常用抗菌药物品种分布与特征

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,常用抗菌药物品种分布与特征,抗菌药物的应用现状,抗菌药物的分类与相关概念,抗菌药物临床应用的管理,抗菌药物在特殊病理生理状况患者中的应用,抗菌药物的应用现状,抗菌药物的临床地位：品种多、应用广、消耗量大：,10%,，,20-30%,，,50%,不合理用药现象的普遍存在，导致,:,ADRs (1/3),医药资源的浪费和医药费用的增加,诱导细菌耐药性,全国关注，重点检查,抗菌药物的分类与相关概念,来源：抗生素、合成抗菌药物,用途：抗细菌、抗结核、抗肿瘤、抗真菌,抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂,PK/PD,分类,:,浓度依赖、时间依赖,管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用,作用机制：,化学结构,:,作用机制,抗菌药物分类,-,化学结构,青霉素类,头孢菌素类,氧头孢烯类,-,内酰胺类 头霉素类,碳青霉烯类,单环,-,内酰胺类,-,内酰胺抑制剂及复方制剂,氨基糖苷类,大环内酯类,林可霉素类,抗生素 四环素类,氯霉素类,利福霉素类,抗菌药物 抗结核药物,多肽类,其他抗菌药,喹诺酮类,硝咪唑类,合成抗细菌药 磺胺类,呋喃类,抗真菌药物,抗菌药物的,PK/PD,分类,第一大类：时间依赖型,指药物的疗效与浓度,MIC,的时间有关。治疗的关键是浓度大于,MIC,的时间。通常,T/t,（给药间隔）为,40%-60%,能获得良好的疗效。应分次给药。,此类代表药物：,内酰胺类 、大环内酯类、,克林霉素、万古霉素、,磺胺类、恶唑烷酮类等。,时间依赖性药物,时间依赖性抗菌药物当其浓度达到一定程度以后，再增加剂量，其抗菌疗效不再增加。如,-,内酰胺类，当其浓度达到,4-5MIC,时，杀菌效果最佳，再增加血药浓度，杀菌效果也不再增加。因此，对于这类抗菌药物，如果,t,短，而又无显著的抗生素后效应（,PAE,），,应将日剂量分次给药,，确保其在给药间隔内能有,40%-60%,的时间内药物的血药浓度,MIC,。,时间依赖性药物,时间依赖性药物,给药次数与杀菌效果,抗菌药物的分类,第二大类：浓度依赖型,指药物的疗效与,Cmax,（剂量）有关，即药物的抗菌活性随着药物浓度的增大而增大。治疗关键是在保证日剂量不变的情况下，提高药物的峰浓度。,氨基糖苷类、,氟喹诺酮类、,两性霉素,B,等,。,各类抗菌药物品种分布与特征,内酰胺类抗菌药物,内酰胺类抗菌药的分类,青霉素类, 头孢菌素类, 头霉素类, 单酰胺类, 碳青霉烯类, 青霉烯类, 氧头孢烯类,内酰胺酶抑制剂合剂,R1,抗菌活性,药代特征,R2,抗菌活性,药代特征,对酶稳定性,内酰胺类抗菌药的共同特性,为临床最为常用的一类抗菌药, 结构上均具有,内酰胺环, 杀菌剂, 多数品种半衰期,1h,左右，需每日多次给药, 临床应用指证广，可用于各类细菌性感染, 多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药, 相同特性品种间存在交叉耐药,内酰胺类抗菌药的不同特性,分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同, 各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整, 各品种间不良反应不同,青霉素类,penecillins,特点,:,杀菌作用强、毒性低, 新品种抗菌谱广、价廉, 青霉素,G,大剂量,CSF,浓度高, 过敏反应率高,不耐酶青霉素,青霉素,G,：,对链球菌属包括,A,组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（,PISP,、,PRSP,）,临床适应证：, 首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体，其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热,不良反应, 主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等, 其他不良反应发生率低,耐酶青霉素,常用品种：,苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林, 抗菌作用,：,对甲氧西林敏感金葡菌（,MSSA,）具抗菌活性,对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性,革兰阴性杆菌对其耐药，,MRSA,对其耐药, 临床适应证：,MSSA,所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于,MSSA,感染疗效优于万古霉素, 苯唑西林每日,4-6g,，分,3-4,次静滴，严重感染可加至,12g/d,氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林,氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素,对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素, 临床应用指证：,首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等,其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等, 静脉给药剂量为每日,412g,，分,34,次，每日最高剂量不超过,16g,阿莫西林：抗菌谱同氨苄西林，口服生物利用度,6075,，成人口服剂量为每日,1.54g,，分,34,次,抗假单胞菌青霉素,品种：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林, 对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林, 临床适应证：,铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染,中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染,严重感染，常与氨基苷类抗生素合用, 哌拉西林成人每日,4,12g,，严重者每日,16g,，分,4,次静滴, 替卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少,脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林,对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性, 临床适应证：,主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等,严重感染与氨基糖苷类合用, 给药方案：,阿洛西林：每日,12,16g,，分,2,4,次静脉滴注,美洛西林：每日,8,20g,，分,4,次静脉滴注,青霉素与氨苄西林的比较,青霉素,G,青霉素,V,氨苄西林,阿莫西林,药效学,溶链、肺球、脑膜炎球菌首选,溶链、肺球、脑膜炎球菌作用同青霉素,肠球菌、李斯特菌、流感杆菌首选,药动学,青霉素,V,生物利用度,60,阿莫西林生物利用度,60,75,不良反应,氨基青霉素的皮疹发生率较高,青霉素、头孢菌素皮试,卫生部规定，青霉素需要皮试, 青霉素过敏发生率与药物纯度有关, 使用青霉素前须详细询问病史,既往用药史及过敏史，包括青霉素类及其他药物,家族史,食物过敏史,过敏性疾病史如过敏性哮喘, 头孢菌素与青霉素类交叉过敏发生率,38, 青霉素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏,史者，禁用头孢菌素, 头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准,各代头孢菌素特性比较,革兰氏阳性菌,革兰氏阴性菌,酶,铜绿假单胞菌,厌氧菌,肾毒性,代,+,+,不稳定,无效,无效,+,代,+,+,稳定,无效,部分作用,+,代,+,+,稳定,有效,部分作用,代,+,+,稳定,有效,部分作用,第一代头孢菌素,特点对,G+,（除肠球菌、,MRSA,外）有良好抗菌作用；对,G-,作用较差，少数大肠、肺杆、等有活性对,-,内酰胺酶不稳定,血半衰期大多较短，不易进,CSF,对肾脏有一定毒性,品种头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶、头孢硫脒、头孢羟氨苄（口服）,第一代头孢菌素适应证,头孢唑啉同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，,可作为外科手术的预防用药,头孢氨苄同第一代头孢，但抗菌作用略差,用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染,头孢拉啶抗菌谱及适应证同头孢氨苄,头孢硫脒体外对肠球菌有抗菌活性,第二代头孢菌素,特点对,G+,菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌,科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性,对,-,内酰胺酶较稳定,头孢呋辛等在,CSF,中达一定浓度,肾毒性轻,品种头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛,(,口服,),、头孢丙烯,(,口服,),适应证敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染,第三代头孢菌素,特点对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对,G-,菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好,对,-,内酰胺酶稳定,脑脊液中达一定浓度,基本无肾毒性,品种头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶,头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后,3,者口服）,头孢噻肟 头孢曲松,对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对,G+,菌亦有良好作用, 约,40%,的药物自肝胆系统排泄, 头孢曲松半衰期,8h,，每日用药,1-2,次, 国内近年,G,菌对头孢噻肟耐药性上升较快，,ESBL CTX-M,型为主, 适应证：,敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染,PISP,所致的呼吸道及中枢神经系统感染,头孢哌酮 头孢他啶,对革兰阳性菌的抗菌作用差, 对铜绿假单胞菌具抗菌活性, 头孢哌酮,对,-,内酰胺酶稳定性较差,约,75%,自胆汁排出，胆汁中浓度高,可致出血等不良反应,适应证：适用于革兰阴性菌包括铜绿假单孢菌感,染如医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎,四代头孢菌素,更,易透细菌外膜,，菌体内浓度高；与青霉素结合蛋白的亲和力更强；对,G-,杆菌活性增强，特别是,抗绿脓活性,增强。,对细菌所产生的,AMPC,酶稳定,，但对超广谱,-,内酰胺酶,（,ESBLs,）不稳定,。,抗菌谱更广，对革兰氏阳性球菌作用较三代头孢菌素强，与一代头孢菌素类似。,半衰期略长，约,2,小时，可用药,Bid,。,常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,头霉素类,品种,头孢美唑,Cefmetazole,头孢西丁,Cefoxitin,头孢米诺,Cefminox,抗菌活性,较第二代头孢菌素略差,也有将头霉素类归入第二代头孢菌素,头霉素类,抗菌特点,对超广谱,内酰胺酶,(ESBL),稳定,对厌氧菌有效, 适应证,敏感菌所致呼吸道、尿路等感染,需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染,腹腔或盆腔手术的预防用药,氧头孢烯类：拉氧头孢,抗菌谱广，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具抗菌活性，对,革兰阳性菌的活性差,约,90%,以原型经肾脏排泄，消除半衰期为,用于肠杆菌科细菌及拟杆菌属等敏感菌引起的：血流感,染；细菌性脑膜炎；肺炎、肺脓肿；腹膜炎、肝脓肿、胆道感染盆腔感染；尿路感染,每日,1,2g,，分,2,次静滴；严重感染每日,4g,可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起严重,凝血功能障碍和出血,-,内酰胺酶抑制剂合剂,酶抑制剂品种,舒巴坦,（,Sulbactam),克拉维酸（,Clavulanic acid),他唑巴坦（,Tazobactam),酶抑制剂作用,通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性,扩大抗菌谱，增强抗菌活性,抑酶作用：他唑巴坦,克拉维酸,舒巴坦,不增强对,内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,碳青霉烯类,特点：,抗菌谱广，对,G,、,G,菌、厌氧菌作用显著,；,对,内酰胺酶高度稳定，但对,金属酶,不稳定。,临床应用：,适用于各种敏感菌所致的危重感染，,可用于产,ESBL,或,AmpC,酶,耐药细菌感染。,局限性：,屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等。,由于产生,金属酶,、,MRS,因靶位改变对本药耐药。,不良反应：,所有碳青霉烯类抗生素都可发生中枢不良反应,碳青霉烯类的分类,碳青霉烯类注意事项,不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药；,所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物；,中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应；,肾功能不全者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,亚胺培南与美罗培南区别,亚胺培南,金葡菌和肠球菌作用强,肾脱氢肽酶水解,脑脊液中浓度较低,中枢不良反应多,癫痫的发生率为,0.4%-1%,耐药机制不同,诱导内毒素释放少,美罗培南,抗绿脓杆菌、厌氧菌作用增强,对脱氢肽酶较稳定,脑脊液中的浓度较高,中枢不良反应较少,癫痫的发生率为,0.08%,耐药机制不同,诱导内毒素释放水平高,-,内酰胺类,不良反应与注意事项,胃肠道反应：,常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。,出血的倾向,：具有,硫甲基四氮唑,侧链的头孢菌素在体内可扰维生素,K,合成和活化；广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素,K,，影响凝血机制；,7,位碳原子的取代基中有,-COOH,的头孢菌素可抑制血小板聚集。,戒酒硫样反应：,含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。,有致出血倾向及需戒酒的抗菌药物,头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多、头孢咪诺、头孢替坦、头孢美唑、头孢拉宗、拉氧头孢 硫甲基四氮唑；,甲硝唑、替硝唑,含硫甲基四氮唑的抗菌药物：,易致,V,K,缺乏，用药一周后加用,V,K,。,用药期间及用药后一周内不能饮,氨基糖苷类抗生素,氨基糖苷类抗生素,特点,水溶性好,可肌注与静滴,肠道吸收差（病理情况？）,抑制细菌蛋白合成,抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌,不同品种间部分或完全交叉耐药,蛋白结合率低（,林可,4-8,倍。,作用机制：,本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成，,作用与,红霉素,相同，二者不可同用。,分布特征：,此类药物组织浓度高，尤其是在,骨,组织,能够达到较高的浓度。,抗菌特点：,对,G,+,菌、,厌氧菌,有良好的抗菌作用，,常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。,ADRs,：,过敏：死亡率高,易引起伪膜性肠炎，,可用甲硝唑、万古霉素治疗。,神经肌肉阻滞作用,注意事项：限速静滴（,0.6-1.2:1h),、不可静推,克林霉素,作用机制：,通过与,50S,核糖体亚基结合抑制蛋白合成, 典型表现为抑菌活性,高浓度时对于敏感菌可表现为杀菌活性,作用靶点与,大环内酯类,相似，二者不可同用。,药效学：,时间依赖性，,一天多次给药。,克林霉素,G,需氧菌,厌氧菌,隔上厌氧菌,消化链球菌,某些拟杆菌属,放线菌,普雷沃尔菌属,丙酸杆菌,梭杆菌属,梭菌,(,非难辨梭菌,),MSSA only,肺炎链球菌,(only PSSP),链球菌组和草绿色链球菌,抗菌特点：,其它细菌,肺孢子菌,属弓形体,疟疾,克林霉素,ADRs,：,过敏：死亡率高,易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗。,神经肌肉阻滞作用,注意事项：限速静滴（,0.6-1.2:1h),、不可静推,克林霉素,临床需求,分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是在骨组织能够达到较高的浓度,。,-,敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染,-,盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）,需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题,四环素类,6.,四环素类,四环素、土霉素,多西环素、,米诺环素,、胍甲环素、地美环素、,美他环素、赖氨四环素、氢吡四环素,主要用于立克次体病、支原体肺炎、淋巴肉芽肿、下疳、鼠疫、霍乱、布氏杆菌病（与链霉素联合应用）等。对大肠杆菌、产气杆菌、志贺杆菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌等敏感菌株所致的系统或局部感染也可应用。,不良反应与注意事项,消化道反应：,四环素盐酸盐的水溶性好，口服吸收快，生物利用度比四环素碱好，并有杂质较少的优点。,但盐酸盐对消化道的刺激性较大，服药时应多饮水，并避免卧床服药，以免药物滞留食管，形成溃疡。,肝毒性,:,主要表现为：,可导致脂肪肝,肾毒性：,四环素本身对肾脏无直接毒性作用，但其,抗蛋白合成代谢,的作用，可使含氮代谢产物增多，增加肾脏负担，导致血尿素氮升高和肌酐清除率减低,.,地美环素,:,主要损伤肾集合管，诱发肾性尿崩症。,四环素,宜空腹服用,。食物可阻滞本品的吸收，使生物利用度显著下降。,孕妇、哺乳期妇女及,8,岁以下儿童,禁用,，肝、肾功能不全者慎用。,磷酶素,7.,磷酶素,作用机制：,能抑制细菌,细胞壁,的合成，为繁殖期 快速杀菌剂，,不良反应少。,广谱,:,（葡萄球菌、大肠、志贺、沙雷菌属），体内分布广（脑）。,联合用药：,由于本品作用于,细菌细胞壁合成的早期,，可破坏细菌的外层结构，使其它抗菌药物易于进入细菌细胞内，因此与许多抗菌药物可产生协同作用。如可与,-,内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类等联用， 产生协同作用。,磷霉素,注意事项,磷霉素钠主要经肾排泄，肾功能减退或老年患者应,调整给药剂量。,每克磷霉素,钠盐,含克钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意。,应用：,静脉用药时，应将每,4,克磷霉素钠盐溶于至少,250ml,液体中，滴注速度不宜过快，以减少,静脉炎,的发生。,8.,氯霉素,抗菌谱：,广谱，,G,-,、,G,+,、抗厌氧菌、立克次体、衣原体等,分布：,脂溶性强，可透血脑屏障,应用：,伤寒和其它沙门氏菌感染,脑膜炎、脑脓肿,严重厌氧菌感染，如脆弱类杆菌感染,不良反应：,骨髓抑制作用,-,再障,溶血性贫血,9.,利奈唑胺（,Linezolid,）,近,40,年来，只有一类新型抗生素药物问世，即辉瑞公司（,pfizer,）的利奈唑烷（,linezolid,，,zyvox,），它是被批准应用的恶唑烷酮类人工合成抗生素的第一个药物，同时也是第一个进入美国市场的用于,MRSA,感染治疗的药物。,金黄色葡萄球菌,(,包括,MRSA,),肺炎链球菌,(,包括,PRSP,),无乳链球菌,化脓链球菌,粪肠球菌,(,包括,VRE,),表皮葡萄球菌,(,包括,MRSE,）,溶血葡萄球菌,草绿色链球菌,副作用,:,骨髓抑制、血小板减少,（二）、化学合成抗菌药物,1.,喹诺酮类（,Quinolones ),喹诺酮类是,60,年代以来开发的新型合成抗菌药物，具有抗菌谱广，抗菌作用强、用药方便等特点，是目前临床上应用广泛、发展非常迅速的一类抗菌药物。,作用机制：,抑制细菌,DNA,旋转酶，破坏细菌,DNA,代,谢。,作用特点：,快速杀菌剂；抗菌谱广，尤其是,G-,杆菌；,某些品种对,细胞内,生长的病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用；,口服吸收好，体内分布广，组织内、体液内可达有效浓度，适合序贯治疗应用；,常用品种同时具有,抗结核,作用（环丙、诺氟）；,具有明显的,PAE,。,部分品种为肝药酶抑制剂。,存在交叉耐药性。,喹诺酮类,产品分布,代：,60,年代开发，如萘啶酸等，由于作用差，副作,用大，已不用。,代：,70,年代开发，如吡哌酸，主要对革兰氏阴性菌,有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于肠道,感染及泌尿系感染。,代：,70,年代末,80,年代初研制问世，通过引入,F,原子，,开发出一系列广谱、高效抗菌药物，并且大大,提高了生物利用度，延长了半衰期。如诺氟沙,星等。,代：,90,年代研制问世，如莫西沙星等,喹诺酮类,80,年代以后上市的品种,诺氟沙,星 ：,（,3,16 h,）,环丙沙星,：,（,3,5h,，,49,70%,）,依诺沙星,:,严重药物相互作用,培氟沙,星：,（,11h,），光毒性、胸腱炎,氧氟沙星,:,(5,7h,）,左氧氟沙星：,（,FDA,）,85,100%,洛美沙星：,(8h,，,F=90,98%),，光毒性，,CNS,不良反应,司帕沙星：,(16,30h.),，,光毒性，,QT,间期延长,罗氟沙星：,(35h),氟罗沙星：,(10-13h),莫西沙星,：对,G+,、厌氧菌、衣原体的活性增强。,抗肺炎链球菌的活性是环丙的,64,倍,吉米沙星：,对,G+,、衣原体作用加强。,加替沙星：,对肺炎链球菌、,厌氧菌、非典型病原体作用增强。,第三代：品种分布,诺氟沙星，培氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，,依诺沙星，洛美沙星，芦氟沙星，氟罗沙星，,托氟沙星，那氟沙星，左氟沙星，司帕沙星,第四代喹诺酮,名称 商品名 试验编号 开发单位 首先上市,莫西沙星,(,moxifloxacin),Avelox,Bay 12-8039,Bayer,德国,(1999),加替沙星,(gatifloxacin),Tequin,AM-1155,杏林,/BMS,美国,(1999),巴洛沙星,(balofloxacin),Balocin,Q-35,Choongwae,韩国,(2002),吉米沙星,(gemifloxacin),Factive,SB-265805,LG/GSK,美国,(2003),撤消上市或终止临床研究的品种,氟罗沙星：,光毒性、中枢神经系统不良反应,替马沙星：,严重溶血、肾衰，上市,15,周撤销,曲伐沙星：,肝毒性,(140,例,),格帕沙星：,严重心血管不良反应,托氟沙星,：严重血小板减少症、肾炎,克林沙星,：光毒性、低血糖,:,在欧洲撤消上市,:,终止临床实验,2.,磺 胺 药,复方新诺明,广谱抑菌剂,耐药,适应证：支气管炎、中耳炎、尿路感染,卡氏肺孢子虫肺炎,(,艾滋病患者易患,),、嗜麦芽窄食单胞菌,注意事项,磺胺类肾毒性，常见肾损害表现类型有,3,种。,梗阻性肾病：,由于该药及乙酰化代谢产物在偏酸性尿液中溶解度低，易析出结晶。因此，可阻塞肾小管，引起肾内梗阻；也可在输尿管结晶沉淀，形成结石，引起肾盂扩张、积水、血尿及肾绞痛，部分发展为少尿和无尿，严重者可导致急性肾衰。如在膀胱内形成结石，可出现血尿及尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。,过敏反应：,磺胺药物能与血浆蛋白结合，呈半抗原作用，引起过敏反应。表现为急性间质性肾炎、急性肾小管坏死或肾病综合征。,溶血反应：,有报道，磺胺类药物可引起溶血性贫血，严重时导致急性肾衰。,为防止上述现象发生，应多引水，口服碳酸氢钠碱化尿液，保持尿液呈碱性（）减少肾毒性反应,。,3.,硝基咪唑类,药 品 通 用 名,商 品 名,规 格,甲硝唑注射液,灭滴灵,250ml:0.5g,甲硝唑片,0.2g21,替硝唑葡萄糖注射液,福路宁,100ml:0.4g,替硝唑注射液,裕宁,100ml:0.4g,替硝唑胶囊,捷力,250mg10,奥硝唑氯化钠注射液,圣诺安,100ml:0.5g,4.,硝基呋喃类,药 品 通 用 名,商品名,规 格,呋喃妥因片,呋喃坦啶,50mg100,五、抗菌药物的应用管理,出台,“,抗菌药物合理应用指导原则,”,成立,“,抗菌药物临床应用监测网,”,成立,“,细菌耐药情况监测网,”,成为医疗质量检查中的重要检查项目,抗菌药物临床应用专项整治活动,抗菌药物临床应用管理办法,抗菌药物临床应用的管理,抗菌药物实行分级管理,根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。,非限制使用：,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,限制使用：,与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,特殊使用：,不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,抗菌药物临床应用的管理,分级管理办法,一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。,紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于,1,天用量。,抗菌药物在特殊病理生理状况患者中的应用,肾功能减退患者抗菌药物的应用,抗菌药物,肾功能减退时可应用，剂量需减少,青霉素,羧苄西林,阿洛西林,头孢唑啉,头孢噻吩,头孢氨苄,头孢拉定,头孢呋辛,头孢西丁,头孢他啶,头孢唑肟,头孢吡肟,氨曲南,亚胺培南,/,西司他丁,美罗培南,氧氟沙星,左氧沙星,加替沙星,环丙沙星,磺胺甲噁唑,甲氧苄啶,氟康唑,吡嗪酰胺,肾功能减退患者抗菌药物的应用,红霉素、阿奇霉素等大环内酯类,利福平,克林霉素,多西环素,氨苄西林,阿莫西林,哌拉西林,美洛西林,苯唑西林,头孢哌酮,头孢曲松,头孢噻肟,头孢哌酮,/,舒巴坦,氨苄西林,/,舒巴坦,阿莫西林,/,克拉维酸,替卡西林,/,克拉维酸,哌拉西林,/,三唑巴坦,氯霉素,两性霉素,B,异烟肼,甲硝唑,伊曲康唑口服液,抗菌药物,肾功能减退时可应用，按原量剂量或略减,肾功能减退患者抗菌药物的应用,抗菌药物,肾功能减退时的应用,庆大霉素,妥布霉素,奈替米星,阿米卡星,卡那霉素,链霉素,万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,氟胞嘧啶,伊曲康唑静脉注射剂,避免使用，确有指征应用者调整给药方案,(,注： 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率或可自血肌酐值计算，调整给药剂量或给药间期。）,四环素,土霉素,呋喃妥因,萘啶酸,特比萘芬,不宜选用,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗菌药物,肝功能减退时的应用,青霉素,头孢唑啉,头孢他啶,氨基糖苷类,万古霉素,去甲万古霉素,多粘菌素,氧氟沙星,左氧氟沙星,环丙沙星,诺氟沙星,原剂量,应用,哌拉西林,阿洛西林,美洛西林,羧苄西林,头孢噻吩,头孢噻肟,头孢曲松,头孢哌酮,红霉素,克林霉素,甲硝唑,氟罗沙星,氟胞嘧啶,伊曲康唑,严重肝病时,减量慎用,林可霉素,培氟沙星,异烟肼*,肝病时,减量慎用,红霉素酯化物,四环素类,氯霉素,利福平,两性霉素,B,酮康唑,咪康唑,特比萘芬,磺胺药,肝病时,避免应用,老年人,由于老年人（一般指,60,周岁以上人群）组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，应根据老年人药物代谢动力学特点合理应用抗菌药物。,老年患者抗菌药物的应用原则,1,宜选用杀菌剂。,2,尽量避免使用肾毒性大的药物。,3,应进行血药浓度监测，据以调整剂量。,4,老年患者药物不良反应多见，应严密观察。,5,老年人肝、肾等重要脏器清除功能减退，药物易积蓄，剂量宜采用低治疗量，大剂量青霉素应避免应用，如有指征应用时，,1,日剂量宜分多次（,q4,6h,）静滴。,6,注意心脏功能以及水和电解质平衡等全身状况。,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,FDA,分类,抗微生物药,A.,在孕妇中研究证实无危险性,B.,动物研究无危险性,，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性,青霉素类,头孢菌素类,青,+-,内酰胺酶抑制剂,氨曲南,美罗培南,红霉素,阿奇霉素,克林霉素,磷霉素,两性霉素,B,特比萘芬,利福布丁,乙胺丁醇,甲硝唑,呋喃妥因,C.,动物研究显示毒性,，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性,亚胺培南,/,西司他丁,氯霉素,克拉霉素,万古霉素,氟康唑,伊曲康唑,酮康唑,氟胞嘧啶,磺胺药,/,甲氧苄啶,氟喹诺酮类,利奈唑胺,乙胺嘧啶利福平,异烟肼,吡嗪酰胺,D.,已证实对人类有危险性,，但仍可能受益多,氨基糖苷类、四环素类,X.,对人类致畸，危险性大于受益,奎宁、乙硫异烟胺、,利巴韦林,美国,FDA,按照药物在妊娠期应用时的危险性分为,A,、,B,、,C,、,D,及,X,类，可供药物选用时参考,新生儿患者抗菌药物的应用,抗菌药物,用不良反应,发生机制,氯霉素,灰婴综合征,肝酶不足，药物与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离药物浓度升高,磺胺药,脑性核黄疸,替代胆红素与蛋白的结合位置,喹诺酮类,软骨损害,(,动物,),不明,四环素类,齿及骨骼发育不良，牙齿黄染,与钙络合沉积在牙齿和骨骼中,氨基糖苷类和万古霉素,肾、耳毒性,肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高,磺胺药及呋喃类,溶血性贫血,新生儿红细胞中缺乏葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶,小儿患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类抗生素,：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。,万古霉素和去甲万古霉素,：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。,四环素类抗生素,：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于,8,岁以下小儿。,喹诺酮类抗菌药：,由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于,18,岁以下未成年人。,thanks,谢谢！,