《糖尿病学》ppt件课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十三节：糖尿病,Diabetes Mellitus,恩施州中心医院内分泌内科,许 辉,目的与要求,1.,掌握,糖尿病诊断标准、临床表现、,常见并发症及治疗原则。,糖尿病分型,3.,了解,糖尿病的基本概念、病因、发病机制、自然史、病理生理及实验室检查。糖尿病，慢性并发症和糖尿病合并妊娠的原则。糖尿病长期良好控制的重要意义。,目的与要求,主要内容,一 概念及概况二 糖尿病分型,三 病因及机制,四 临床表现,五 实验室检查,六 诊断及鉴别诊断,七 药物治疗,一、概 念 及 概 况,糖尿病（,diabetes mellitus),是一组由于,胰岛素分泌缺陷,和（或）,胰岛素作用缺陷,导致的以慢性血糖水平增高为特征的,代谢异常综合征,。,概念,久病可引起多系统脏器，尤其是眼、肾、神经、心血管等组织的功能不全和衰竭。,急性并发症有糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）、高血糖高渗综合征（,HHS,）。,概念,流行情况,二、糖 尿 病 的 分 型, ,1,型糖尿病（,T1DM,）,2,型糖尿病（,T2DM,）,其他特殊类型糖尿病,妊娠期糖尿病（,GDM,）,糖尿病分型,（,WHO 1999,）（,part1,）,糖尿病分型,（,WHO 1999,）（,part2,）,三、病因及发病机制,T1DM,病因及发病机制,6,个阶段,遗传易感性,位于,6,号染色体短臂的,HLA,基因为主效基因,启动自身免疫反应,病毒感染,化学药物和饮食因素,免疫学异常：出现自身抗体,ICA,：胰岛细胞抗体,IAA,：胰岛素抗体,GAD,：谷氨酸脱羧酶抗体,进行性胰岛,细胞功能丧失,临床糖尿病：残存,细胞,10%-20%,胰岛,细胞完全被破坏,T1DM,病因及发病机制,6,个阶段,T1DM,的自然病史,环境因素,如病毒感染,牛奶,营养,遗传易感性,糖尿病起病,死亡,例如某些,HLA,类型,ICA+,高血糖,依赖胰岛素,合并症,致残,视网膜病变,肾病,动脉粥样硬化,神经病变,失明,肾功能衰竭,冠心病,截肢,T2DM,病因及发病机制,4,个阶段,遗传与环境因素,遗传：家族史,环境：,肥胖,中老年人,久坐少运动,生育过巨大胎儿,新生儿大于,4kg,T2DM,的发病机制,-4,个阶段,胰岛素抵抗及,细胞功能缺陷,胰岛素抵抗,是指机体器官组织对胰岛素生,物学反应的降低，即胰岛素在靶组织的生,物学作用降低。,空腹血糖受损及糖耐量减低,临床糖尿病,T2DM,的发病机制,T2DM,的自然病史,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,血浆,葡萄糖,水平,相对的,细胞,功能,患糖尿病的年数,DM,发病机理,四、临 床 表 现, ,代谢紊乱症状群：,三多一少：多饮、多尿、多食和体重减轻,皮肤瘙痒，外阴瘙痒,视物模糊,并发症或伴发病,反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致,无症状，体检或手术前发现血糖高,基本临床表现,基本临床表现,(,三多一少,),T1DM,指由于胰岛,细胞破坏或功能缺失导致,胰岛素绝对缺乏,所引起的糖尿病。,免疫介导性（,1A,型）：缓发型,成人隐匿性自身免疫性糖尿病（,LADA,）,特发性（,1B,型）：急性型,T2DM,胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，,或,胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗,所致的糖尿病。,多见于成人，发病缓慢，症状轻，常有家族史，常与肥胖、血脂异常及高血压等并存，诊断时可能已有,5-10,年病程，无自发性酮症倾向，不需依赖胰岛素维持生命。,特殊类型糖尿病,青年人中的成年发病型糖尿病（,MODY,）：发病年龄小于,25,岁；无酮症倾向，进展缓慢，至少,5,年内不需要胰岛素治疗；,3,代以上家族史，常染色体显性遗传规律；病生理上以胰岛,细胞功能受损为主。,线粒体基因突变糖尿病：母系遗传；起病早，,细胞功能逐渐减退，身材多消瘦，自身抗体阴性；常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害、病程中常最终需用胰岛素治疗。,糖皮质激素所致糖尿病：不管既往是否有糖尿病，使用糖皮质激素时均应监测血糖，首选胰岛素降糖方案。,特殊类型糖尿病,GDM,GDM,指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。,GDM,患者应在产后,6-12,周,筛查糖尿病。,五、并 发 症, ,糖尿病年人均治疗费用（欧元）,T1DM,：,T2DM,：,（一）急性严重代谢紊乱,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,高渗高血糖综合征（,HHS,）,乳酸酸中毒,（二）感染性疾病,皮肤化脓性感染（疖、痈）,皮肤真菌感染（足癣、体癣）,泌尿系感染,肾周脓肿、肾乳头坏死,肺结核,（三）慢性并发症,1,、大血管病变,2,、微血管病变,3,、神经系统并发症,4,、糖尿病足,5,、其他,大血管并发症,视网膜病变,肾脏,病变,糖尿病并发症,微血管并发症,卒中,冠心病,糖尿病足,神经病变,1.,糖尿病大血管病变,冠状动脉：冠心病,脑血管,:,出血性或缺血性脑血管病,肾动脉：肾动脉硬化,肢体动脉：肢体动脉硬化,2.,糖尿病微血管病变,（肾病）,T1DM,的主要死因,3,种病理类型：,结节性肾小球硬化：高度特异性,弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见,对肾功能影响最大,渗出性病变：无特异性,I,期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高,II,期：基底膜增厚，,UAER,正常，但运动后升高,III,期：早期肾病,UAER 20-200g/min,（正常,200g/min,，即,300mg/24h,，,相当于尿蛋白总量,0.5g/24h,V,期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，,UAER,降低，,血肌酐、尿素氮升高，血压升高。,2.,糖尿病微血管病变,（肾病分期）,糖尿病视网膜病变：,10,年以上出现,失明的常见原因：玻璃体出血、视网膜脱离,糖尿病视网膜病变分期：,背景性或非增殖性病变,期：微血管瘤，出血,期：微血管瘤，出血并有硬性渗出,期：出现棉絮状软性渗出,2.,糖尿病微血管病变,（视网膜）,糖尿病视网膜病变分期：,增殖性病变,期：新生血管形成，玻璃体出血,期：机化物增生,期：继发性视网膜脱离，失明,2.,糖尿病微血管病变,（视网膜）,2.,糖尿病微血管病变,（视网膜）,正常眼底,2.,糖尿病微血管病变,（视网膜）,视网膜,微动脉瘤,2.,糖尿病微血管病变,（视网膜）,软性渗出,新生血管,2.,糖尿病微血管病变,（视网膜）,视网膜脱离,视网膜脱离,周围神经病变：最常见，对称性，下肢严重,肢端感觉异常：手、袜套状分布，麻木、针,刺、烧灼感、踏棉花感、,痛觉过敏,肢 痛：隐痛、刺痛、烧灼样痛、,静息痛，夜间及寒冷季节,加重。,3.,神经系统并发症,3.,神经系统并发症,中枢神经系统并发症,自主神经病变：胃肠、心血管、泌尿系统,表现：胃轻瘫、腹泻便秘交替、心动过速、直立性低血压、残余尿量增加、神经原性膀胱、阳萎、排汗异常等。,3.,神经系统并发症,三要素：神经病变,血管病变 感染,表 现：,轻 者：畸形、皮肤干燥、发凉、胼胝,重 者：足部溃疡、坏疽,4.,糖尿病足,4.,糖尿病足,4.,糖尿病足,5.,其他,眼部其他病变：视网膜黄斑、白内障、,青光眼、屈光改变等,口腔并发症：牙周病,癌症：乳腺癌、胰腺癌、膀胱癌,情绪改变：抑郁、焦虑,五、实 验 室 检 查,尿糖测定：受肾糖阈,( 10 mmol/L ),的影响。,血葡萄糖测定：诊断主要依据,静脉血浆葡萄糖,血糖仪：毛细血管全血。,葡萄糖耐量试验：,OGTT:,成人口服,75,克葡萄糖，,0,、,30,、,60,、,120,分钟,后取血测定血糖水平,糖化血红蛋白（,HbA1c,）和糖化血浆白蛋白（,FA,）,HbA1c,反映,8-12,周,血糖水平。,FA,反映,2-3,周,血糖水平。,糖代谢异常严重程度或控制程度的检查,胰岛素释放试验,空腹胰岛素,5-20mU/L,30-60,分钟：高峰，为正常的,5-10,倍,3-4,小时：恢复基础水平。,2,型患者高峰延迟。,C,肽释放试验,C,肽不受外源胰岛素影响，较好反应胰岛功能。峰,值为基础的,5-6,倍。,胰岛,细胞功能检查,六、诊断及鉴别诊断,IFG,IFG+IGT,IGT,7.0,6.1,7.8 11.1,DM,空腹血糖,mmol/l,负荷后,2,小时血糖,mmol/l,糖代谢的分类,糖尿病诊断标准（,WHO 1999,）,鉴 别 诊 断,1,、尿糖阳性的鉴别诊断：,肾糖阈降低,甲状腺机能亢进症,胃空肠吻合术后,弥漫性肝病,应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多,非葡萄糖糖尿：维生素,C,、青霉素等,药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等,继发糖尿病：肢端肥大症、,Cushing,综合征、嗜铬细,胞瘤等、类固醇性糖尿病。,T1DM,、,T2DM,的鉴别,1,型糖尿病,2,型糖尿病,起病年龄 青少年发病,40,岁,起病方式 多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭,症状 常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖,急性并发症 自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高渗性昏迷,慢性并发症 微血管病变为主 大血管病变为主,胰岛素及,C,肽 低下或缺乏 峰值延迟或不足,自身抗体 多阳性 常为阴性,胰岛素治疗反应 依赖外源性胰岛素 生存不依赖胰岛素，应用,生存，对胰岛素敏感 时对胰岛素抵抗,七、糖尿病的治疗,原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则,目标：纠正代谢紊乱,消除糖尿病及其相关问题的症状,防止和延缓并发症的发生,维持良好健康和劳动（学习）能力,保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率,提高患者生活质量,原则及目标,糖尿病控制目标,糖尿病综合治疗,1.,糖尿病健康教育,发抖,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,虚汗,视觉模糊,四肢无力,头疼,情绪不稳,总热量：理想体重,（,25-40,）,kcal,理想体重（,kg,）身高（,cm,）,105,碳水化合物：占,50-60%,。产热,4kcal/g.,蛋白质：占,15%,，,，动物蛋白,1/3,以上。,产热,4kcal/g,。,脂肪：占,30%,，,9kcal/g,。,合理分配：分,3,餐或,4,餐，,按,1/3,、,1/3,、,1/3,或,1/5,、,2/5,、,2/5,分配,2.,医学营养治疗,3.,运动治疗,TIDM:,运动宜在餐后进行，运动量不宜过大，,持续时间不宜过长，腹壁注射胰岛素。,防止低血糖反应。,T2DM:,适当运动，减轻体重、降低血糖，改善,脂代谢紊乱。,3.,运动治疗,4.,病情监测,自我血糖监测（,SMBG,）：,五点血糖，调整药物剂量的依据。,持续血糖监测（,CGM,）,:,每,2-3,个月复查,HbA1C,或,2-3,周复查,FA,。,每年,1-2,次全面复查，了解血脂、心、肾、神经、眼底情况。,5.,药物治疗,口服降糖药,磺脲类 格列奈类,双胍类,-,糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,胰岛素,GLP-1,受体激动剂及,DDP-,抑制剂,磺脲类药物,（胰岛素促泌剂）,降糖作用机制,用药原则：小剂量开始,适 应 证：新诊断,T2DM,饮食和运动无显效,不良反应：低血糖（最常见）体重增加,皮肤过敏反应、消化、心血管,磺脲类药物,剂量,(,每片,),剂量,范围,服药次数,肾排泄（,%,）,持续时间（,h,）,第一代,甲磺丁脲,0.5g,0.5-3.0,2,3,100,6-12,第二代,第三代,格列本脲,格列齐特,格列吡嗪,格列喹酮,格列美脲,2.5mg,80mg,5mg,30mg,1mg,2.5-15mg,80-320mg,2.5-30mg,30-180mg,1-8mg,1,2,1,2,1,2,1,2,1,50,80,89,5,60,16-24,10-20,8-12,8,24,磺脲类药物,机 制：作用于,细胞膜上的,K-ATP,结合,位点与,Sus,不同。,适应症：以餐后高血糖为主的患者,禁忌症：,T1DM,、儿童、孕妇、哺乳期等,格列奈类,（胰岛素促泌剂）,双胍类,（二甲双胍）,二甲双胍降糖机制,原 则：小剂量开始，逐渐加量,适应证：肥胖的,T2DM,（一线用药）、,T1DM,副作用：消化道反应、皮肤过敏反应,乳酸酸中毒（最严重）,禁忌症：肝肾功能不全、缺氧等,双胍类,（二甲双胍）,-,糖苷酶抑制剂,（拜糖苹）,寡糖,抑制剂,降糖作用机制,正常的糖吸收模式,十二指肠,时 间,糖苷酶抑制剂对糖的消化和吸收的作用,糖,空肠,回肠,大肠,十二指肠,糖,空肠,回肠,大肠,血 糖,时 间,血 糖,该药抑制十二指肠分解淀粉的一种酶，使小肠对糖的吸收平摊到十二指肠、空肠和回肠。这样一来，餐后血糖的高峰变成了“丘陵”,给予适量,适应证：,T2DM,，尤其空腹血糖正常而餐后,血糖升高者,禁忌证：对肝肾功能不全者慎用，胃肠功能,障碍、孕妇、哺乳期妇女、儿童,副作用：腹胀、腹泻、排气增多,-,糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,降糖作用机制,适应证：,T2DM,、肥胖、胰岛素抵抗患者,副作用：水肿、肝脏损害。有心力衰竭和,肝病者不用或慎用,代表药：罗格列酮、吡格列酮,噻唑烷二酮类,各类口服降糖药的作用部位,磺脲类,瑞格列奈,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍,胰岛素增敏剂,二甲双胍,胰岛素增敏剂,适应证：,T1DM,严重急、慢性并发症,手术、妊娠和分娩,新发病且与,T1DM,鉴别困难的消瘦,DM,新诊断,T2DM,伴明显高糖,T2DM,细胞功能明显减退,某些特殊类型糖尿病,胰岛素,胰岛素类型（短效、中效、长效、预混胰岛素）,类型 起效 高峰 持续,RI 15-60min 2-4h 5-8h,NPH 2.5-3h 5-7h 13-16h,PZI 3-4h 8-10h 20h,预混（,30R,70/30,）,0.5h 2-12h 14-24h,预混（,50R,）,0.5h 2-3h 10-24h,胰岛素,胰岛素类似物,类型 制剂 起效 高峰 持续,速效 门冬,10-15min 1-2h 4-6h,赖脯,10-15min 1-1.5h 4-5h,长效 甘精,2-3h,无峰,30h,地特,3-4h 3-14h 24h,预混 门冬,30 10-20min 1-4h 14-24h,赖脯,25 15min 30-70min 16-24h,赖脯,50 15min 30-70min 16-24h,胰岛素,胰岛素分泌模式,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素,(mu/L),血糖,(mmol/L),时 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,胰岛素,使用方法,T1DM,：初始量,常用强化方案,RI RI RI NPH/PZI,胰岛素泵,(CSII),T2DM,：,1,次中效,/,长效,2,次预混,/,预混类似物,3,次胰岛素类似物,餐时,+,基础,CSII,胰岛素,胰岛素,空腹高血糖原因：,夜间胰岛素不足,黎明现象,：夜间血糖可，无低血糖发生,机制可能为皮质醇、生长激素等对抗激,素分泌增多所致,Somogyi,效应,：夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被,察觉，继而发生低血糖后的反应性,高血糖,不良反应,低血糖反应,过敏：皮肤瘙痒、皮疹。,脂肪营养不良,水肿、体重增加,视力模糊,胰岛素,GLP-1,受体激动剂及,DDP-,抑制剂,肠促胰岛素 ！,6.,糖尿病合并妊娠及,GDM,的管理,全部用胰岛素治疗,除了仅用饮食控制就能把糖尿病控制很好的病例外，只要需要用药，一律使用胰岛素，原用口服降糖药的病人应一律停药，改用胰岛素治疗，以避免口服药可能造成的不良影响,妊娠期高血糖控制目标,餐 前：,餐后,1,小时： ,7.8mmol/L,餐后,2,小时：,6.7mmol/L,Hb1c,：,6.0%,6.,糖尿病合并妊娠及,GDM,的管理,7.,围术期管理,择期手术：空腹,7.8mmol/L,餐后,10mmol/L,大中型手术：术前改用胰岛素,围术期血糖控制：,八、糖尿病酮症酸中毒,D K A, ,主要内容,定义与诱因,病理生理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治 疗,以,高血糖、酮症和酸中毒,为主要表现，是,胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用,所致的严重,代谢紊乱综合征,。,DKA,是最常见的糖尿病急症。,定 义,诱 因,T1DM,有自发倾向。,T2DM,者多有诱因：,感染 （最常见）、酗酒,胰岛素减量或停用,各种应激（手术、创伤、妊娠和分娩等）,某些药物（糖皮质激素等）,病理生理,HHS,DKA,多尿，极度烦渴、乏力,恶心、呕吐、食欲减退,深大呼吸、呼气中烂苹果味（丙酮）,脱水的表现：尿少、皮肤弹性差、血压下降、嗜睡、昏迷,头痛、腹痛，可酷似急腹症。,感染等诱发因素的表现。,临床表现,实验室检查,尿,尿糖强阳性、 尿酮阳性,血,血糖,血酮体,羟丁酸,HCO,3,-,CO,2,结合力,PH,诊断标准,血糖,11mmol/L,伴酮尿或酮血症,血,PH,7.3,及（或）,血碳酸氢根,15mmol/L,诊断标准,轻度 中度 重度,PH,7.3,7.2,7.1,HCO,-,3,15,10,5,（,mmol/L,）,治 疗,治疗原则,尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,寻找及消除诱因，防止并发症，降低死亡率,补 液 量：根据失水程度 通常以,10%,体重计算,液体选择：血糖,13.9mmol/L,生理盐水,血糖,13.9mmol/L 5%,葡萄糖,休克，可考虑使用胶体溶液,速 度：最初,2,小时内,1000-2000ml,前,4,小时,1/3,总失水量,（一）补液：,首要、关键环节,（二）胰岛素治疗,小剂量胰岛素：,0.1U/kg.h,（,5-6U/h,）,给药方式：持续静脉滴注,间歇静脉注射,首次负荷量：,10-20U,，静脉注射。,血糖下降速度：为宜,补钾：低于正常 立即补钾,正常且,40ml/h,立即补钾,正常但尿量,30ml,暂缓补钾,高于正常 暂缓补钾,慎重补碱：,pH 7.1,，无需补碱,pH 33.3mmol/L,（,600mg/L,）,血钠：升高，超过,155mmol/L,血浆渗透压升高：超过,350mmol/L,2,（,Na,K,）,Glu,BUN,血浆有效渗透压：超过,320mmol/L,2,（,Na,K,）,Glu,尿酮体：阴性,五、诊断,临床表现结合实验室检查,六、治疗：与酮症酸中毒相似,1,、补液：严重失水，达体重的,10%-15%,。,液体选择：生理盐水，同时胃管注水。,0.45%,盐水：血浆渗透压下降过快，,引起脑水肿以及溶血的危险。,胶体溶液：休克时可使用。,血糖, 16.7mmol/L,时，换用,5%,葡萄糖。,2,、补钾：见尿补钾。,3,、胰岛素应用,负荷量：,20U,，静脉注射,维持量：,0.1U/kg.h,4,、脑水肿的防治,血浆渗透压下降过快可引发脑水肿,脑水肿：脱水及糖皮质激素,5,、治疗诱发因素,6,、对症治疗：感染、心衰、肾衰、心率失常等,谢 谢 ！,