急性胰腺炎治疗和护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性胰腺炎治疗和护理,急性胰腺炎,疾病概要,治疗,护理,概念,1,、定义,急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的,化学性,炎症。,临床上以,急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高,为特征，重症伴腹膜炎、休克等并发症，是常见的急腹症之一。,本病可见于任何年龄，以青壮年多见。,病因和发病机制,胆道疾病,大量饮酒和暴饮暴食,胰管阻塞,手术与创伤,内分泌与代谢障碍,感染某些传染性疾病,药物：噻嗪类利尿剂、激素、四环素、磺胺药,其它：十二指肠球后溃疡、十二指肠憩室炎等,特发性胰腺炎,胆石症与胆道疾病,胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素,急性胰腺炎患者中,30%,60%,可检出结石,重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达,60%,我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在,50%,以上,胆源性胰腺炎发生机制,壶腹部嵌顿,胆石通过学说：,Oddi,括约肌暂时性或功能性梗阻,Oddi,括约肌松弛,胆管炎症及其毒素的作用,饮 酒,乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；,乙醇刺激,Oddi,括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加；,长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅；,暴饮暴食,短时间内大量食糜进入十二指肠，引起,Oddi,括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎,；,手术与创伤,腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺炎；,ERCP,检查后，少数可因重复注射造影剂或注射压力过高，发生胰腺炎。,内分泌与代谢障碍,任何引起高钙血症的原因（如甲状旁腺肿瘤、维生素,D,过多等）,任何原因的高脂血症,妊娠,糖尿病昏迷,尿毒症,药 物,药物,噻嗪类利尿剂、糖皮质激素,四环素、磺胺药,机制,直接损伤胰腺组织,使胰液分泌增加,使胰液粘稠度增加,病因和发病机制,急性胰腺炎中有部分患者病因不明，临床上将原因不明的胰腺炎称为,特发性胰腺炎,。,病因和发病机制,机制不清：,胰腺自身消化,近年的研究揭示，急性胰腺炎时，胰腺组织的损伤过程中产生一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等，这些炎症介质和血管活性物质如一氧化氮、血栓素等还导致胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。,急性胰腺炎胰腺血管、淋巴管、胰腺实质和导管的改变,A,正常胰腺,B,轻型胰腺炎，胰酶进入间质；,C,、,D,重型胰腺炎，胰酶增多，血管渗出，叶间渗出骤增，静脉扩张、瘀血、循环血量减少，内脏动脉收缩；,E,：坏死型胰腺炎，动脉痉挛，静脉血栓形成、淋巴管被红细胞堵塞，血供不足、坏死。,临床表现,腹痛,：是最主要的症状（几乎,100%,的患者）,呕吐及腹胀,：,2/3,的患者出现,发热,：多在,38,39,之间，一般,3,5,天后逐 渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。,临床表现,黄疸,合并胆管结石，引起胆管阻塞；,肿大的胰头压迫胆总管下端,肝功受损出现黄疸,黄疸越重，提示病情越重，预后不良。,临床表现,低血压及休克,多见于急性重型胰腺炎,低血容量性休克、中毒性休克,主要表现：烦躁、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉搏细弱，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、,BUN,升高、肾功衰竭等。,临床表现,水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱,腹胀,在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起,麻痹性肠梗阻致肠道积气、积液引起腹胀,临床表现,手足抽搐,为血钙降低所致,系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降。,如血清钙,2 mmol/L,，则提示病情严重，预后差。,并发症,局部并发症,全身并发症,局部并发症,胰腺脓肿,（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病,2-3,周,后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；,假性囊肿,（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后,3-4,周,，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。,全身并发症,急性呼吸衰竭（,ARDS,）,突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；,急性肾功能衰竭,少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高；,心力衰竭、心律失常、心包积液,消化道出血,应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；,全身并发症,胰性脑病,表现为精神异常和定向力障碍,败血症及真菌感染,以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染；,高血糖,多为暂时性,慢性胰腺炎,少数演变为慢性胰腺炎,实验室和其它检查,一、白细胞计数,二、淀粉酶测定,1,、血淀粉酶,：起病后,6-12,小时开始升高，,48,小时下降，持续,3-5,天；,2,、尿淀粉酶,：升高较晚，在发病后,12-24,小时开始升高，持续,7-10,天。,实验室和其它检查,三、血清脂肪酶测定,1,、正常值,1.5 mg%,2,、发病后,24,小时开始升高，可持续,5,10,天，超过,1Cherry-Crandall,单位或,Comfort,法单位有诊断价值。,3,、因其下降迟，对较晚就诊者有助诊断。,实验室和其它检查,四、血清钙测定,1,、正常值不低于,2.12 mmol/L(8.5 mg/d1 ),2,、在发病后两天血钙开始下降，以第,4,5,天后为显著,3,、重型者可降至,mmol/L,，提示病情严重，预后不良。,实验室和其它检查,五、,C,反应蛋白,1,、是组织损伤和炎症反应的非特异性标志物,2,、发病后,72,小时,CRP 150 mg/L,提示胰腺组织坏死可能,六、生化检查：血糖、血钙、血脂、血钾等,影像学检查,了解胆囊和胆道情况,有无胰腺脓肿和假性囊肿,有无腹水等,诊断和鉴别诊断,轻症和重症胰腺炎的区分非常重要，以下表现应当按,重症胰腺炎,处理：,（,1,）临床症状：休克征象,（,2,）体征：腹膜刺激征、,Grey-Turner,征或,Cullen,征、麻痹性肠梗阻征象、腹水征,（,3,）实验室检查,:,血钙低于,2 mmol/L,，血糖高于,11.2 mmol/L,，血、尿淀粉酶突然下降；,（,4,）腹水中淀粉酶活性增高,（,5,）胰腺,B,超或,CT,显示胰腺组织坏死、液化的征象,治疗要点,治疗原则,：,减轻腹痛、减少胰腺外分泌、防治并发症。,1,、轻症急性胰腺炎：,1,、减少胰液外分泌：,采用禁食、胃肠减压、和药物治疗。,常用药物有,（,1,）抗胆碱能药物：阿托品、山莨莨碱。,此药乃碳酸酐酶抑制剂，使碳酸氢钠合成减少，从而减少胰腺水分和碳酸氢钠，可降低胰管压力。,（,2,）,H2,受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁。,抑制胃肠分泌，降低胃酸，间接抑制胰腺分泌。,（,3,）质子泵抑制剂：奥美拉唑。,抑制胃酸，间接抑制胰液分泌。,2,、静脉输液：,补充血容量、维持水电解质和酸碱平衡。,3,、减轻疼痛：,常用阿托品、山莨莨碱肌注，疼痛剧烈时用哌替啶。,4,、抗感染：,常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类、与甲硝唑或替硝唑联合应用。,2,、,重症急性胰腺炎：除上述治疗外，,还应,1.,纠正休克和水电解质平衡紊乱。,2.,营养支持。,3.,减少胰腺分泌：,常用药物如奥曲肽、胰升糖素、降钙素。,4.,抑制胰酶活性：,仅用于重症急性胰腺炎早期，常用药有抑 肽酶和加贝酯等。,5.,防治并发症：,合并腹膜炎、脓肿及假性囊肿时需,手术引流或切除。,内科治疗,一、一般治疗和生命指征监测,1,、三大常规、肝、肾功能、血糖、电解质测定,2,、心电监护、血压监测、血气分析、胸片、中心静脉压测定,3,、动态观察腹部体征和肠鸣音改变。,4,、记录,24 h,尿量和出入量变化,内科治疗,二、饮食,1,、禁食,2,、胃肠减压,内科治疗,三、补液,1,、目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。,2,、补液量：包括基础需要量和渗入组织间隙的液体量,内科治疗,四、镇痛,1,、可注射盐酸哌替啶,(,杜冷丁,),2,、,不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,，如阿托品、,654-2,等，因前者会收缩,Oddi,括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。,内科治疗,五、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,1,、生长抑素及其类似物,(,奥曲肽,),：,（,1,）奥曲肽用法：首剂推注,0.1 mg,，继以,25,50 g/h,静滴维持治疗。,（,2,）生长抑素制剂用法：首次剂量,250 g,，继以,250 g /h,维持静滴。,内科治疗,六、质子泵抑制剂,(PPI),：,可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。,内科治疗,七、血管活性物质的应用,由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善微循环的药物，如,前列腺素,E1,制剂、丹参制剂等。,内科治疗,八、抗感染治疗,1,、对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。,2,、应遵循：抗菌谱广（革兰阴性菌和厌氧菌）、脂溶性强、能有效通过血胰屏障三大原则。,内科治疗,八、抗感染治疗,3,、推荐甲硝唑联合喹诺酮类或三代头孢类药物为一线用药，或根据药敏结果，疗程为,7,14 d,，特殊情况下可延长应用。,4,、注意真菌感染：大量应用广谱抗生素、禁食、抵抗力低下。可经验性应用抗真菌药，首选氟康唑。,内科治疗,九、激素的使用,1,、一般不用,2,、重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤其是出现,ARDS,时；或有肾上腺皮质功能不全者可应用。,3,、甲基强的松龙,40,80 mg,静脉推注，每日可重复使用,2,3,次，连用,3,5,日。,内科治疗,十、营养支持,1,、轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。,2,、重症急性胰腺炎则根据疾病的不同阶段进行营养支持。,3,、营养途径：以肠外营养为主，,1,周后随着胃肠功能的逐步恢复，在内镜引导下放置鼻空肠管到,Treitz,韧带下方，输注肠内营养。并可有效地克服因胰腺炎症坏死所致的胃十二指肠动力障碍。,外科治疗,一、适应证,1,、重症胰腺炎经内科治疗无效者,2,、胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时,3,、胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。,4,、诊断未明确与其他急腹症难以鉴别时,外科治疗,二、方法,1,、胰包膜切开及引流,2,、病灶清除术,3,、胰腺切除,4,、持续腹腔灌洗,5,、胆系手术,内镜治疗,治疗性,ERCP,：,可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，成功率也可达,90%,以上。,内镜治疗方法,-ENBD,如因为结石过大、过硬无法取出或者大量结石一次无法全部取出时，宜留置,鼻胆管,进行引流。,护 理,一、护理评估,（一）健康史,1.,询问病人有无急慢性胆道疾病及胰、十二指肠疾病史。,2.,有无酗酒和暴饮暴食等诱因。,3.,有无腹部手术及创伤、内分泌与代谢疾病及急性传染病史。,4.,是否服用硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素等药物史。,（二）、身体状况,1,主要症状,（,1,）腹痛 ： 为本病主要表现和首发症状。,性质：可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛。,部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射,缓解因素：病人常取弯腰抱膝位以减轻疼痛，进食可加重。,诱发因素：常在暴饮暴食、酗酒后加突然发生。,持续时间：水肿型腹痛一般经,3,5,天即可缓解，出血坏死型者病情发展较快，剧痛持续时间较长，并发腹膜炎时可出现全腹痛。,（,2,）恶心、呕吐及腹胀： 起病后出现频繁剧烈的恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，吐后腹痛不能缓解，且伴腹胀，出血坏死型者常有明显腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻。,（,3,）发热： 多数病人有中度发热，一般持续,3,5,天。出现高热或持续不退者主要见于重症急性胰腺炎继发腹膜炎，胰腺脓肿或合并胆道系统感染史。,（,4,）水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：胰腺炎病人大多有不同程度的脱水，呕吐频繁剧烈者可有代谢性碱中毒，出血坏死型者多有明显的脱水和代谢性酸中毒，常伴血钾、血镁、血钙降低、血糖升高。部分病人因严重低血钙而有手足抽搐，提示预后不良。,（,5,）低血压和休克： 仅见于出血坏死型胰腺炎的病人。常在起病后数小时突然发生，偶可导致猝死。发生机制主要是由于胰腺坏死后释放心肌抑制因子，使心肌收缩功能减退、心排出量减少；缓激肽扩张外周血管导致有效循环血容量不足,2.,体征,（,1,）轻型急性胰腺炎：,病人腹部体征较少，上腹部有压痛，多无腹肌紧张及反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减弱。,（,2,）重症急性胰腺炎：,病人常有急性病容，辗转不安、脉速、呼吸急促、血压降低。,上腹部压痛明显，并发腹膜炎时，出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张。,伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀、肠鸣音减弱或消失。可出现腹水征。,少数病情严重者，在左腰部皮肤上可出现青紫色斑，称,Grey Turner,征。在脐周围部出现青紫色斑，称,Cullen,征。胰头炎性水肿压迫胆总管可出现黄疸。,（四）、辅助检查,1,白细胞计数,常有白细胞数量增多，中性粒细胞核左移。,2,淀粉酶测定,血清淀粉酶,一般在起病后,6,12,小时开始上升，,48,小时后开始下降，持续,3,5,天，一般超过正常值的,3,倍，即可诊断本病。但是淀粉酶的升高程度与病变的严重程度常不一致，如出血坏死型胰腺炎由于胰腺细胞广泛破坏，淀粉酶可正常或低于正常。,尿淀粉酶,升高较晚，一般在血清淀粉酶升高后,2,小时才开始升高，且下降缓慢，可持续,1,2,周。腹水中淀粉酶明显增高。,（四）、辅助检查,3,、血清脂肪酶测定：,血清脂肪酶常在病后,24,72,小时升高，持续,7,10,天，超过,L(Cherry-Crandall,法,),时有意义,.,4,、血清正铁血清蛋白：,出血坏死型胰腺炎起病,72h,内常为阳性。,5,、其他生化检查,:,血钙降低，若低于则预后不良。,持久空腹血糖高于,10mmol/L,反映胰腺坏死。,可有血清,AST,、,LDH,增加、血清清蛋白降低。,（四）、辅助检查,6,、影像学检查,腹部,x,线平片,：如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在。前者称为警哨肠曲征，后者称为结肠切割征，多与重症急性胰腺炎有关。,腹部,B,超与,CT,：显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助,三、护理诊断,1,、急性疼痛：,腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关。,2,、体温过高：,与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。,3,、有体液不足危险：,与呕吐、禁食及胃肠减压或出血有关。,4,、恐惧：,起病急、剧烈腹痛及缺乏疾病防治知识有关。,5,、潜在并发症：,急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫综合症、急性肾衰。,护理措施及依据,一、疼痛,：腹痛,1,、嘱绝对卧床、协助病人,弯腰、屈膝侧卧位,2,、遵医嘱禁食与胃肠减压,3,、遵医嘱给予止痛药，,禁用吗啡,4,、评估用药后疼痛减轻的程度、性质和特点有无改变,5,、出血坏死性胰腺炎病人注意观察有无,多器官功能衰竭,的表现。,6,、评估病人,有无并发症,（局部、全身）,护理措施及依据,二、有体液不足的危险,1,、注意观察,呕吐物、引流液的量及性质,2,、注意观察病人皮肤粘膜色泽、弹性有无变化；,3,、准确记录,24,小时出入量,；,4,、定时留取标本，检测血糖、血淀粉酶、血清电解质的变化；,5,、,遵医嘱补液,；评估病人的脱水程度、年龄和心肺功能，调整输液滴速；密切观察生命体征的变化，特别是血压、神志和尿量的变化，防止低血容量休克。,护理措施及依据,三、体温过高,1,、检测体温和血象改变；,2,、高热的护理,3,、遵医嘱用药：抗生素,4,、严格各项无菌操作,四、护理措施,（一）一般护理,(1),休息与体位：,绝对卧床休息、指导和协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，有助于缓解腹痛。对剧痛在床上辗转不安者可加床栏，防止坠床。病情许可后可遵医嘱指导其下床活动。,(2),禁食、禁饮：,禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。多数病人需绝对禁食,13,天，同时限制饮水，若口渴可含漱或湿润口唇。禁食期间应每日静脉输液,20003000m1,，同时补充电解质，做好口腔护理。,(3),胃肠减压：,明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。减压期间每日行口腔护理、以减轻胃肠减压管造成的口腔干燥与不适。,（二）、病情观察,1,、观察生命体征、意识、尿量的变化。,2,、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压时引流的性质和量。,3,、观察皮肤弹性、判断脱水程度、准确记录,24,小时出入液量。,4,、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖等的动态变化 。,（三）对症护理,解痉镇痛：按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、胆管和胰管的痉挛而达到止痛的目的。常用药物有抗胆碱药，如阿托品。,禁用吗啡，,以防引起,Oddi,括约肌痉挛而加重疼痛。,疼痛严重、止痛效果不佳者，根据医嘱可配合使用哌替啶以缓解疼痛。需注意哌替啶反复使用会成瘾。,对发热病人进行物理降温，并观察降温效果。,做好口腔护理、皮肤护理。,（四）用药护理,遵医嘱用药，并观察药物疗效及不良反应。,1,、阿托品：,不良反应口干、心率加快、青光年加重及排尿困难。,2,、西咪替丁：,静脉给药时，偶有血压降低、呼吸心跳停止，给药速度不宜过快。,3,、奥曲肽：,需继续静脉滴注给药，用药后在注射部位出现疼痛或针刺感。,4,、抑肽酶：,可产生抗体，有过敏可能。,5,、加贝酯：,静点速度不宜过快，勿将药液注入血管外，多次使用时换部位，药液应新鲜配制，对药物有过敏史及妊娠孕妇和儿童禁用。,（五）健康教育及康复指导,（,1,）疾病知识指导：帮助病人及其家属了解本病的诱发因素危害性。对有胆道疾病史的病人，应积极治疗。,（,2,）生活指导：,合理饮食：指导病人掌握饮食卫生的基本知识，戒酒、宜进低脂易消化饮食，避免刺激性食物，避免暴饮暴食，以免病情反复。若长期限制脂肪的摄入，应注意脂溶性维生素的补充，多吃胡萝素、西红柿、南瓜、肝脏、蛋黄等食品。腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。,合理休息：指导病人生活起居避免劳累及情绪激动。,谢谢观赏,