上消化道大出血的诊治课件

单击此处编辑母版标题样式应急性,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性上消化道出血临床诊断与治疗,内 容,上消化道出血的概述和原因,临床表现的分析,临床诊断的思路,检查方法的选择,治疗方法的选择,上消化道出血概述,上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化,道疾病引起的出血，还包括胰管或胆,管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附,近疾病引起的出血。,上消化道大出血,：,一般指,在数小时内失血量超过,1000ml,或循环血量的,20%,；,一次出血量在,500ml,以上，出现直立性头晕，,心率,120,次,/,分，血压,12.0kPa,，或比原来基础压,降低,25%,以上；,原无贫血者,1,、,2,天内血红蛋白（,Hb,）,70g/L,，,红细胞计数（,RBC,）,3,10,12,/L,，,红细胞压积,0.28L,（,28%,）；,24,小时内需输血,2000ml,以上。,Palmar KR Guideline Gut. 2002,发病率,急性上消化道出血是急诊科医师处理的,最常见的临床急症之一,发病率：,50,150,10,万人群（英国）,102,人,10,万人群（美国）,发病年龄高峰：,30,90,岁,男性女性,21,死亡率：,4.7%,Palmar KR. Guideline Gut 2002.,Rollhauser DE. 1997,病 因,（,80%,的病人可找到出血的病因）,诊 断,百分比（,%,）,消化性溃疡,35,50,胃十二指肠糜烂,8,15,食管炎,5,15,静脉曲张,5,10,Mallory-Weiss,撕裂,15,上消化道恶性疾病,1,血管畸形,5,罕见病因,5,Palmar KR. Guideline Gut 2002,急性上消化道出血的原因,上消化道出血的常见原因,食管,胃,十二指肠,胆胰疾病,其它,上消化道出血的原因,食管,炎症（各种原因引发的）,黏膜撕裂,溃疡,肿瘤,食管静脉曲张（孤立静脉结节、静脉曲张）,上消化道出血的原因,胃,急性糜烂出血性胃炎（包括应激性溃疡）,溃疡,肿瘤（息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤）,遗传性毛细血管扩张症,恒径动脉破裂出血,黏膜撕裂症,上消化道出血的原因,十二指肠糜烂、溃疡,胆道（胆石症）出血,临床表现,呕血,便血,晕厥,周围循环衰竭、休克,呕血呕吐鲜红色的血液,呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液,黑粪排出柏油样大便,便血经直肠排出红色血液,再出血伴发休克,(,P,100,次,min,，收缩压,100mmHg,，中心静脉压下降,5mmHg,或,24h Hb,下降,20g/L,）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）,临床表现,鉴 别,食入的红色食物,红色食物排出,咯血、鼻咽口腔出血,主要依靠病史、呕吐物,/,粪便潜血试验、,血红蛋白,/,红细胞计数的检查,临床诊断的思路,出血的方式,是否与食物混合,与进食的关系,是否有合并的基础疾病（如：糖尿病、动脉硬化、脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、肝硬化等）,有否服药史,有无血小板减少、黄疸、肝掌,/,蜘蛛痣、脾大,处理流程,呕血、黑粪,小量出血,大量出血,普通病房中观察,择期性内镜检查,早期出院,在监护条件下复苏,内镜检查,最近出血主要指标,静脉曲张,无最近出血指标,内镜下治疗,见其他指导原则,在普通病房内观察,失败,失 败,手术治疗,止血成功,稳定,考虑,H.pylori,根除治疗,再出血,重复内镜治疗,成功,常规血液检查,配血,Palmar KR. Guideline Gut,2002,检查方法的选择,诊断和治疗,内镜的优点：直接、直视、诊断部位清楚,DSA,：可能的动脉出血、十二指肠出血,只能诊断,上胃肠道钡餐检查：最好在出血停止后,15,天进行,核素扫描：小肠的出血,胶囊内镜：不适合,内镜检查,时机,出血量相对较少者：可半择期内镜检查,大出血者：紧急内镜检查,条件,血压和中心静脉压稳定,有条件可气管插管，以防误吸,目的,查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡,判断预后：评估出血、死亡的危险性，,识别出血部位,施行治疗：,Palmar KR. Guideline Gut,2002,内镜检查专家共识意见,准确诊断出血原因,有助于治疗,治疗性内镜检查,改善重症患者的预后,推荐早期内镜检查,最理想时机入院后次晨,有经验的内镜医师操作,推荐急诊内镜检查在手术室进行,伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下,行急诊内镜诊疗,Palmar KR. Guideline Gut,2002,紧急内镜检查,适应症,:,凡是急性上消化道出血,特别是原因不明者,在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接,受急症镜检。,诊断率高达,93.9%,。,禁忌症,:,有严重心肺功能不全，不能耐受内镜检查,者，或不能配合检查者。,内镜检查后的处理,仍需密切监护,BP,、,P,、尿量,重点观察有无再出血或继续出血,4,6h,，血液动力学稳定者可饮食或流质,无须延长禁食时间,Palmar KR. Guideline Gut,2002,是否需要复查内镜,指征,有活动性再出血的证据,新鲜的黑便或呕血、,BP,、,P,、,CVP,初次内镜治疗疗效不确切,12,24h,后可追加治疗,Palmar KR. Guideline Gut,2002,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师,内外科低年资医师实行,24h,临床观察,有经验的护士护理,应住院治疗,重症患者,ICU,收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有,24h,输血服务，血库应备有,O,型血及,Rh,阴性血,Palmar KR. Guideline Gut,2002,分级,年龄,(,岁,),伴发病,失血量,(ml),血压,(mmHg),脉搏,(,次,/,分,),血红蛋白,(g/L),症状,轻度, 60,无, 500,基本正常,正常,无变化,头昏,中度, 100,70,100,晕厥、,口渴、,少尿,重度, 60,有, 1500,收缩压, 120, 70,肢冷、,少尿、,意识模糊,上消化道出血病情严重程度分级,分级,溃疡病变,再出血概率,( %),分级,溃疡病变,再出血概率,( %),a,喷射样出血,55,b,附着血凝块,22,b,活动性渗血,55,c,黑色基底,10,a,血管显露,43,基底洁净,5,出血性消化性溃疡的,Forrest,分级,Forrest,分级,无,无或有黑斑,无病变，,Mallory-Weiss,综合征,内镜诊断,伴发病,内镜下出血,征象,无休克,*,休克,6,是止血的关键,积极治疗原发病，预防再出血,预 后,基础疾病性质及严重程度,有无合并心、肺、肾、肝功能衰竭,有无合并大出血或穿孔,有无合并休克和败血症,小 结,上消化道出血是临床上常见的急症,要明确出血部位和病变的性质,抑制胃酸分泌是治疗的关键,多种治疗方法要结合应用,尽早应用,PPI,欧洲溃疡出血的处理程序,N Engl J Med 2008;359:928-37,一、初步处理,评估血流动力学状况,: P,、,BP,（体位改变）,血常规、电解质、,BUN,、,INR,、血型及配血,复苏：晶体液、血制品、吸氧,必要时插鼻胃管（不做潜血试验）,静脉使用,PPI,（先推注,80mg,，后滴,8mg/h),临床风险评估,(,Blatchford score,or,clinical Rockall score,),胃镜检查准备,:,红霉素,250mg,静滴,(30,分钟前,),N Engl J Med 2008;359:928-37,二、内镜检查与治疗,高风险：活动性出血或血管裸露（,I, IIa),内镜治疗：,热凝固、止血夹或肾上腺素注射,+,热凝固,不推荐单纯注射治疗,收入院进一步监护,使用,PPI,（,80mg,推注，,8mg/h,维持,72,小时,),不用,H2RA,或生长抑素,72,小时后改为,PPI,口服,如血流动力学稳定,内镜治疗后,6,小时可进食清流,HP,检测,如阳性予以根除,N Engl J Med 2008;359:928-37,二、内镜检查与治疗,高风险：血凝块（,IIb),内镜治疗：建议用内镜去掉血凝块,如底部见到活动性出血或裸露血管,行内镜治疗,收入院进一步监护,使用,PPI,（,80mg,推注，,8mg/h,维持,72,小时,),不用,H2RA,或生长抑素,72,小时后改为,PPI,口服,如血流动力学稳定,内镜治疗后,6,小时可进食清流,HP,检测,如阳性予以根除,N Engl J Med 2008;359:928-37,二、内镜检查与治疗,低风险：溃疡底见平坦或点状黑苔（,IIc),、白苔（,III,）,不需内镜治疗,如临床为低风险,可出院,使用,PPI,口服治疗,内镜检查后,6,小时可正常饮食,HP,检测,如阳性予以根除,N Engl J Med 2008;359:928-37,内镜检查与治疗后的处理,如病人有再出血征象，可行再次内镜治疗,必要时外科或介入科会诊及治疗,对特殊病例，如需继续使用阿司匹林、抗血小板制剂或,NSAIDs,，应同时使用胃药,N Engl J Med 2008;359:928-37,谢谢！,