。,审核要点：此病较难根治，复发率很高，重视调查既往病史、家族遗传性，须要在批文中加“二核”。,肺结核,病因和发病机制：主要由于感染人型结核菌。多通过呼吸道感染，少数经消化道感染。,诊断和治疗：午后低热、消瘦、盗汗、咯血、胸痛为主要症状。确诊依赖,X,光片、痰中查找结核菌等。药物治疗以异烟肼、利福平等药品联合疗法为主。治愈标准：消散吸收；纤维化；钙化；空洞闭合,审核要点：国家推行接种卡介苗后，原发性肺结核已少见，现多为继发，此病病程和治疗时间一般长达数月甚至一年以上，注意调查既往病史。国家现在已推行结核病免费治疗，发现此类病人要劝其到国家正规的传染病医院治疗。,气胸,病因和发病机制：青少年以自发性气胸居多，偏爱瘦高体型男性。慢性阻塞性肺病（肺大泡破裂）和肺结核常继发气胸。,诊断和治疗：患者发病前多有搬运重物、屏气、剧烈体力活动史。主要表现为一侧胸痛、气促等。,X,线检查为首选。气胸量较小的可对症治疗，观察病情。气胸量较大可采取胸腔穿刺抽气或者闭式引流（非手术治疗）。,审核要点：自发性气胸容易复发，因此注意调查病史。,胸腔积液,病因：,1.,胸膜炎症（结核病、肺炎）,2.,结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）,3.,恶性肿瘤,4.,低蛋白血症,5.,肝硬化,6.,各种肾病。中青年患者以结核性多见，中老年患者考虑恶性病变与恶性肿瘤。,诊断和治疗：,X,线、,CT,、,B,超、抽取积液化验检查、免疫学检查等均为常规检查手段。治疗方式以抽取积液、引流和病因治疗为主。,审核要点：注意调查病史和治疗方式。,临床常见病简介,循环系统系统,病毒性心肌炎,病因和发病机制：多由柯萨奇病毒或者其它病毒侵犯心肌导致心肌炎症性改变。患者约半数在发病前,1,3,周有“感冒”样症状、呼吸道感染或恶心、呕吐等消化道症状。,诊断和治疗：心电图可见,ST,T,改变，,R,波降低，各种心律失常。血清学检查,CK,、,AST,、,LDH,增高，超声心动图可以显示左心室壁弥漫性（或局限性）收缩幅度减低，还可有左心室增大等。治疗以抗病毒、休息、补充营养为主。积极治疗，多愈后良好。,审核要点：此病治疗不彻底容易导致心功能异常和心脏扩大。注意了解病史，初次发病出院后应观察,2,个月。,心脏瓣膜病变,病因和发病机制：常见病因为风湿热或多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史，发病后约需,2,年左右时间可能导致瓣疾病。发病机制是炎症导致瓣的腱索、瓣叶等结构挛缩、粘连、融合。并发症主要有：心律失常、肺水肿、血栓栓塞、心衰等。,诊断和治疗：呼吸困难、咯血、咳嗽是常见的表现。心脏杂音、心电图、超声心动图等检查多可确诊。急性期多为药物对症治疗，择期选择介入和手术治疗。,审核要点：首先排除先天性病因；调查病史、病因非常重要。风湿热患者，此病加二核。,临床常见病简介,消化系统疾病,消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）,病因和发病机制：目前认为幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的首要致病因素和复发的基本原因。其它致病因素包括物理、化学因素、遗传、不良饮食习惯、精神紧张、环境因素等。,诊断和治疗：胃溃疡的典型症状是饭前痛，十二指肠溃疡多在饭后，且常有夜间痛。但大多患者的症状不太典型。诊断依靠,X,线钡餐、内窥镜结合临床表现。治疗上常三联用药：抗炎药（阿莫西林呋喃唑酮,/,铋剂）,+,粘膜保护剂（硫糖铝果胶铋）,+,抑酸剂（雷尼替丁奥美拉唑）。并发症以出血、穿孔、幽门梗阻多见。,审核要点：本病需要规范持续治疗,6,8,周，许多患者常缺乏规范治疗，因此需要加强调查病史并注二核。,肝炎,病因：肝发生炎症及肝细胞坏死持续,6,个月以上称为慢性肝炎，我国以乙型和丙型多见。常见病因为,1.,慢性病毒感染,2.,自身免疫,3.,药物（异烟肼、苯妥英钠、阿司匹林、磺胺类等）,4.,大量饮酒。,诊断和治疗：起病缓慢或隐匿，多数无明显症状。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区疼痛、面色晦暗等。病情严重的有黄疸加深、下肢浮肿、内分泌紊乱等。诊断主要依靠肝功能和免疫学检查。治疗：加强休息，补充维生素，抗病毒（干扰素、拉米夫定、法昔洛韦）等。,审核要点：轻度患者预后良好，但中度以上预后较差呈慢性进展间有反复发作。加强调查病史和二核。,临床常见病简介,泌尿系统疾病,急性肾小球肾炎（急性肾炎）,病因和发病机制：本病的发生与,A,组,溶血性链球菌有关，确切发病机制尚不清楚。本病通常在化脓性扁桃体炎、咽炎、皮肤感染后,1,3,周起病。,诊断和治疗：典型表现为浮肿、少尿，血尿，高血压。严重病例可以出现肺水肿、高血压脑病和肾功能衰竭。治疗以控制感染、利尿、降压、对症处理、防止并发症、保护肾功能为主,审核要点：本病大多预后良好，只要治疗彻底，可以完全康复。注意调查病史和出院时情况。,肾病综合征,病因：,1.,先天性肾病引起，多属常染色体隐性遗传，比较少见。,2.,原发性肾病（原因不明的肾小球疾病）引起。,3.,继发性肾病引起，如过敏性紫癜、红斑狼疮、药物等。临床上以后两者居多。,诊断、并发症和治疗：病因目前尚未阐明。具备大量大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症四大特点即可确诊，其中大量蛋白尿和低蛋白血症是诊断的必备条件。常见并发症是感染、电解质紊乱（低钠、低钾、低钙）、血栓形成。治疗措施有：控制食盐和蛋白质摄入、抗感染、利尿消肿、激素治疗、严重病例可选用免疫抑制剂（环磷酰胺等）。,审核要点：本病病情易迁延复发，并发症多，因此加强调查病史和二核非常重要。,临床常见病简介,血液系统疾病,再生障碍性贫血,病因和发病机制：由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。致病因素：,1.,化学因素（氯霉素、抗肿瘤药物、苯等）,2.,物理因素：各种放射性物质。,3.,生物因素：病毒性肝炎和严重感染等。,诊断和治疗：临床上有严重贫血、伴有出血、感染和发热的患者，血象表现为全血细胞减少，骨髓增生低下，可诊断为再障。治疗：输血、止血、控制感染、雄激素、免疫抑制剂、造血因子（用于重型）、骨髓移植（用于重型）。,审核要点：预后差，病情迁延不愈，重视病史和二核。,血小板减少性紫癜（,ITP,）,病因和发病机制：,1.,感染。约有,80,的急性患者发病前,2,周有上呼吸道感染病史,2.,免疫因素,3.,遗传因素,4.,雌激素。急性型儿童多见。慢性型主要见于,40,岁左右女性，一般无明显症状，较难确定发病时间。,诊断和治疗：皮肤、粘膜及内脏广泛出血；多次检查血小板计数减少；脾不大或轻度大；骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。治疗：,1.,休息,2.,糖皮质激素,3.,脾切除（用于糖皮质正规治疗无效）,4.,免疫抑制剂（不作首选）,5.,丙种球蛋白（急症患者常使用）。,审核要点：注意年龄差别；病史；二核。,临床常见病简介,骨与关节系统,骨折概论,病因和发病机制：,1.,直接暴力,2.,间接暴力,3.,肌拉力,4.,积累性劳损,5.,骨病。须要强调的是：根据不同部位骨折发生的特点，结合力学参数及可能存在的骨病因素综合分析骨折发生的机制。,诊断和治疗：骨折所特有的体征：畸形、异常活动、骨擦感；骨折的并发症：休克、感染、内脏、血管、神经损伤、脂肪栓塞、坠积性肺炎、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、缺血性肌痉挛等。治疗方式：复位、固定以支持、对症治疗；实际病例费用中主要以抗生素、手术和固定所用材料费为大头。,审核要点：临床大多数骨折发生由外力创伤所致，调查审核的重点在于了解事故发生的机制，分析骨折发生与受力参数的关系，剔除可能存在的虚假案例。注意某些案例中高档进口材料费的审核，注意骨折发生与骨病病因的区分，注意小额骨折门诊与可能存在的慢性骨病治疗的鉴别。,化脓性骨髓炎、化脓性关节炎,病因和发病机制：,1.,血源性感染，细菌从身体其他部位的化脓性病灶经血流传播到骨骼。,2.,直接蔓延，病灶直接蔓延引起的骨髓或者骨关节炎症。,3.,开放性骨折或者肢体贯通伤后引起的感染。,诊断和治疗：局部有红、肿、热、痛、波动感，全身可以有发热、周身不适等症状。诊断依靠病史、症状、,X,线、穿刺检查等。治疗方式以抗生素应用、切开减压引流和局部固定为主。,审核要点：调查病因非常重要，血源性感染和直接蔓延不属于意外医疗。,椎间盘突出症,病因和发病机制：主要是由于成年后椎间盘发生退变，弹性降低，在腰部急、慢性损伤后对神经根压迫造成的一系列症状。如：腰痛、下肢麻木、感觉和肌力异常等。,诊断和治疗：,X,线、,CT,、,MRI,结合临床表现一般可以确诊。治疗方式主要有牵引、推拿、针灸、介入治疗、手术等。,审核要点：对于青壮年而言，轻微外伤不太可能造成椎间盘突出，极少数腰部严重外伤可以导致腰椎间盘突出。对于中老年人而言，如果同时发现患者的腰椎有增生、钙化或本身椎管狭窄等表现，说明椎间盘突出早已客观存在，这与意外伤害关系不大。（,253,险种已将该病直接纳入责任免除范围）,临床常见检验项目及正常值范围,临床常见血液学检查,临床常见生物化学检查,临床常见免疫学检查,临床常见体液学检查,临床常见血液学检查,红细胞计数,(RBC),：正常值成人,3.5,5.510,12,/L,血红蛋白（,HGB,）：正常值成人,110,160g/L,白细胞（,WBC,）：正常值成人,4,1010,9,/L,血小板计数（,PLT,）：正常值成人,1,310,11,/L,止血和凝血功能测定：出血时间（,BT,）、凝血时间（,CT,）、活化部分凝血活酶时间（,APTT,）、血浆凝血酶原时间（,PT,）、纤维蛋白（原）降解产物（,FDP,）,临床常见生物化学检查,蛋白质测定：血清总蛋白（,TP,）、白蛋白（,A,）、球蛋白（,G,）,糖类测定：血清葡萄糖（,GLU,）、葡萄糖耐量（,GTT,）,血脂和脂蛋白测定：血清总胆固醇（,TCH,）、血清甘油三酯（,TG,）、高密度脂蛋白胆固醇（,HDL,）“负关系”、低密度脂蛋白胆固醇（,LDL,）“正关系”、血清脂蛋白（,LP,）,肝脏疾病指标测定：总胆红素（,TBIL,）、直接胆红素（,DBIL,）、丙氨酸转氨酶（,ALT,）、门冬酸转氨酶（,AST,）、,Y,谷氨转氨酶（,GGT,）、碱性磷酸酶（,ALP,）、胆碱酯酶（,CHE,）,肾脏疾病指标测定：尿素氮（,BUN,）、肌酐（,CRE,）、尿酸（,UA,）,心脏疾病指标测定：门冬酸转氨酶（,AST,）、肌酸激酶（,CK,）、乳酸脱氢酶（,LDH,）、肌钙蛋白,T,（,TnT,）,其他指标测定：淀粉酶（,AMY,）、电解质等测定,临床常见免疫学检查,体液免疫和补体免疫,细胞免疫,自身抗体,传染病免疫学检查,肿瘤标志物检测,临床常见体液学检测,尿液,粪,脑脊液,浆膜腔积液（渗出液与漏出液的鉴别）,医学基础知识概论,常见诊疗习惯,医疗政策与医疗机构管理规定,抗菌药物治疗的基本原则,品种选择,：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。,给药剂量,：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,给药途径：,1.,轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。,2.,抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,给药次数：,为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他,内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次,(,重症感染者例外,),。,疗,程,抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后,3,4,天，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,抗菌药物的联合应用,要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。,1.,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,2.,单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染。,3.,单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,4.,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,5.,由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科及儿科预防用药,用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。,预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。,3.,患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者,(,如免疫缺陷者,),，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。,4.,通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,外科手术预防用药,1.,外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁,-,污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染,2.,外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,诊疗项目服务价格,各地医疗服务价格由当地卫生主管部门和物价部门联合颁布，一般具有权威性、强制性。,核赔人应参照当地医疗服务、价格标准进行案件审核、理算，重点排查超标准医疗和高标准医疗。,遇有客户提出质疑，建议核赔人采取向院方发出“咨询函”的方式，要求院方提供由卫生局或物价局批复价格依据。,示例：普通病房床位费（安徽省,03,年版）,编码,项目,名称,项目,内容,除外,内容,单位,价格,说 明,110900001,普 通 床,位 费,病房应配置基本日常生活用品。清洁卫生、住院病历、被服洗换、测量身高体重呼吸脉搏，不准另行收费。,一次性脸盆及大小便具,床日,传染科、肿瘤科加收,2,元天。精神病科加收,3,元天。烧伤科加收,5,元天。,床费以天计数，入院当天按一天计算，出院当天不计收费。,11090000101,单人间,30,元,11090000102,双人间,20,元,11090000103,三人间,15,元,11090000104,四 人 以,上 间,10,元,110900003,监护病房,床 位 费,60,元,常见医疗检查技术用途和理赔注意事项,了解一般医疗检查技术的使用频度，把握检查项目使用的适应症。,了解一般医疗检查技术的价格，结合各地标准，加强审核力度。,X,片或透视检查,X,线透视和拍片：是一种最常用的检查方式。常用于身体各部位疼痛、外伤、肺部疾患和手术前检查,通常在首次诊断和复查时使用，一般频度为,1,4,次，伤情复杂或移位较大的骨折时可以增加,如果复查费用和首次诊断时有明显差别的需要加强警惕,一般建议审核拍片报告或加审阅原始胶片,CT,和,MRI,检查,CT,检查：常用于颅脑外伤和头部疾患、关节处损伤、椎体严重外伤和脊椎疾患,普通肺炎、软组织损伤和骨折，使用,CT,检查可能性不大。一旦出现，必须严格审核原始报告和胶片,MRI,检查：属于高档检查项目，一般不太常用。主要适用于头部疾患、关节严重损伤、椎体严重外伤和脊椎（脊髓）疾患。,B,超、彩超检查：,B,超常用于腹部外伤后和疾病的诊断,彩超常用于心脏疾病、血管疾病的诊断。审核时注意其检查的脏器和诊断内容,心电图：适用于胸闷、心慌等症状的诊断，是住院期间的常规检查项目。使用频度,1,2,次,内窥镜（胃镜、肠镜）：适用于胃肠道疾患，如消化道溃疡、消化道出血、长期腹泻等；因意外伤害医疗发生的内窥镜检查很少,化验检查：三大常规是住院患者一般均使用检查的项目；须重点加强对特殊化验检查的审核，了解其目的及其阳性发现,免疫学检查等是否和病情有关，杜绝冒名检查发生,其他常用检查,常用医用代码撰写说明,0.9,NS0.9,生理盐水；,5,Gs5,葡萄糖水；,10,GNS10,葡萄糖盐水,V gtt/ivgtt,静脉滴注；,V ,静脉推注；,M ,肌肉注射；,PO,口服,Qd,一天一次；,Bid,一天两次；,Tid,一天三次；,q4h,四小时一次,Imp,初诊；,R/Rx,处方,示例：,0.9,NS 100ml,菌必治,2.0,V gtt,Qd,处方审核,最容易产生“过度用药”“冒名用药”等不合理医疗费现象。,审核依据：处方管理有关规定；是否属于病情需要。,医学基础知识概论,常见诊疗习惯,医疗政策与医疗机构管理规定,临,床选用抗菌药物应遵循本,指导原则,，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。,紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于,1,天用量。,抗生素临床使用分级管理办法,医疗机构病历管理规定,摘选,卫生部、国家中医药管理局 二,OO,二年八月二日,第四条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。,住院病历由医疗机构负责保管。,第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：,（一）患者本人或其代理人；,（二）死亡患者近亲属或其代理人；,（三）保险机构。,第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：,（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；,（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。,第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。,第十七条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。,第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。,第二十条 门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于,15,年。,处方管理办法（试行）,摘选,卫生部、国家中医药管理局 二,四年八月十日,第三条 处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。,第六条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。,第七条 处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过,3,天。,第八条 处方格式由三部分组成：（一）前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。（二）正文：以,Rp,或,R,（拉丁文,Recipe “,请取”的缩写 ）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（三）后记：医师签名和,/,或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。,第九条 处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。,第十条 处方书写必须符合下列规则：,（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。,（二）每张处方只限于一名患者的用药。,（三）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。,（四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。,（六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。,（七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。,（八）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。,（九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。,（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。,（十一）处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。,第十一条 药品名称以,中华人民共和国药典,收载或药典委员会公布的,中国药品通用名称,或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。,第十二条 药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（,g,）、毫克（,mg,）、微克（,g,）、纳克（,ng,）为单位；容量以升（,l,）、毫升（,ml,）为单位；国际单位（,IU,）、单位,(U),计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。,第十三条 处方一般不得超过,7,日用量；急诊处方一般不得超过,3,日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。,第二十四条 处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存,1,年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留,2,年，麻醉药品处方保留,3,年。处方保存期满后，经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、登记备案，方可销毁。,第二十五条 除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，任何医疗、预防、保健机构不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。,第二十八条 本办法自,2004,年,9,月,1,日起施行。各医疗机构原印制的处方与本办法不符的，可以使用到,2004,年,12,月,31,日。,医学知识广泛应用于意外险和短期健康险理赔工作中，对于确定案件保险责任的归属和判定合理医疗，具有至关重要的作用；本篇列举了目前理赔工作中部分医学知识的轮廓以及相关医疗规定，全以抛砖引玉，望各位核赔人在日常案件处理中对相关医疗细节逐案深究、钻研,小结,问题探讨：保险公司与医疗机构的关系,长期以来保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度和医疗机构管理的不完善，保险公司难以对医疗费用进行控制，对于健康险业务的经营，各家公司几乎都处于收赔相抵的边缘。,据悉,2005,年,3,月,28,日，在北京举行的“,2005,健康体检、健康管理、健康保险高层论坛”上，来自医疗界、保险界的专家学者提出，要大力推动健康管理和健康保险事业的发展，会上宣告成立的中国医师协会医师健康管理与医师健康保险专业委员会，将致力于建立适合中国国情、与国际接轨的健康管理组织中国的管理式医疗,(HMO,CHINA),，其核心环节是保险公司与医疗服务提供者成为利益共同体，以管理式医疗试点作为突破口，带动我国健康保险经营模式的全面创新，在高质量满足群众健康需求的同时，有效地将费用控制在提供保障一方能够承受的范围内。,感谢聆听！,