上消化道出血查房课件

上消化道出血,*,上消化道出血护理查房,病史介绍,患者： 王某某 男,53,岁 浙江省天台县人 工人 已婚 初中,主诉：黑便呕吐,3,天,现病史：,患者,3,天前无明显诱因下出现黑便，未重视，每天黑便，多次黑便，昨日进食后有呕吐，呕吐物为黑色胃内容物，伴头晕乏力，未再进食，今晨在,117,医院就诊，给予住院，后来我院，门诊以“上消化道出血”入院。,入院时患者神志清，贫血貌，主诉乏力，稍有头晕，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，查体：腹软，无压痛、反跳痛，听诊肠鸣音,4,次,/,分，无呕血，未解黑便，小便自解，尿色清；予特级护理，心电监护，吸氧，禁食。,生命体征：,T : 37,至,38.3 BP: 90-110,/60-70mmHg,HR,：,105-125,次,/,分,R:19-20,次,/,分,既 往 史： 患者过去体质良好。,2007,年发现乙肝阳性,2008,年有肝炎活动病史,。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史。有饮酒习惯，已饮,30,年，已戒,2,年。有吸烟习惯，每天,40,支，已吸,30,年，已戒,2,年。,婚 育 史： 患者适龄结婚，配偶身体健康。育有,1,子,1,女，子女体健。家 族 史： 家族中无类似患者。父亲已故，死因：不详。母亲已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：,4,哥哥，,1,姐姐。两个兄弟有肝病，一个兄弟有食道癌。,实验室检查,血常规指标,日期,WBC(10E9/L),N(%),RBC,压积,(%),HB(g,/L),5,月,29,日,13.6,80.2,25.3,87,5,月,30,日,11.4,62.6,20.4,69,6,月,1,日,7.9,66.5,21.8,73,6,月,2,日,凌晨,2.8,75.2,20.4,67,6,月,2,日,下午,8.5,79.9,23.4,81,6,月,4,日,4,70.1,24.8,85,6,月,6,日,4.2,53.6,24.9,86,实验室检查,查肝肾功能电解质：白蛋白,34.8g/L,，谷丙转氨酶,61U/L,，谷草转氨酶,53U/L,，,钾,3.48mmol/L,。查,CRP,：超敏,C,反应蛋白,14.10mg/L,。查,PT,：纤维蛋白原,1.57g/L,，,D-,二聚体,2795ug/LFEU,。,肿瘤标志物无殊,。大便常规,+OB:+,辅助检查,1,、胃镜：门脉高压性胃病改变，十二指肠球部溃疡伴出血，胃角溃疡。,2,、,CT:,肝硬化，盆腔少量积液，肝,VI,段小结节。,3,、,MRI:,肝硬化、脾大、腹水。肝动脉期数枚结节状异常强化灶。,4,、,B,超：肝硬化， 肝内多发偏强回声结节 ，硬化结节首先考虑，前列腺增生。,5,、心电图：窦性心动过速 完全性右束支传导阻滞。,诊断：,1.,乙肝肝硬化,2.,上消化道出血,治疗：,(,乙己苏,),生长抑素,.,氨甲苯酸,.,止血敏,.,巴曲亭,.,维生素,K1.,冰去甲肾上腺素止血,输去白红细胞纠正贫血,输血浆扩容,洛赛克制酸,.,护胃,西力欣抗炎,美能护肝,脂肪乳,.,复方氨基酸等静脉补液营养支持治疗,.,一,.,概念,上消化道出血：,指,Treitz,韧带（屈式韧带）以上的消化道,，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血,大量出血,一般指在短期内失血量超出,1000ml,或循环血容量的,20%,。主要表现为呕血和,/,或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,失血性周围循环衰竭,由于循环血容量迅速减少所,失血性周围循环衰竭一般表现,严重者成休克状态,病因和诱因,(1),上消化道疾病,(2),门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病,(3),上消化道邻近器官或组织的疾病,(4),全身性疾病,胃底食道静脉曲张,破裂出血,有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。,二、病情评估,（一）资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状况、诱发因素 、临床表现等，进行综合分析及病情评估，以便作出及时有效的急救处理。,前驱症状,呕血,咖啡渣样,-,血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。,鲜红或有血块,-,出血量大，未经胃酸充分混合即呕出 。,黑粪,柏油样,-,血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁,暗红甚至鲜红色,-,出血量大，血液在肠内推进快,失血性周围循环衰竭,起初表现,:,头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥,休克早期,:P,脉压,BP,正常,休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量,收缩压低于,80mmHg,，心率大于,120,次,/,分，脉压差变窄低于,2530mmHg,发热,T38.5,，,3,5d,氮质血症 肠源性：尿素氮数小时，,1,2,天达高峰,贫血,早期无变化。,3,4h,因组织液渗入血管血液稀释贫血的血象变化。,24h,内网织,RBC,。,2,5hWBC(,肝硬化脾亢可不高,),进入休克状态,（二）病情判断,诊断依据：,1.,有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、,慢性胃炎,及应激性病变。,2.,呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。,3.,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。,4.Hb,、,RBC,5.,排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别,临床检查：,化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。,特殊检查方法,1,内镜检查,在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法,.,做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：,(1),胃镜检查的最好时机是在出血后,24,48h,内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。,(2),处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。,(3),事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。,2 X,线钡剂造影,一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过,X,线钡剂检查得以补救 。,出血严重程度的评估：,出血量的估计：,1.,出血量,5,10ml,粪隐血（）,2.,出血量,50,100ml,黑粪,3.,胃内储积血量,250,300ml,呕血,4.,一次出血量,400ml,一般不引起全身症状,5.,一次出血量,400ml,500ml,头昏、心慌、乏力,6.,短期出血量,1000ml,周围循环衰竭表现,出血严重程度的临床分级：,程度,出血量,(ml),Hb(g,/L),脉搏,(,次,/,分,),血压,(mmHg),尿量,主要症状,轻度,100,90/60,70/50,尿少,口渴、心悸、眩晕、晕厥,重度,1500(,全身总,量的,30%,以上,),120,70/50,少尿或尿闭,烦躁、意识模糊或昏迷、水肿,出血是否停止的判断,1.,不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约,3,日才能排尽）,2.,下列情况应考虑继续出血或再出血：,反复呕血,or,黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进,在,24,小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降,血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下,BUN,持续或再次增高,胃管抽出物有较多新鲜血,(,三）出血部位及病因的判断,首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位：,1.,比如消化性溃疡的胃痛,2.,门脉高压的肝炎,3.,长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张,),4.,应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血,既往史 多曾有溃疡病,肝胆疾患病史或,有呕血史,出血先兆 上腹部闷胀，疼,痛或绞痛，恶心,出血方式 呕血伴柏油样便,便血特点 柏油样便，稠或 成形，无血块。,下消化道出血,多有下腹部疼痛及,排便异常病史,或便血史,中、下腹不适或下,坠，欲排大便,便血，无呕血,暗红或鲜红，稀，,不成形，大量出血时 可有血块,三,.,救治与护理,（一）急救原则,上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及,时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治疗。,一般处理 平卧位休息 ，头偏向一侧保持呼吸道通畅,积极补充血容量,积极补充血容量,、,立即,配血、,输足量全血,，保证,输液通畅。,止血治疗 （一,),非曲张静脉出血的止血方法,抑制胃酸分泌药：,PPI,(,首选,),、,H,2,RA,、,内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）,其他：手术、介入（血管栓塞）,1/10000,肾上腺素,or,硬化剂,多见于溃疡出血,口服凝血酶、去甲肾上腺素,曲张静脉出血的止血方法,药物止血,血管加压素,生长抑素,三腔二囊管压迫止血,内镜直视止血,硬化剂注射止血,(EVS),曲张静脉套扎术,(EVL),组织粘合剂注射法,其他：手术,出血量大、速度快、再出血及死亡率高,止血治疗,(,二）,气囊压迫止血,三腔二囊管,优点：止血确实,缺点：痛苦，并发症多,(,吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等,),早期再出血率高,食管囊,(35,45mmHg),胃囊,(50,70mmHg),不推荐作为首选治疗措施,三腔二囊管的应用,指征,食管静脉曲张出血,有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血,喷射状,渗血性活动性出血,有血管裸露,有血凝块附着,溃疡基底洁净,溃疡内有黑或红色出血点,不需内镜治疗,内镜止血治疗,内镜止血,注射止血治疗,弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶,4000U,或用喷管直接喷洒到病灶处止血,喷洒止血,止血夹止血,组织粘合剂注射术 ：,组织粘合剂,(,氰基丙烯酸酯,),快速固化的物质,遇血即凝固，起止血作用,注意：,在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血，,早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。,四,.,手术治疗,经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是： 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 年龄超过岁的消化性溃疡出血，出血量多，经小时治疗仍出血不止者。 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。 食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。,五,.,护理要点,1.,出血后的急救护理抢救出血性休克关键在迅速止血与补充血容量。,护理人员一旦发现病人有出血情况,应在通知医生的同时,尽快建立多条静脉通路,以利输液、输血、迅速补充血容量。,输血指征,体位性晕厥、血压下降、心率增快,失血性休克,血红蛋白低于,70g/L,或红细胞压积低于,25%,2,补液速度与补液量要根据出血量的多少来决定,根据病情急缓和血压回升情况安排输液的先,后顺序和补液速度,以达到升压、止血的目的。,输血：血红蛋白的治疗目标是,80-100g/L.,库血含氨量较多,肝硬化病人易诱发肝性脑病,宜用鲜血,.,3.,生命体征的观察护理,严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及意识变化。观察呕血及黑便情况。,定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞比容与血尿素氮。,意识状态,四肢末梢的温度和湿度,.,4.,应用止血药物的护理,垂体后叶素不良反应 主要是全身血管收缩所,致的不良反应,.,可引起严重心脏并发症。用药后,如出现心悸、胸闷、心率失常、腹痛、面色苍白,、出汗等。应立即停药，并给硝酸甘油或硝酸异,山梨酯片含服。,奥曲肽药物不良反应轻，如恶心、腹泻、腹,痛、偶有心悸、胸闷，但心电图无变化，虽然不,良反应轻，仍应加强观察及时处理。,5.,气囊压迫止血的护理,24h,放气休息,15,分钟，再充气；一般压迫,3,4,天。,定时抽吸胃管，观察有无出血。,保持鼻腔黏膜清洁湿润。每日石腊油滴鼻,3,次,出血停止后放气观察,24,小时，未再出血可拔管。拔管前让患者口服,30ml,石蜡,油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。,昏迷,患者可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入,高热,量的流质饮食和药物。,6.,套扎、硬化术护理,内镜下,静脉曲张,套扎，理化治疗是近年来开展的新治疗方法，这两种方法治疗效果明显。,应重视对病人术前、术后的,健康,教育和心理护理，加强术后病情观察，如出现并发症及时报告医师，并配合处理。,术后,6h,禁食，适当补液，,6h,后可给温凉流食，如牛奶、豆浆等，,2,3,天后给流质饮食，勿食硬热带渣及其它刺激性食物，以免损伤食管粘膜。,7.,饮食护理,根出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。,食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止,24 h,后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。如,花生衣,、,红枣,、,山药,等。,少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无,刺激,性流质饮食，如,牛奶,、,藕粉,等。,出血停止,1,2,天渐进高热量、高,维生素,流质饮食。进食可中,和胃,酸，保护,溃疡,面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。,对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和,蛋白质,的摄入，避免诱发和加重,腹水和肝,性脑病。,门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损,伤食,管黏膜而出血。,8.,出血后的心理护理,医护人员首先要情绪稳定。,语言要亲切和蔼,动作要轻柔细致。,帮助病人漱口,清除血迹污染的衣物、被褥,使病人不但机体上的伤痛得到医治,而且精神上得到安慰。,9 .,预防性护理,应严格执行床头交接班制度。,及时发现出血的早期症状。如出现咽部发痒、胃部不适、恶心欲吐等，提示呕血可能，腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等，应想到便血可能。,加强出血高发季节（冬春季,),时段的病情观察，在夜间和晚餐前后。,准备抢救药品和器械，处于备用态势,.,提高抢救成功率。,10 .,预防感染的护理,将病人安置单人房间，室内保持空气新鲜，温度保持在,22,24,，相对湿度,50%,60%,。,用,500/L,的含氯制剂消毒液擦床头和洒地面，防止交叉感染。,做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥,.,注意保暖，防止着凉，,加强口腔护理。,每,2h,翻身,1,次，扣背,1,次，必要时可给雾化吸入。,六,.,护理问题及护理措施,2,、有窒息、误吸 的危险,头偏向一侧 ，清理呼吸道，保持呼吸通畅,3,、恐惧、紧张,心理护理，稳定患者的情绪,4,、有坠床的危险,用护栏,加以保护,1,、体液不足,给于补液，对症处理，定时测生命体征,七,.,健康教育,1.,指导病人平时吃易消化,软食,避,免刺,激性,.,粗,糙及过硬的,食物,.,2.,保持乐观情绪及良好的心理,状态,精,神,放松,愉,快,生活,避,免,生气,急,躁等不良,情绪,.,3.,按医嘱服用保护胃,粘膜,制,酸及降低门静脉压的,药物,.,4.,指导病人如发现呕吐物及大便颜色,异常,应,及时,就诊,.,5.,做好随访工作,以,便给患者及时的健康教育,指导,.,八、预后：与病因有关,溃疡病引起出血一般预后较好，,肝硬化所致出血预后不佳。,Thank you,