心衰病疑难病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心衰病,疑难病例讨论,乌市中医医院二部心脑病科王亚丽,单击此处添加标题,讨论目的,1.,通过对此例病案的讨论,提高,科室护理人员对心衰病种的,护理认识。,2.,通过讨论,解决,病人现存的护理,疑难问题,2,主要内容,1.,病情简介,2.,病情发展及治疗,3.,护理诊断、护理措施,4.,护理难点,5.,讨论,6.,知识延伸,1,病情简介,患者简要病史：,床号,:2,床 姓名,:,许超洪,性别：男 年龄：,62,岁,民族,:,汉族 职业：退休,发病节气：寒露 入院时间：,2017-10-18,主诉：气短、胸闷阵作,4,年，加重伴咳嗽,3,天。,入院四测：,T36.4,P107,次,/,分,R20,次,/,分,BP124/94mmHg,病 情 简 介,现病史：患者,4,年前,无诱因出现气短、胸闷,症于阿克苏当地医院就诊后，对症治疗但,未缓解,，后于我院就诊，经各相关检查后诊为,“,心力衰竭,”,，对症予利尿、扩冠、营养心肌、改善循环等治疗后症状改善出院。出院后坚持口服单硝酸异山梨酯片、辛伐他汀片、阿司匹林肠溶片、利尿剂等药物巩固治疗。近,3,天因天气变化患者上述症状复发加重并伴咳嗽症。,病情简介,患者刻下神志清，精神欠振、气短、胸闷阵作、并伴咳嗽，纳可，夜寐欠安，二便自解,。,既往史,：冠心病、冠脉支架术后,7,年，高血压史,15,年，血压最高,150/90mmHg,现口服安博诺血压。,过敏史,：无,查体,：测血压,124/94mmHg,双肺呼吸音粗，,心率,107/,分律齐，舌质暗、苔薄白、脉细数,病情简介,辅助检查,床边心电图示,：窦性心动过速，,ST-T,异常,心脏彩超,：符合冠心病,-,陈旧性心肌梗死改变、轻度肺动脉压增高、主动脉硬化,腹部彩超,：慢性胆囊炎、考虑肝上有一大小约,0.5x0.3cm,的囊肿。,超声骨密度,：轻度骨质疏松症,影像检查示：,腰椎及双膝关节退行性骨关节病,N-,端钠尿肽,5592pg/ml,（正常值,0-250,）,尿酸,452umol/L,（正常值,200-420,）,肺炎衣原体阳性,诊 断,中医诊断：,心衰病 胸痹 眩晕病,风温肺热病,西医诊断：,心力衰竭 心功能,级,冠心病 冠脉支架术后,高血压,3,级 肺部感染,辩证分型,：气虚血瘀,专科治疗,内科常规护理,二级护理,低盐低脂饮食,测血压,Bid,氧气吸入,2L/,分,耳穴压豆 隔日一次（,心、,神门、交感）,中药热奄包治疗 （腰夹脊、委中）,qd,穴位贴敷治疗 （双足涌泉穴）,qd,单纯超声治疗,+,超声药物透入治疗（双侧肺腧穴）,qd,药物治疗,0.9%,氯化钠注射液,50ml+,硝酸甘油注射剂,10mg+,呋塞米注射液,20mg+,多巴胺注射液,20mg,泵入,10ml/h qd,0.9%,氯化钠注射液,100ml+,左氧氟沙星注射液,0.2g,静点,bid,5%,葡萄糖注射液,250ml+,二丁酰环磷酰苷钙注射液,40mg qd,5%,葡萄糖注射液,250ml+,阿奇霉素注射剂,0.5g,静点,qd,5%,葡萄糖注射液,250ml+,舒血宁注射液,20ml,静点,qd,0.9%,氯化钠注射液,5ml+,氨溴索注射剂,15mg+,复方异丙托溴铵吸入溶液,2.5ml,雾化吸入,bid,中医辩证分型,常见证候,1.心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。,2.,气阴两虚、心血瘀阻证,：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。,舌,红少苔，或,紫暗,、有瘀点、瘀斑，,脉,沉,细,、虚,数,或涩、结代。,3.阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷。舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。,4.肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少浮肿。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结代。,护理诊断,1.,气体交换受损,与肺部感染有关,2.,活动无耐力,与疾病本身有关（,心功能,级）,3.,睡眠型态紊乱,与瘀久生热，热扰心神有关,4.,潜在并发症,（心律失常、猝死）,5.,知识缺乏,缺乏疾病相关知识,6.,焦虑,与病程长、病情反复及担心预后有关,1.,气体交换受损,与淤血阻络有关,1.,协助患者取舒适卧位，加强生活护理，,减少,探视，减,轻,气血耗损，保证充足的睡眠,。,2.,予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。,3.,遵医嘱给予左氧氟沙星注射液静点控制感染，辅以雾化以止咳。,4.,遵医嘱给予超声药透治疗以止咳。,5.,指导患者进行有效咳嗽，教会患者有效咳嗽的方法。,6.病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。,7.向病人,及,家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、,一定要,戒烟等。,2.,活动无耐力,与疾病本身有关（心功能,级）,1.鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。,2.根据心功能决定活动量：,患者,心功能级严格限制体力活动。,3.逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。,4.让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。,5.,随时协助患者生活所需。,3.,睡眠型态紊乱,与瘀久生热，热扰心神有关,1.遵医嘱,给予耳穴贴压选穴,心、神门、交感以安神利睡眠。,2.指导患者制定适宜的作息时间表，在保证夜间睡眠时间的基础上，尽量安排有规律的起床和入睡时间,。,3.,睡前尽量保持安静的环境氛围，避免情绪刺激，睡前用热水泡脚，喝牛奶等以助睡眠。,4.遵医嘱准确选定穴位,，双侧涌泉穴,穴位贴敷,，按药方将研末好药物用食醋调成糊状，贴敷于选定穴位，每日1次，每次68小时，以降压利眠。,4.,潜在并发症,（心律失常、猝死）与疾病本身有关,1.,严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。,2.,按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过,30,滴,/min,，并限制水、钠摄入，维持水、电解质平衡。,3.,观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；扩血管药可引起血压下降等。,4.,准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。,5.,密切观察病情，如有病情变化及时报告医生处理。,5.,知识缺乏,缺乏疾病相关知识,1.,饮食宜少量多餐，每日进餐46次，吃低嘌呤食物，少吃海鲜、动物内脏，每晚进食宜少，避免饱餐,宜食甘凉，,益气养阴、活血化瘀之品，如山药、银耳、百合、莲子、枸杞子等,。,2.控制钠盐摄入量：遵医嘱每日不超过3克,，选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品。,3.告知患者诱发心力衰竭的各种诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、,便秘、用药不当、酗酒、吸烟,等。使患者对疾病有正确认识，掌握相关医学知识，积极主动加强自我保健，增强遵医行为,。,4.,活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。,5.,指导常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用，按时按量服药。,6.,焦虑,与病程长、病情反复及担心预后有关,1.,指导患者注意调摄情志，平淡静志，避免七情过激和外界不良刺激，不宜用脑过度，避免情绪波动。,2.劝慰患者正确对待因病程较长造成的体虚、易急躁的情绪变化，帮助患者保持心情愉快，消除紧张心理，树立战胜疾病的信心和勇气，利于疾病好转或康复。,3.,提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，正面引导，树立病人信心。,4.,耐心解答病人提出的问题，与病人及家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。,护理难点,患者对健康教育依从性差,如何预防心衰的复发,讨论,患者对健康教育依从性差,:,心衰病为慢性疾病，患者在院期间对于治疗、护理的依从性较好，而出院后患者的依从性降低，病情易复发和加重。自身知识及行为的加强对患者再住院率、住院时间及死亡率均有明显的改善。,1.,吸烟、喝酒不能一下戒掉,可以建议患者逐步减量，如可以从每天抽,10,支烟先减到抽,7,、,8,支，适应后再逐渐减量。,2.,不能定期体检,可以明确的要求患者来检查的日期，先做不用抽血的检查排除一下隐患，如有问题再进一步检查。,如何预防心衰的复发,：,1.,入院时,评估患者及照顾者,在知识及行为方面的,欠缺程度,，据此制定有,个性化,的,健康教育内容,，出院时及出院后,建立患者档案,，电话及门诊,追访患者,，提高其依从性。,2.,可通过完善家庭护理的职能而起到监督工作，加强患者意识，增加患者在各个方面的依从性，减少疾病复发和加重。,心功能分级,1.,心功能,级,绝对卧床休息。,1,2,天病情稳定后从被动运动方式活动各关节到床上主动活动，再到协助下床坐直背扶手椅，逐步增加时间。在日常生活活动方面，帮助床上进食、洗漱、翻身、坐盆大小便等。,2.,心功能,级,卧床休息，,严格限制一般的体力活动,。床边站立，移步，扶持步行练习到反复床边步行，,室内,步行。在日常生活活动方面，帮助床边进餐，坐椅，上厕所，坐式沐浴到患者自行顺利完成。,3.,心功能,级,多卧床休息，中度限制一般的体力活动，避免比较重的活动。室外步行，自行上,1,层楼梯，逐步过渡到通过步行测验，制定步行处方。在日常生活活动能自行站位沐浴，蹲厕大小便，轻松文娱活动，如广播操、健身操、太极拳等。,4.,心功能,级,不限制一般的体力活动，但必须避免重体力活动。增加午睡和晚上睡眠时间，全天控制在,10,小时内为宜。,新知识：微血管性心绞痛（,MVA,）,定义：是指患者,具有,劳力性心绞痛或类似心绞痛样的,不适症状,，,活动平板,心电图运动可发现,存在,ST,段下移等,心肌缺血,的证据，但,冠状动脉造影,结果,未见,冠状动脉,病变,的一组临床综合征。,目前认为,MVA,的可能机制与,1.,冠状动脉微循环障碍,（,MCD,）、,2.,心脏自主神经功能失调,、,3.,雌激素水平不足、,4.,冠状动脉慢血流、,5.,血管痉挛等有关。,其中，,MCD,被认为是导致,MVA,的主要原因。,谢谢,23,