急性脑梗死溶栓后出血管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性脑梗死溶栓后出血管理,出血性转化,（,hemorrhageic transformation, HT,）,1986,年，由,Ott,提出，指首次,CT,未发现而复查证实的,脑梗死区内出血,出血性脑梗死,（,hemorrhageic infarction, HI,）,1951,年，由,Fisher,提出,2,提 要,溶栓后出血转化的机制与分类,溶栓后出血转化的风险与预后,溶栓后出血的治疗措施,标准化溶栓,降低出血风险,溶栓后出血转化的机制与分类,溶栓后出血转化的风险与预后,溶栓后出血的治疗措施,标准化溶栓,降低出血风险,出血性转化的分类,形态分类：,渗出性出血,（毛细血管型，多灶，瘀点）,血肿形成,（小动脉型，单个，团块）,症状,性颅内出血,（,sICH),无,症状性颅内出血,(aSICH),二,.,症状分类,NINDS,标准分类,1,出血性转化,头颅,CT,见到的急性梗塞灶内的,(,与急性神经症状和体征相符的血管分布区,),点状或边界模糊的不同的低密度,/,高密度病灶,2,脑内血肿,一个典型的同质的、边界清楚的高密度病变伴大脑内水肿或无水肿或占位效应。,ECASS,试验中出血转化的分级,Larrue V,et al.Stroke,2001,32:438-441,分型,出血形态,占位效应,HI I,型,梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血,无,HI ,型,在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血,无,PH I,型,不超过梗塞面积的,30,的团块样出血,轻度,PH ,型,超过面积的,30,，较浓密的团块样出血,显著,HI:,出血性脑梗塞，,PH,：实质性脑出血,PH* Type 1,PH* Type2,HT* Type 1,HT* Type 2,研究显示,:,仅,PH2,型与溶栓后,24,小时病情恶化和,3,月时死亡呈显著相关,闭塞血管再通,：,栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。,再灌注损伤,：,大面积梗塞的团块效应及其水肿， 压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。,侧支循环建立,：,由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。,溶栓后出性血转化的机制,溶栓后出血转化,(HT),的机制与分类,溶栓后出血转化的风险与预后,溶栓后出血的治疗措施,标准化溶栓,降低出血风险,rt-PA,治疗组出现颅内出血高于安慰剂组,（最初,36h,）,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.,Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.,N Engl J Med,1995; 333: 1581,87.,50,40,30,20,10,0,0%,6%,2%,3%,症状性颅内出血,无症状性颅内出血,安慰剂,(n=147),rt-PA,(n=144),发生率,(%),NINDS,研究第一部分,rt-PA,治疗组死亡率与安慰剂相似,Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51.,症状性,ICH(s-ICH),致死,ICH,无症状性,ICH,ICH,总计,J-ACT,NINDS,试验,(N=103),6(5.8%),1(1.0%),26(25.2%),32(31.1%),rt-PA,placebo,(N=312),20(6.4%),9(2.9%),14(4.2%),34(10.6%),(N=312),2(0.6%),1(0.3%),9(2.6%),11(3.2%),J-ACT,：,治疗,36,小时内颅内出血发生率,Minematsu K et al. Presented at 5th World Stroke Congress,J-ACT,：,rt-PA,静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中日本临床试验,静脉用,rt-PA,溶栓治疗,sICH,和,3,个月的死亡率都呈降低趋势（溶栓治疗后,90d,）,研究项目,时间窗 （小时）,症状性脑出血（,sICH,）,死亡率,（,3,个月）,独立生活率,（,3,个月）,NINDS,3,10.9%,17%,47.2,SITS-MOST,3,7.3%,11.3%,54.8%,ECASS I,6,24.9%,22.3%,41.6%,ECASS ,6,8.5%,10%,40.3%,ATLANTIS,35,6.9%,17.3%,34%,ECASS ,34.5,2.4%,7.7%,52.4%,2008,年的,ECASS,sICH,已经降到,2.4%,rt-PA,治疗后,HT,比例与安慰剂相似,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.,Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.,N Engl J Med,1995; 333: 1581,87.,24.3%,19.6%,12.2%,15.2%,安慰剂,(n=386,）,rt-PA,(n=407),发生率,(%),梗死区域边缘较小的点状淤血,50,40,30,20,10,0,梗死区域较大的点状淤血,但无症状,Global outcome (mRS 0,1, Barthel Index 95,100, NIHSS 0,1) day 90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775,Hacke et al.,Lancet,2004; 363 (9411): 768774.,荟萃分析显示,:,愈早溶栓,预后愈好,(,NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS,),Time Interval (OTT) min,Adjusted odds ratio,1.5h,OR 2.8*,3h,OR 1.5*,4.5h,OR 1.4*,6h,OR “1.2”,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,60,120,180,240,300,360,Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297,rt-PA,溶栓的时间,剂量和出血率相关,时间,3-6h,6h,6-8h,出血率,10%,25%,53%,使用剂量,0.95mg/kg,，并发严重脑出血的危险,较低。随剂量增加，出血率增加,rt-PA,治疗组出现偏高颅内出血的原因,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.,Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.,N Engl J Med,1995;,333:,158187.,出现症状性颅内出血者基线时病情较重,出血者,NIHSS,评分偏高（,20,分），,而整体研,究人群平均为,14,分,出血者,CT,扫描中,9%,出现脑水肿,，,而整体研,究人群仅为,4%,ECASS,Odds of Favorable Outcome (mRS 0 1) at 90 Days,Subgroup,Odds Ratio,95% CI,Age 65 years,1.61,1.05,2.48,Age 65 Years,1.15,0.80,1.64,Baseline NIHSS 0,9,1.28,0.84,1.96,Baseline NIHSS 10,19,1.16,0.73,1.84,Baseline NIHSS 20,2.32,0.61,8.90,Alteplase was effective in various subgroups, including patients older and younger than 65 years,(P,= .230), and was independent of the severity of stroke at baseline (,P,= .631).,rt-PA,溶栓治疗,不增加总体死亡率,预后良好率高于安慰剂组,所有的溶栓治疗都会增加出血的风险,;rt-PA,的出血风险低于尿激酶、链激酶,3,小时时间窗,Placebo,r-tPA,Delta,症状性颅内出血,1.1%,5.8%,+4.7%,mRS 0,1,NINDS(220 mmHg,或平均血压,120mmHg,时,应给予降压治疗,对适合,rtPA,溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使,血压控制在,185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少,24,小,时内将血压平稳控制在,180 mmHg/105 mmHg,水平以下。,由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压,(,高于建议水平,),的患者不宜进行静脉,r-tPA,溶栓,;,2009,年欧洲缺血性卒中及,TIA,治疗指南更新,溶栓前将血压控制于,185/110mmHg(,类证据，优良临床实践,),。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2010,溶栓前血压应控制在收缩压,180mmHg,或舒张压,=10,万,mm,3,血糖浓度,=50 mg/dL (2.7 mmol/L),没有脑损害继发性癫痫的病史,CT,没有显示,1/3,大脑半球的梗死灶,病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处,知情同意,:,向家属及患者交代治疗的目的、可能的效果、溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能,并签字。,Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke,2005 Guidelines Update,A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart,Association/American Stroke Association,Harold Adams, MD, FAHA; Robert Adams, MS, MD, FAHA; Gregory Del Zoppo, MD, MS, FAHA,C.,脑卒中早期诊断技术应用的建议,应对卒中患者进行全面评估，包括病史、一般体检和神经系统查体及影像学和实验室检查（,I,级推荐，,B,级证据）,在进行静脉,rt-PA,溶栓或其它再通等治疗前，应进行常规,CT,平扫检查，有条件且时间允许时可考虑,MRI-DWI,检查（,I,级推荐，,A,级证据）,多模式,CT,或,MRI,可以提供更多信息，改善卒中的诊治（,级推荐，,D,级证据）。但对于症状出现时间窗内,(,小时,),者，不能因血管病变检查而延误溶栓治疗（,级推荐，,C,级证据）,脑梗死超早期的颅脑,CT,表现,局部或半球的脑肿胀,(,脑沟结构模糊,),皮层下灰白质界限不清,豆状核轻微的受损害，结构模糊,大脑中动脉区略低密度,大脑中动脉区典型低密度,大脑中动脉异常密度显影,R von Kummer, L Bozzao, C Manelfe et al.,Springer-Verlag, Berlin, 1995,局部或半球的脑肿胀,溶栓前后的对比,3h,24h,部分脑皮质、岛叶外侧缘和豆状核,灰白质界限消失和脑沟变浅,大脑二级动脉异常密度显影,头颅,CT,排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失,MCA,供血区,1/3),头颅,CT,排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，蛛网膜下腔出血,溶栓不宜！,D.,对血压的要求和处理,溶栓前血压目标：收缩压,185,或舒张压,110,mmHg,首选：拉贝洛尔,10-20mg/1-2 min,，每,10 min,可重复或加倍使用，最大剂量,300 mg,。,尼卡地平,5 mg/h,静滴，每,5 min,增加,直至最大剂量,15 mg/h,，如血压还未控制，再考虑用硝普纳,如血压未降低或不能维持在预期水平,则不宜进行溶栓,溶栓治疗同时要检测血压达标,(,140/90mmHg),E.,减少继发性脑出血的诱发因素,年龄应该,25,分或昏迷为禁忌,血液学检查,:,凝血功能相关指标正常,溶栓后,24,小时内不用抗血小板药物和抗凝药物,开放肘正中静脉输液通道，静脉留置针；切忌为,取血化验反复穿刺,密切监测血压,溶栓后,24,小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺,溶栓后,24,小时尽量避免留置鼻饲管,溶栓时或结束后,30,分钟内尽量避免留置导尿管,几点体会,使用,rt-PA,溶栓下列情况：,应停止输注并,复查头颅,CT,过敏反应：,显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻约,发生舌源性水肿服用,ACEI,降压药的患者发生危险增加*团注后每,15,分钟监测一次，注射结束后风险消失,神经功能恶化：,意识水平下降,(GCS,眼,/,运动评分下降,2,分）病情加重（,NHISS,评分增加,4,分）,血压升高,185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化,严重的全身出血,胃肠道出血、腹腔内出血,*,详见说明书,讨论,:,如何挑选合适的病人？,1,发病,3,小时内,接受治疗；,2,有中度,-,重度,神经功能缺失；,3 CT,上没有大,量早期梗塞的,改变；,4 80,岁,可能获益,CT,检查有大范围改变；,符合溶栓禁忌,6,小时时间窗,获益较少,所有的溶栓治疗都会增加出血的风险,溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的治疗方法,尽管,rt-PA,比安慰剂有更多的,sICH,（,4.7%,），但是没有增加病死率（,3.0%,）。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组,(3,小时,+13,小时,7.2%),。,血管再通率：完全再通,32,，部分再通率,29,严格遵守方案和用药经验,对保证正确的应用和足够的安全起重要作用,.*,*2008,版美国缺血性卒中的抗栓治疗和溶栓治疗,总 结,溶栓继发出血转化中只有,PH2,型会加重病情,并对预后有影响,溶栓出血的风险因素主要包括,:,三高,(,高龄,高血压,高血糖,),梗死区大小,卒中严重度和心源性卒中,rtPA,和安慰剂比较,sICH,增加,但总体死亡率不增加,恢复生活比例更高,严格把握溶栓禁忌症,遵循指南,时间就是大脑,愈早溶栓,预后愈好,挽救更多病人,总 结,Thank You Very Much For Your Attention,谢谢大家！,结 语,