急诊STEMI再灌注治疗现状与对策

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急诊STEMI再灌注治疗现状与对策,随着人民生活水平的提高，急性心肌梗死发病率及死亡率逐年升高,世界银行报告显示：,2010,年我国约有,800,万心梗患者，,到,2030,年将达到,2300,万左右,我国,STEMI,发展与现状,北京市,25,岁以上人群发病率逐年升高,2009,年比,2007,年增加,8.1%,，其中,35-44,岁人群升幅最高，达,25.6%,北京市公共卫生信息中心数据,*,Sun J Y, Liu J, Wang W, et al. Surveillance on the incidence of acute coronary events in the permanent residents of Beijing aged 25 years and more from 2007 to 2009.J. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 2012, 40(3).,2013,冠心病介入治疗全国数据,年轻化趋势,日益明显,我国,20012011,年,162,家医院，,18631,病历,10,年来,STEMI,住院率显著升高,由,2001,年万人升至,2011,年万人,China PEACE-Retrospective,Acute Myocardial Infarction Study,*,Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital dataJ. Lancet, 2014, 385(14):441451.,China PEACE-Retrospective,Acute Myocardial Infarction Study,1984,年我国开展首例,PCI,30,年来介入技术和水平长足发展,我国是唯一在国家政府层面对介入治疗技术进行管理和规范化的国家,我国,STEMI,发展与现状,30,年来我国冠心病年,PCI,例数,*张岩,霍勇,.,优化急诊介入治疗,提高急性心肌梗死的救治水平,J.,内科急危重症杂志, 2014, 20(6).,2013,冠心病介入治疗全国数据,2013,冠心病介入治疗全国数据,2013,年总,PCI,为,454505,例,以,STEMI,为适应症为,95522,例,再灌注治疗比例仍低,再灌注治疗时间延误,我国,STEMI,诊疗存在问题,再灌注治疗比例仍低,再灌注治疗时间延误,我国,STEMI,诊疗存在问题,STEMI,患者住院中位数由,13,天降至,11,天,但十年来,STEMI,住院病死率没有变化,死亡或放弃治疗由,10.3%,降至,10.1%,静脉溶栓治疗则由,17.5%,升至,18.6%,我国,STEMI,诊疗存在问题,*,Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital dataJ. Lancet, 2014, 385(14):441451.,我国,STEMI,诊疗存在问题,再灌注率仅为,53.9-55.2%,，,且十年间未提高,未接受再灌注治疗的比例无明显变化,接受直接,PCI,治疗由,10.2%,增加到,27.6%,静脉溶栓治疗则由,45.0%,降至,27.4%,我国,STEMI,诊疗存在问题,*,Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital dataJ. Lancet, 2014, 385(14):441451.,China PEACE-Retrospective,Acute Myocardial Infarction Study,*,Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital dataJ. Lancet, 2014, 385(14):441451.,China PEACE-Retrospective,Acute Myocardial Infarction Study,*,Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital dataJ. Lancet, 2014, 385(14):441451.,我国,STEMI,患者直接,PCI,约占以,STEMI,为适应证,PCI,的,30.6%,我国,STEMI,诊疗存在问题,以,2011,年,STEMI,住院率估计,只有不到,5%STEMI,患者接受直接,PCI,美国直接,PCI,占全部比例,85%,我国,STEMI,诊疗存在问题,*Gregory J. Dehmer, Douglas Weaver, Matthew T. Roe, et al. A Contemporary View of Diagnostic Cardiac Catheterization and Percutaneous Coronary Intervention in the United States: A Report From the CathPCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry, 2010 Through June 2011.J. Journal of the American College of Cardiology, 2012, 60(4S):20172031.,我国,STEMI,诊疗存在问题,再灌注治疗比例仍低,再灌注治疗时间延误,我国,STEMI,诊疗存在问题,“时间就是心肌；时间就是生命！”,心肌实现再灌注越早，预后越好,美国一项涉及急诊溶栓治疗的,meta,分析发现每减少,1h,延误可多挽救,1000,个,STEMI,和,LBBB,时间,*,Robert J. Zalenski,Mary Grzybowski.THE CHEST PAIN CENTER IN THE EMERGENCY DEPARTMENTJ. Emergency Medicine Clinics of North America .2001(2),：,469-481,2013ACCF/AHA,Guideline for the Management of STEMI,2015,中国,STEMI,诊断和治疗指南,D2ECG,目标,10min,溶栓治疗,D2N,目标,30min,介入治疗,D2B,目标,90min,FMC2B,目标,120min,我国,STEMI,患者发病到入院平均,13-15h,*,病人延迟：出现症状到拨打急救电话时间长,转运延迟：接到急救电话到完成转运时间长,治疗延迟：首份心电图到签署同意书时间长,时间延迟,*,Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital dataJ. Lancet, 2014, 385(14):441451.,直接,PCI,治疗,D2B,平均为,135min,溶栓治疗,D2N,平均为,82min,只有,9.3%,溶栓患者,D2N,30min,只有,18.8%,直接,PCI,治疗,D2B,90min,2006,年北京地区再灌注,决定延迟多中心现况调查,*Song L, Yan HB, Yang JG, Sun YH, Liu SS, Li C, Hu DY.Factors associated with delay of reperfusion-decision for patients with ST-segment elevation myocardial infarctionJ. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 2010, 38(4).,美国直接,PCI,治疗,D2B,平均,时间延迟,*Gregory J. Dehmer, Douglas Weaver, Matthew T. Roe, et al. A Contemporary View of Diagnostic Cardiac Catheterization and Percutaneous Coronary Intervention in the United States: A Report From the CathPCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry, 2010 Through June 2011.J. Journal of the American College of Cardiology, 2012, 60(4S):20172031.,再灌注决定时间长是时间延迟主要部分,平均延迟时间,47min,以延迟时间,30min,分为早决定组和晚决定组,D2N/D2B,时间,早决定组明显短于晚决定组,2006,年北京地区再灌注,决定延迟多中心现况调查,*Song L, Yan HB, Yang JG, Sun YH, Liu SS, Li C, Hu DY.Factors associated with delay of reperfusion-decision for patients with ST-segment elevation myocardial infarctionJ. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 2010, 38(4).,患者等家属或签字犹豫,(35.7%),担心治疗风险,(24.7%),经济原因,(26.8%),其他,(12.8%),再灌注决定延迟原因,*Song L, Yan HB, Yang JG, Sun YH, Liu SS, Li C, Hu DY.Factors associated with delay of reperfusion-decision for patients with ST-segment elevation myocardial infarctionJ. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 2010, 38(4).,我院情况,缺乏院前急救系统与院内急诊室信息衔接,获取知情同意时间显著延迟,急性胸痛患者费用结算及办理住院手续延迟,部分病例治疗团队相应延迟,我院,D2B,延迟原因,技术层面,模式建设层面,体系建设层面,改进,STEMI,诊疗现状对策,技术层面,模式建设层面,体系建设层面,改进,STEMI,诊疗现状对策,再灌注治疗,PCI,溶栓与,PCI,治疗都是再灌注治疗的重要手段,溶栓相比,PCI,简单快捷，易于急诊开展,2009,英国,STEMI,总再灌注率,79%,，,溶栓达,55%,技术层面,*,Petr02Widimsk05, William02Wijns, Jean02Fajadet, et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries.J. European Heart Journal, 2010, 31(8):943-957.,技术层面,*,Petr02Widimsk05, William02Wijns, Jean02Fajadet, et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries.J. European Heart Journal, 2010, 31(8):943-957.,我国是医疗资源明显不足的发展中国家,高度重视院内,溶栓治疗率、及时率、准确率,大医院不能因开展急诊,PCI,忽视溶栓治疗,心内科医生更应推动在急诊完成溶栓治疗,技术层面,溶栓与,PCI,是再灌注治疗的两大基石,两者应作为序贯治疗的组成部分，而非对立,溶栓后早期,PCI,可显著降低死亡率和再梗死率*,技术层面,*,Harindra C Wijeysundera, John J You, Brahmajee K Nallamothu, et al. An early invasive strategy versus ischemia-guided management after fibrinolytic therapy for ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis of contemporary randomized controlled trials.J. American Heart Journal, 2008, 156(3):564-572,572(e1-2).,TRANSFER-AMI,试验,CARESS-AMI,研究,NORDI-STEMI,试验,STREAM,研究,技术层面,溶栓后,24h,内行,PCI,获益于单纯溶栓治疗,治疗效果未必亚于直接,PCI,治疗,技术层面,*张步春,周志文,侯磊,等,.,静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性,ST,段抬高型心肌梗死的荟萃分析,J.,中华医学杂志,技术层面,*张步春,周志文,侯磊,等,.,静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性,ST,段抬高型心肌梗死的荟萃分析,J.,中华医学杂志,技术层面,*张步春,周志文,侯磊,等,.,静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性,ST,段抬高型心肌梗死的荟萃分析,J.,中华医学杂志,技术层面,模式建设层面,体系建设层面,改进,STEMI,诊疗现状对策,大力推行胸痛中心和胸痛联盟建设,2010-6-13,北京大学人民医院胸痛中心成立,2013-11-8,通过,SCPC,认证，国家综合医院首个认证的胸痛中心,模式建设,我院情况,2015-6-27,山东省医师协会胸痛专业委员会以及中国胸痛联盟正式成立,每年,10,月“胸痛宣传月”,10,月的第二周“心梗救治周”,国内首家胸痛联盟,促进多学科优势整合,院前急救与院内急救信息整合，无缝连接,“一键启动”机制，保证再灌注治疗时间,设立胸痛留观单元，明确清晰的诊治流程,胸痛中心意义,最短,D2B,时间：,60,分钟,最短,D2ECG,时间：,2,分钟,最短介入中心激活：,2,分钟,技术层面,模式建设层面,体系建设层面,改进,STEMI,诊疗现状对策,国家卫生计生委已采取一系列改善医疗服务治疗的新举措,对急性心梗主要结局事件，,STEMI,再灌注治疗率、及时率、正确率等核心指标定期量化,体系建设,2015-3-17,国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知,国卫办医函,2015189,号,强调加强急诊急救体系建设,体系建设,国家心血管病中心制定,规范统一、浅显易懂、生动形象,的公众心血管健康教育方案,政府主管部门负责全国推广实施,全社会范围内大力宣传急性心梗发病后尽快就医,体系建设,国家心血管病中心制定,规范统一、浅显易懂、生动形象,的公众心血管健康教育方案,政府主管部门负责全国推广实施,全社会范围内大力宣传急性心梗发病后尽快就医,体系建设,加强公众健康教育,“早发现，早诊治”,重视对高危人群患者家属的,CPR,技能培训,提高健康认识和自救意识，减少院前延迟,增加医患间信任度，避免因不能获得知情同意而耽误大量时间,体系建设,体系建设,我国不同付费模式对同一种疾病或同一药品不同适应症报销比例不同,无医保人员或身份不明人员救助无有效解决方案,客观上影响医生及患者治疗方法的取舍,体系建设,实施急性心梗等重大疾病的补偿机制,提高医保报销比例,加大重大疾病急贫困人员救助力度,在危及生命情况下对于经济困难患者实施免费急诊治疗,体系建设,院前急救系统、急诊科、介入团队等定期病例讨论,发现问题，提出改进意见，回顾整改情况,开展规范化医师培训,提高诊疗水平,体系建设,感谢聆听,谢谢！,