上消化道出血PBL教学课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company name,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,*,Click to edit Master title style,1,上消化道出血,PBL,教学,2,教学目标,掌握上消化道出血的病因,1,掌握上消化道出血的,临床表现,2,掌握上消化道出血的,鉴别诊断,3,掌握上消化道出血的治,疗,4,3,病例介绍,患者 男性，,30,岁。因上腹部痛,1,周，解黑便,1,天入院。,4,提出问题,1,、作为接诊医师，还需进一步采集那些病史。,2,、体格检查方面需重点关注的阳性及阴性体征。,5,病例介绍,1,、现病史：,1,周前无明显诱因出现上腹部饥饿样疼痛不适，间歇性发作，每于上午,10,时、下午,4,时左右出现，进食后可缓解。伴反酸、嗳气、无呕吐。未行治疗。昨天开始解黑色柏油样便,3,次，量约,800ml,。伴头晕、体软。无晕厥。,2,、既往史：无特殊,3,、体格检查：,T,：,36.6,、,P,：,106,次,/,分、,R,：,20,次,/,分、,BP,：,90/70mmHg,神志清楚，皮肤苍白，无黄染、紫绀、无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大 。心肺无异常发现。腹平软，无腹壁静脉曲张，上腹剑突下压痛（,+,），肝脾肋下未触及。,6,提出问题,1,、目前初步诊断是什么疾病？,2,、如何识别为消化道出血？,3,、还需完善那些理化检查？,7,初步诊断,1,、消化性溃疡并出血,2,、失血性贫血,8,是否为消化道出血的识别,1,、与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所导致。,2,、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血。,3,、口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药所致。,9,需完善的理化检查,1,、血常规,2,、血生化,3,、血型,4,、血凝全套,5,、胃镜,6,、心电图,7,、,B,超,8,、胸部,X,线,10,血常规,11,血生化,12,大便常规,+,潜血,13,心电图,14,胸片,15,腹部,CT,16,胃镜图片,17,提出问题,1,、该患者的血液检查有何异常发现,?,原因是什么？,2,、胃镜检查的结果是什么？,3,、为什么要完善心电图、,B,超、胸片的检查？,18,理化检查结果,1,、血常规报告：重度贫血,2,、血生化报告：肠源性氮质血症,3,、血型报告：,A,型、,RH,阳性,4,、血凝全套报告：正常,5,、胃镜报告：十二指肠溃疡,6,、心电图报告：正常心电图,7,、,B,超报告：肝胆胰脾未见异常,8,、胸部,X,线报告：心肺膈未见异常,19,病例介绍,1,、患者入院,24,小时后，突发全身出冷汗、头晕、面色苍白、上腹部疼痛、呕吐咖啡样液,800ml,。体检：体温：,36.6,、脉搏：,120,次,/,每分、呼吸：,24,次,/,每分、血压：,80/50mmHg,。,20,提出问题,1,、该患者目前的病情变化考虑什么问题？,2,、如何判断患者有活动性出血？,3,、如何估计患者的出血量？,4,、如何定义为上消化道大出血？,5,、如何判断患者的出血部位？,21,病情变化考虑什么问题？,1,、患者出现活动性大出血。,22,上消化道活动性出血的判断,1,、持续呕血或便血,2,、积极补液输血后生命体征不稳定,3,、血红蛋白继续下降,4,、肠鸣音亢进,23,估计患者的出血量,1,、消化道失血量：粪便潜血阳性,-,微量；黑便,-50ml,以上；柏油便,-200ml,以上；呕血,-250ml,以上。,2,、全身情况：出血头晕、口渴、心慌等周围循环衰竭症状，出血量,1000,1500ml,。,3,、,24,小时后血红蛋白下降,1g,大约失血,400ml,。,4,、除外肾衰竭并未用利尿剂时，若雪,BUN:Cr,36:1,则高度怀疑为上消化道出血,24,如何定义为上消化道大出血,1,、指,3,小时内需输血,1500ml,才能纠正患者循环衰竭的情况。,25,如何判断患者的出血部位,1,、消化道出血常以指屈氏韧带为界分为上消化道和下消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血 。,2,、上消化道出血的颜色与,出血量,和,出血速度,有关。少量、缓慢出血可表现为呕吐咖啡样液或解黑便。大量、快速出血可表现为解血便、呕吐鲜血。,3,、上消化道出血的颜色与,出血位置,有关。越靠近食道，呕血的可能越大。血的颜色越红。,4,、根据便血的颜色也可判断出血部位。,26,病例介绍,1,、患者胃镜病理报告：十二指肠球部溃疡,27,提出问题,1,、上消化道出血常见病因有哪些？,28,上消化道出血常见病因,1,、胃癌,2,、食道胃底静脉曲张,3,、消化性溃疡,4,、贲门撕裂症,5,、血管发育异常,6,、急性胃粘膜损伤,7,、门脉高压性胃病,29,可疑胃癌胃镜图片,30,食道静脉曲张胃镜图片,31,胃溃疡胃镜图片,32,肝癌腹部,CT,33,提出问题,1,、该患者的治疗原则是什么？,2,、上消化道大出血的诊治流程？,3,、输血的指征是什么,?,4,、内镜下治疗的措施有哪些？,5,、急诊外科手术治疗的指征？,34,上消化道大出血治疗原则,1,、一般急救措施：,建立可靠的静脉通路，积极扩容，补充血容量，必要时输血,。,2,、食管静脉曲张破裂出血的治疗,(1),药物治疗：垂体后叶素、生长抑素。,(2),急诊内镜下止血（硬化剂、套扎、组织胶）。,(3),外科手术。,(4)TIPSS,。,(5),三腔二囊管压迫止血。,(6),治疗并发症：肝性脑病、腹水、感染。,35,上消化道大出血治疗原则,3,、非食管静脉曲张破裂出血的治疗,(1),药物治疗：,H2,受体拮抗剂、,PPI,、纠正凝血机制障碍、输血。,(2),急诊内镜下止血（,局部喷洒 、药物注射高频电凝 、微波、止血夹,）。,(3),血管栓塞或急诊外科手术。,36,上消化道大出血的诊治流程,1,、强调,24,小时内行急诊胃镜检查。不紧可用于诊断，同时可内镜下治疗。,2,、若内镜下未见引起出血的病变，则应考虑下消化道出血可能。但血管畸形包括,Dieulafoy,病有漏诊可能。,3,、静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血流程有不同。,37,输血的指征是什么,?,1,、输血指征：,血红蛋白,60g/L,，或,60g/L,，但有头晕、活动后胸闷、气促等缺氧表现。,收缩压低于,12kPa( 90mmHg),脉搏,120,次,/rmn,以上。,对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。,38,内镜下治疗的措施,1,、,局部喷洒止血药物,：方法简单易行，药物有去甲肾上腺素、凝血酶、,10%,20%,孟氏液、纤维蛋白粘合剂喷洒治疗等，可收到一定效果。,2,、,药物注射疗法,：对黏膜出血及小血管出血均有效，注射药物可用无水酒精、,1: 10 000,肾上腺素高渗盐水混合液。亦可用肾上腺素联合,1%,乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗。,3,、,高频电凝止血,：现有单极、双极、多极电凝等数种，电凝止血主要适用于内镜检查中能看到裸露血管的出血性溃疡，不适合胃癌及糜烂渗血。,39,内镜下治疗的措施,4,、,血管夹,：内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项新方法，仅限用于较大的肉眼可见的血管出血。,5,、,激光光凝止血,：目前常用于止血的激光有,Nd: YAG,激光。其止血机制是活体组织被激光照射后，光能被吸收而转为热能，产生高温，使水分汽化，导致血液和组织内蛋白凝固，小血管收缩、闭合，或在小血管内形成血栓，达到止血的目的。,6,、,微波止血法,：微波是电磁波，通过急速的电场变化使组织中所含有的水分子旋转运动，从而使组织自己发热，达到止血目的。,40,急诊外科手术治疗的指征,1,、,食管胃底静脉曲张出血,：经非手术治疗仍不能控制出血者。应做紧急静脉曲张结扎术，门体静脉分流、断流术。,2,、,溃疡病出血,：, 出血超过,48,小时仍不能停止。,24,小时内输血,1500ml,仍不能纠正循环衰竭。, 保守治疗期间发生再次出血。, 内镜下发现活动性出血而止血无效, 中老年合并高血压、动脉硬化、出血不易控制着。,41,总结,病因,治疗原则,诊断依据,鉴别诊断,Thank You !,