急性腹痛诊断思路ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性腹痛诊断思路ppt,急性腹痛诊断思路,腹痛作为一个症状,在急诊常见,急诊病人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊的.它涉及大内科、普外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多科。,疼痛的产生：,致病刺激,痛觉感受器,传入神经纤维,痛觉中枢,传出神经纤维,按部位区分：,表面痛（皮肤）,壁膜痛（壁层胸腹膜）,深部躯体痛（骨膜、肌肉、结缔组织）,内脏病,腹部因受双重神经支配，故腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部位。,实际上腹痛是内脏痛和腹壁痛两者综合的结果,引起疼痛原因：,机械因子（皮肤挫伤）,化学因子（溃疡病盐酸、急性化脓PH值）,局部缺血性因子,炎症性因子,病因思路,消化系本身疾病,消化系以外疾病,512例腹痛,24小时明确诊断者 482例,94.1,内科系统 343例,71.2,普外科 92例,19.1,妇产科 38例,7.9,泌尿外科 5例,1,胸外科 4例,0.8,24小时诊断 30例,5.9,其中始终未明确诊断 2例,消化系本身疾病-1,一、胃肠,1、急性胃炎；,2、胃肠炎；,3、消化性溃疡；,4、消化性溃疡穿孔；,5、小肠、大肠梗阻；,6、肠穿孔；,消化系本身疾病-2,7、肠扭转；,8、Meckel憩室炎；,9、Boerhaave综合征；,10、炎性肠疾病；,11、Mallory-Weiss综合征；,12、肠系膜疾病；,消化系本身疾病-3,13、嵌顿疝；,14、阑尾炎；,15、肠结核；,16、肿瘤。,消化系本身疾病-4,二、肝胆胰,1、急性胆囊炎；,2、急性胆管炎；,3、胆绞痛；,4、肝脓肿；,5、肝肿瘤破裂；,6、急性胰腺炎。,消化系以外疾病-1,一、胸部,1、肺炎及胸膜炎；,2、肺脓肿；,3、肺栓塞；,4、心绞痛；,5、心肌梗死；,消化系以外疾病-2,二、脾,1、脾栓塞；,2、脾自发性破裂；,3、脾周围炎。,三、泌尿系,1、输尿管结石；,2、肾绞痛；,3、急性肾盂肾炎；,消化系以外疾病-3,4、急性膀胱炎；,5、急性前列腺炎；,6、尿潴留；,7、膀胱破裂；,8、肾梗死；,9、睾丸炎；,10、睾丸扭转。,消化系以外疾病-4,四、腹腔血管,1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂；,2、急性缺血性结肠炎；,3、肠系膜血栓形成。,五、腹腔、腹膜,1、腹腔内脓肿、膈下脓肿；,2、原发性腹膜炎；,3、结核性腹膜炎。,消化系以外疾病-5,六、妇产科,1、异位妊娠破裂；,2、卵巢肿瘤扭转；,3、卵巢囊肿破裂；,4、急性输卵管炎；,5、痛经；,6、子宫内膜异位症；,7、盆腔肿瘤。,消化系以外疾病-6,七、其他,1、化学毒物 如砷、铅中毒，,2、药物过敏；,3、糖尿病酮症酸中毒；,4、血紫质病；,5、带状疱疹；,7、脊柱关节所致神经炎；,8、功能性腹痛。,诊断思路,腹痛,诊断程序,流程图：,腹痛,体检病史,发热,(-)(+),非炎症 炎症,黄疸,(肝胆胰病变),压痛,部位,下腹盆腔 中腹 上腹,(肠、泌尿、生殖）,（肠、血管、中毒）,（胃肠、肝胆胰脾、胸）,梗阻 腹平片 无 粪 有 WBC增高,肿瘤、结石 RBC（+） 尿 OB（+） 出血,检查,（含剖腹探查）,腹痛诊断步骤-1,确定急腹症的种类,骤然发作 难忍的剧烈痛、剑突下、后背烧灼感,血管破裂,穿孔,快速进展性 上腹脐周恶心、内出血表现,肠系膜动脉血栓,肠绞窄,胰腺炎,宫外孕,腹痛诊断步骤-2,稳定进展性 炎症,间断性,肠梗阻,肾绞痛,非外科急腹症,宫外孕,糖尿病酮症酸中毒,主动脉夹层,腹痛诊断步骤-3,是否需要立即手术,体检发现重要体征变化,放射线检查,内窥镜检查,腹穿刺检查,腹痛诊断步骤示意图,除,外,危,及,生,命,病,除 外 其 它 系 统 病,及 时 转 给 相 关 科 室,腹,痛,消化科,普外科,消化道出血,急性胰腺炎,胆道疾病,坏死性小肠炎,嵌顿疝,阑尾炎,穿孔,梗阻,血栓,脏器破裂,主动脉夹层,异位妊娠,卵泡破裂,卵巢缔扭转,老年人的生理特点,人到老年后 在形态和功能上将发生一系列变化，表现为细胞数量减少和再生能力下降。,老化特征：,细胞分裂，,细胞生长及组织恢复能力减低。,神经系统发生进行性变及神经肌肉反应速度减慢；基础代谢率降低；调节机体内环境稳定的诸因素发生障碍。,人脑神经细胞大约 有140亿个。,4070岁， 减少20,70岁以上， 减少30,导致老年人行动迟缓, 智力衰退, 记忆力下降。,呼吸运动减退，潮气量减少，残气量增多，氧利用系数降低，动脉血氧分压下降。,肺功能： 20岁 100,60岁 75,80岁 60,随年龄增长心搏出量每年1下降。,65岁相当于25岁 减少40,70岁相当于40岁 减少50,衰老机体易发病：,动脉硬化,血栓闭塞,高血压病,糖尿病,肿瘤,老年人腹痛特点：,老年人动脉硬化，,老年人脑活动能力，,敏感性，,反应迟钝，,对疼痛反应，,全身症状明显，,自觉症状轻。,急性期发病隐匿，,局部的阳性体征欠缺，,应该体温增高并不增高，,容易出现神经系统表现。,容易发生并发症，,容易出现脱水，,低钾酸中毒，,水电解质及酸碱平衡失调，,休克。,老年人并存疾病多，全身情况较差，一旦发病，病情发展很快，容易全线崩溃。,处理：,确诊之前，勿用强的止痛药和镇静药。,常出现恢复期后衰弱，并存疾病多，处理时应兼顾处理。支持治疗。,用抗生素，肾脏的排泄功能均有所降低，发生不良反应。,老年人抗感染能力下降，一般抗生素难以奏效，较长时间应用易产生耐药性。,老年人用抗生素易产生二重感染，肠道菌群失调，继发霉菌感染。,加强护理。,凡发病前没有任何征兆，突然提示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等，而且发病后不久，随着病情发展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此类病人需立即进行抢救复苏和剖腹探查。,一、仔细询问腹痛的详细经过, 腹痛发作的缓急程度, 腹痛是在12h内从原来程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。大多数腹内脏器的炎症和脏器缺血，以及空腔器官平滑肌的强烈收缩引起的绞痛。,起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。, 腹痛的性质,持续性钝痛,是腹内脏器炎性病变最常见的表现形式,., 位置局限、浅表、定位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺激引起，常见于溃疡病穿孔或阑尾炎穿孔病例。, 小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常为间断性发作、部位不准确的深在性腹痛，随后转变成尖锐、不缓解和部位清晰的腹痛。,由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管发生梗阻而引起腹痛时。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为“绞痛”。其间断性发作,因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。, 各种疾病的疼痛有其本身的特点、在诊断时可供参考。,例如溃疡病性腹病常为腹部“疼痛性不适”。,急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称作“刀割样”或“无法喘气样”剧痛；,主动脉夹层动脉瘤破裂时，表现为“火烧样”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的进展阶段。,痉挛性绞痛，虽然很痛苦，但能经解痉止痛药物得到缓解；,由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使应用麻醉剂也只能轻度缓解。, 应引起注意的是，少数病人虽然只感到腹部轻度不适或胀满感并无明显的腹痛。有时等到炎症发展到穿孔还不容易作出诊断，是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的情况。, 询问既往有无类似腹痛以及影响腹痛加重和减轻的因素，藉以分析腹痛的诱发原因及与潜在病变的关系。, 通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以减轻腹痛。, 溃疡病人常在腹痛时以进食来缓解腹痛。, 深吸气或翻身移动会使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。,表4 急性腹痛病人疼痛性质的确定, 腹痛的部位,腹痛的部位对于建立诊断有重要的价值。, 右上腹痛多由急性胆囊炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿引起；,右下腹痛则以回盲部肠炎、阑尾炎或憩室炎以及右肾、右侧输尿管、输卵管炎的可能性大;, 左上腹痛则可能由脾曲结肠病变、脾梗死、脾周围炎等引起；,左下腹痛的常见原因则以结肠憩室炎为主；, 上腹正中处腹痛的原因仍以溃疡病穿孔、急性胰腺炎最常见。,中上腹脐周附近剧烈绞痛多由肠梗阻引起。,表5 常见引起急腹痛的腹内病变,表6 常见引起腹痛的腹外病变,临床思路,作为一名急诊科医生，应有全面知识，人体的统一体观点，跨学科的知识，科学的临床思路。,在对急症腹痛进行诊断过程中，必须掌握一个正确的诊断步骤，并在诊断过程中养成对所有资料结果进行判断和逻辑分析的思路，掌握正确处理问题的方法。,病人以腹痛就诊，详细询问病史，病史的采集是诊断的钥匙。首先必须把腹痛这一症状的来龙去脉搞清楚，同时除腹痛以外有何伴随症状。,腹痛的伴随症状,（1）伴呕吐：, 若呕吐出现于腹痛之前。多数是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂(BoerhaaveS syn drome)和MalloryWeiss综合征等病引起。,在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后,。, 对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变情况下如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。,（2）,伴便秘,和停止排便排气是两个不同的症状表现。便秘本身不能作为机械性肠梗阻的特征。在进行性加重的腹痛、腹胀和频繁呕吐的病人中，停止排便排气则是机械性肠梗阻的明显诊断标志。,（3）,伴腹泻,：对于外科急腹症的诊断意义不大,。,（4）,伴肛门壁痛或排便痛,（5）,伴发热,：发热在炎症性病变引起的急腹症中很常见,。,在急性单纯性阑尾炎弥漫性腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性肾盂肾炎。,（6） 伴黄疸：, 腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑胆石症。,腹痛、隐痛、黄疸渐加重，考虑胆道胰头肿瘤，肝癌等。,（7） 伴便血，血凝块,为胃肠道疾病。如便血凝块或黏膜片，提示严重的肠道缺血性病变。,（8） 伴血尿，提示泌尿系统疾病,（9） 伴阴道出血,如伴阴道少量出血见于先兆流产、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、人工流产术子宫痉挛性收缩。,流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、子宫破裂。,如月经样暗血见于原发痛经、子宫内膜异位症。,（10） 伴阴道分泌物增多,盆腔炎、子宫内膜炎,子宫黏膜下肌瘤,感染性流产、胎盘残留,宫颈癌、子宫内膜癌晚期,（11） 伴排尿异常,泌尿系感染,前列腺肥大,体积较大的子宫黏膜下肌瘤,脱垂子宫嵌顿,子宫内翻症,子宫扭转,剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎,（12） 伴贫血,原有贫血性疾病,大量腹腔内出血,消化道出血,大量阴道出血,（13） 伴晕厥,腹腔大量内出血,消化道出血尚未排出,剧烈腹痛,2.全身体检,对急腹症病人进行体格检查应当先从全身检查开始,然后再作腹部检查。,神智、病容、表情、有无贫血、黄疸等。观察病人的呼吸、脉搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、有无青紫及花斑等。,最后还要注意病人的体位。,脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和频频变换不同位置以求缓解腹痛。,腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛。,面色苍白，心率快、呼吸急、体温低、出汗、提示急性内脏出血,呼吸浅表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹内。,先除外危机生命的重症；,其次，除外非本专业的腹痛，尽早转给相关科室。,急性腹痛延迟诊断原因-1,1、缺乏详细询问病史和全面体检,2、对化验结果缺乏全面认识、盲目依赖实验室检查,ALTDBIL 误认为急性肝炎胆石症,AMY 误认为胰腺炎肠系膜血栓,胃穿孔,急性腹痛延迟诊断原因-2,3、缺乏跨学科知识、思维范围局限,宫外孕,急性心肌梗死,糖尿病酮症酸中毒,急性腹痛延迟诊断原因-3,4、几种疾病并存、掩盖病情，多见老年人,急性胃炎并存胆石症,肺炎并存胆囊炎,泌尿系结石并存胆石症,阑尾炎并存嵌顿疝,5、少见疾病,膀胱破裂,腰脊髓腔出血,带状疱疹,急性腹痛诊断体会-1,1、要详细询问病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客观。全面体检，尤其腹部体检尤为重要。,2、在考虑急腹症时、特别是手术前，首先应排除非手术原因引起的急腹症。,3、区别是外科系统还是内科系统腹痛,外科急腹症：先有腹痛、后有发热、呕吐；,内科急腹症：先有发热、呕吐，后腹痛。,急性腹痛诊断体会-2,外科急腹症可发生在任何年龄和不同性别，腹痛多由上、中腹开始。对持续性急腹痛超过6小时者，应考虑外科疾病。局限性腹痛与压痛表明外科疾病。,4、妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女，腹痛由下腹或小腹开始，常伴有月经改变史和阴道出血等症状。,急性腹痛诊断体会-3,5、急性炎症所致的腹痛,起病较慢,腹痛由轻渐重,常呈持续性钝痛,病变部位有固定性压痛.常伴有体温升高,血白细胞升高及中性粒细胞增多.,6、急性穿孔 腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显；肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。,急性腹痛诊断体会-4,7、急性肠梗阻： 发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间歇期可有隐痛；常伴有频繁呕吐、腹胀；出现梗阻器官型；可有固定压痛，早期多无肌紧张、反跳痛；体温、血细胞计数一般不高。,8、急性绞窄： 多由内脏扭转或动脉栓塞所致。起病急、腹痛剧烈、多呈持续性，阵发性加重；腹内常可触及明显触痛的包块；早期无腹膜刺激征，随着血性渗液的出现可有不同程度的腹膜刺激征。,急性腹痛诊断体会-5,9、急性出血： 这类急腹症可在腹内脏器原有病变基础上发生，也可由创伤引起。发病突然，有出血性休克表现，以及进行性血红蛋白与红细胞计数减少、急性贫血现象。如出血至消化道内则伴有呕吐或黑便，由腹内脏器破裂而出血至腹腔内，则伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血液。,急性腹痛诊断体会-6,10、正确认识局部和整体关系，腹部的变化常以整体变化为前提。局部变化既是整体变化的原因，又是整体变化的结果，故整体变化不等于全身性疾病。由于神经的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病发生部位，常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显的表现在腹部，腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01%,。,急性心梗因心脏缺血缺氧时刺激心脏迷走神经引起腹痛。糖尿病酮症酸中毒可因细胞内失钾和镁，造成胃肠迟缓性麻痹引起腹痛。故对急性腹痛病人必须注意整体与局部的联系，才可避免诊疗失误。,急性腹痛诊断体会-7,11、正确认识普遍性与特殊性关系，每个疾病导致的急性腹痛大都有共同的典型表现。都是从无数个体疾病中抽象概括出来的，属于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握这一普遍性无疑对我们的临床思路起着重要作用，但对每个具体急性腹痛病人又具有特殊的表现，而且不一定具有普遍性症状。应对共性、个性和差异性综合性考虑与细致的思维分析。,急性腹痛诊断体会-8,有报道统计250000例诊断为急性阑尾炎的患者约50%缺乏典型症状和体征。133例宫外孕病人中有13例开始为上腹痛，后转移至下腹。故在急性腹痛的诊断过程中，应注意妇科急性腹痛，多由下腹 或小腹部开始，但仍有10%的宫外孕病人的腹痛始于上腹 。常伴有月经改变和阴道出血，如发生在月经期易被误认为正常月经，但这种月经量少且持续时间短，多发生在生育年龄的妇女，要注意询问和妇科相关病史。思维局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造成误诊。,急性腹痛诊断体会-9,12、充分利用现代化检查手段，B超、血管造影检查、CT、MRI、MRCP、胶囊内镜、暗腔磁共振、结肠成像等先进的化验和检查设备，为我们快速而准确地诊断急性腹痛提供了有利条件。在诊断困难的情况下，及时组织相关科室会诊。对腹痛诊断不清者，由于个体差异和病程各时期的不同，开始可无典型症状、体征，但随时可能会有新体征出现而明确诊断。所以，必须认真动态观察病情变化，经常不断的进行腹痛部位的检查，适时剖腹探查是十分必要的，它不仅为了明确诊断，更是 为了病人及时得到治疗。急性腹痛患者应慎用镇痛剂，否则掩盖病情，造成一种假象，增加了诊断困难，并影响愈后。,急性腹痛诊断体会-10,13、功能性紊乱腹痛是间歇性、游走性、一过性或不规则性，缺乏明确定位；一般腹痛很少超过3-6小时，虽超过6小时，也渐趋好转；症状重而体征轻，腹软、无固定压痛及反跳痛；无明确体征，如包块、肠型、肠蠕动波、肠鸣音改变等；病程虽长而全身改变不明显。,急诊处理,1）全面深入了解腹痛病史，详细询问病史。,2）及早发现需紧急手术的急腹症征象。,3）及早发现早期休克及内环境紊乱。,4）外伤病人，注意腹部有无穿通伤。,5）腹痛病因如为感染性疾病，抗炎治疗。,6）腹痛对症治疗,THE END,谢 谢,!24!pqYIIPVSyZT7RGCvfR$FM5Ln*tJxWDGV4kp9CuPj+Sx0h6u97grxp(9VW6z&jthKBQdTqZ96HF!t3NgBz0)hQn$pEvXLV9E)gh$4LD!QIL)JVE2oF#n3cU1)SAmkEgtfSaA*EyWMbtBHTlIA#EAEKIrWWj34dmn7DD-RPULQ2NVz!4bkC3&ieXkL4X0V8XX+guvdDtLcZ%gRCQvTYSKHRe40-fF)iqaAnA%3A4X&wCjVeHnFz(Z6B4G+pCdtn3Mn8k!0CqrxBuubrfR7tScrfChgqEVYc%b1Jp*vRSqvI*8jA(OEYyoooiEej$dhimh(nh$fmno)FYK!toBP4KZutNbUk&Y8Ed7do38wdteJg!wJBVGvjikhz2+x#0jEQP2StzWhVwmAm9lMnXwl)n9i$x2PTyQ78*T18-21HFzyukSGBG(1v$B2R(52zApGvVM(qLj5jSPx$e-J4mH0BjpyNnFq#k+%YZi1gxyOYxdWM0D)&gEuO#vF1qPp8k#C2eabqEtDmkx&uJp5KUoWL(aBhb)ffp+*r&w#BNBfvvtc(m)Y4uS%E)T)g8fVH6dfc5n1akvzRCnCblNU#gYwfoVOaKTG3qyxDS#qqG#aJ5&2xwQWcb+2Q31t05b&c&XjMRnrQm0WdA2%YuwB2TI!X+uGN)0P9w9%WxiJbr*p2N0gls0m&2V7)7yd8!WFC618jY7n5y0fOTbB)rgivy0$MYOQM8N&HyebwRinBwpGyvw!qXnduKNT+VZXc*ZhUY!Y1n8t5dVSbg6Nxhe+e2oxDsP%Q9Aa*3&(q*b9fHuyNKCNw2IG9h5%&)UG$AcXA#LyBrIzvQDA8q35gP!-zPpDE5&7l$8T140EebV-caGtG8EqJQ#q!sWy+dxNwGCE!(yqPb6gG7xOupz7!c1#LVtIGv6$(pS$TfiFkDPtCn)gHTUKOC)zxk9)PUVjn#OH8n2b#(+bsCUTz$ZgDYVP%9n2m$f!Bwg7xhe+T+3Jhat)U2oL!OvSXS!&L8)98oSr60jIu#y)vyNE0Dn!nQcsjS$PnY9yGpK64YCh7kWZn51tvI3#c6Uo(A$1R)Fx(ZX-uiIHn$v4#)zDhMAgZkr5fOuj9$vY5YkAIQ(sdvhQ0drOik%(m#A8GWXwLFl(KzYprVArclF95w#k7fRT1JrbJ7$6JjaoloHkkS&!PC0#t+wF-ap2cW!sjg5zzhY$&H1497KM-F-FjKkydZop(N)+Rq*eU66Si3eyqw4om)z$m6f!%cj*hypwE4TDOazlEt$(qBmqgFy2PPwO8m0R*xImcN7feqZq+6qtG2&hjDrI3r5oq#Ngc7Psr-lO%Uf#+18rA143MFhNMy#5PD910FhnRpsU7OUensX7#hpqqu2k4HXuLQ1#qk)%HWg4m6ND-Qr*nJhFzGBJOf1EXIgDsRum8tntxtLEA!XHaTKwUGF%51dtkV*a8RooNJGcXj!YmxuF(1sCCQu(Hs(vONuC0PXFt438PCDNHBLsB83g(K32N$MpxMLlyosh+SYOfjR*($#)n4iv(Js8M-$nbc$Di9kX#C&anF0PYyQRGumtVI(&VeI)6%laoTcIb&0CIpFbRewbPXJfRgHQzO)*O4pA7EB3b78tG2GjpTgJqRY*Qmcegg3GPbcB&aVWMryhT5tJ1uUTfHWwbZNyZpXL0bKP1EzYqsU2w$BNfVbTW%YD(NEocBoj$bEPBpv7UIT*hw-fI1KpQ7*b54kM4jm)&YU+XD&F-d%AGG(F#ChG-X+akh4YZZVdBP044s#N+6Ze(BnkU#GY#uz9TM7DtBNQm7Nykm(BKO2QVTGGOdfVKPzfofJ+F)Y%adkS#3e9BMT+&!iAIYUFobwaD9L2F8*j+wj2LMtSYI8wRsZ1U2U%!XY3*0DwH!dstp6ql0FaWO&FUMn#u6-f%c7Xx7!%jo&W%5gg-pg&mBLXkNPid7Pj!UQknQ2bi2O5w0cpGYxyU*MPq!4yW&x%dWd$uTUed+wLlLq3D0RcNiIV!BPOttSEYt-TQTOYe5pf#bU9RI!W4kb4ufVDDELeY-o+38JnU125xsc#juY*0nZxzk0LAA6QZeGHb$hfRM$9#7QK*V1u%P*BO3CfO+jx%ZPp%Bos$%k!7C*)8IBBFJsQE4oM!UDCokgrR2Ej#PMW-9sf-tJQGnKAZQ9Pst%LU8*2nSwkr#L6UMHyeXThm8Tq3$2FKbQwdZnAiy4$ZLT6PTrJLEwwUhiPABKQQ)CEl2)0yG(LIZtbAO3WZt8ZtE2a6ufVYWPTJj54a0Az-feZ(6q(ZXhE1KC-#PR%4oVDWF9fjUEAw$Xsi8VTclh5C*mSU4RH&yfUBJRpNa&7CaJam0MKMALJKkEFlHR3Ki3v3)TamLy$Vuk9O-IZ#e%YZ$ZD#!hZI!$Nwt#HadlPTet49lsT0Ux)e(Ki)uYKPxaIPBAGkUAk+*O#EIEKTVKi9CGs4U37Ya%1qXlLWJ0X-pYmMWG&NU5xY55TH06+WLVE(ZcP&3g$kmYQCbQ7nhOMe!Q!4troR*ET0orQ)XS0wFfthXAQmRlPx&6bEwZdYHRmvf!5DG)UzLXYqpxcUOcHRTZrI)$FHnJl!HhoJI*A49%GqB67NE(UzTDmKqVu-05Oh!BstsB)kJBbT1)+vNmTjLJX0NI9yLzFxBwNSUN#mp28-wJbBHb)s*&)*Qg9D!6vW8gu2d-B*nW+DF*Ci-G+4NScVBhZhjKJlS9A1UE-X)mTq88z7LA(ZV$dwf9N52Kthyh$NI(0#3!gi)CqREQdr6$*iUciX&9+U&gOKAZqU%o11Cmg#i%75oMN%cTiB&g32D0nij$k+jNmwNlrkAkoi4A32gD+bPjU%WbkGm#FjJP5)+T)o4%RyJnHPBgSZBXtPvaRt4EzQlVcAGl&kpivFEjY+ShEWq$9-n32drA0p7rk&u$wdhRR7OveZmwbdM*5f0DSBQfxGQy+bIy08!Jh#Hb96Ir%e68s5vcs&$nO%JrrGGo4jL5t$L)DZ!YRaWeV(*+AGzg1PkothPB5juHKIJsl3DNitoeS2fzHyxF&YaHsN&MBKYO1ji+6gC6KIoEl5vihvKKNzS*W4FmYE%wyG)f4Rf5pcZHyqaSBRA(ne6YrEkw*Y3lLjhNOt&qYwa%d!Z1iwyi#-N84ZGbvbT0yM%5vR+T$eL6Y9qVN5T0g&5%kyyPJBdY5I5K4kcDvJ8AAWvkVliTR0+2FC4L5PQH6ekvteDrW!mI9yqppl)LYl%cuNmYcF&s60tW$hOJ*PfBXM2Ad*nVwlmGtDe5JAiy!C)yuUoWnBIoFgkb)MMrQFWo1M+xgr3nod0!(l4pi&vC-fbML+%exXrc#0zlxIE5iAnWqf3Rin0r(m#Fo0uFK2xB3RN-Ochm0!Dh&p&2O44*QEIC+GRWQaBkh*-1Yv*4oXdID8)FilQtkAKwbIAvq$LaSX1B#19Tc%zBM+oMjyyod#POHDYxQ-Y6NoB7(eCb36jhtZPsrJ0uT%PltcN5w%FE+(F)h(F-3NSbU-iLkiSS5HjMfxnQ)YCmMHK3A1LMYYVfwbhHaRdKS3Hdx+xzSha!M-dW&yTq&8(5Y78lLTsIe*-XKr6Pe&$7raXP+uAzG2VpZ!pvSJQfgNsbfez0Geh)-zAgi#)0j95(WuuCryPyklIa!)lSgXLVqzjWhLe*1DJr&pUo9jZ1G)tZbfFoNQ#6lop&-WxknyL58Y%Sa%C94$#+Y0n9S2(a56htB30lJYtvLofzmrf$sED6EkqiZ6%wU5L!nAJ3x$Pe9ldraxnlu*WwcPu-3hpHCkl7*2RkwP2(bAgGVY%ETkgWNX56%*k4rqrR8ruat8buU9qr2g#WCk4)8IHk2)+BN7$kuZ2qQdsk)heq%ROtT)M9So&c45hNE+1my7nRA)VXGRer)I+hyYDnkGVDc4B5*xB9ry$DeK*Kwfa+TbgKY8!aIA3PE+oq10n!sRU6Ds)TQjbT8c+Qj(aZgpbd8XgeJ44(XX2FE7nnibj0tpQumlgsWFJWk)T4ykhO&SuvWyDwBCVDz7rAEt)a0J9gsy8H9Nxu0EhqIGy8aS-M5TD(z8+bc+8z*GUl*o%7XWym$MedIoSlSHLzVNZqcp8(5Oi-O-4ne$aaBQZK-R0%*u*rIErs4zU4v0%h8L)boKbwbmUykuSmgG&m$&jR-$pk7RaEMMuEqB(3s(EO(Jw#fOljzkT#HXYuE+&yWxpYO0WZVjRdSx*t8KlW1+kfVOtGiXm$z*K2uD6RJ%YA)V*bfu+xX-ai6UehLQBpVcqlJIfDQ#6ycj!99+XQYi6wxh!Bfk2o8j*y1U&PuJAkQo1*hBjhvSwk6ZSe0z36AG#YVfDJcVvFiy1ixXL5QFNiGD9*L7Ep&HZQ3XMg0ve62mHAC1$Y5hcSE+tCOyr-z%uI!+4wRt(hXH-by40v1kQgO+2MXqddgf1DNmd%z1Ju(wvU7pGE4hziMHE)52reXnjc8kz6fHcfifaMp-gYL&unJPuBFxqQksgG8sZ&ah3+uPq8CPb#BDPRBep8vnrjG6XqrnGHhXCdDrybcO0e8XlwkaM-dsQdk%(n$EfP-$nncXs0TUkt*TTLKTjydeXkTmWPuHbA&(HY6aWDOzkC%jG8xKaYhvcRLFpCByhmJ&VgW8VyLfwb)*n!Id05ysj34b*5OiwKIf$(+Yzf#%1Idi)6WFeNzNtQILPOy(0BsAS0c8S(HGWa1UU7!hgwSvhlS%y92GSP*A$iFRM%bU&*E$6(1K%#Wudn4vcF5QUrEtzQOgjXlsIGpoos+JYJStNQ7KVZDGJ1ys8tqo3PtDhZL$0jQ#CIw!fH9%uUDGX8qxjPK-Fpc*CLRoEBmqDBf0i9OfSk1r%GhVBhHjrwnGftZ*waLBstXHhJVjdJmLuF8zrkl#+m)ww7!qlblqZU2zVcYmZYjqHKD)75xvDQY3k03sn15pMh%U+IOZhRiLXM4$4v&rRZ!FYUCdGTPl6FRQX!O3NyWnLCfS(XlC(o5F$b,谢谢,