心肺复苏

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Making CPR Easier Than Ever !,-2010,年国际心肺复苏指南,浅释,2010,年指南的发布,美国心脏协会（,AHA,）,自,2000,年起每五年根据临床循证医学证据推出一个新版本的“心肺复苏指南”。,最新版的指南在,2010,年,10,月发表于,循环,（,以下简称,新指南,），随之被世界各国医务工作者认真解读，并积极进行推广。,附图：新指南摘要中英文封面,心跳、呼吸骤停概述,心跳呼吸骤停,是临床上最危急的病症。,病因,器质性心脏病：如冠心病、心肌炎、扩张型心肌病等；,血流动力学的突然改变：凶猛的出血,植物神经功能紊乱：如牵拉反射,意外事故：如溺水、猛烈撞击、电击、窒息、急性中毒等。,附图：心脏供血与传导系统,心脏骤停的类型,按心电图表现，心脏骤停有如下三种类型,心脏停搏,心电机械分离,心室颤动,（最常见）,院外心脏骤停的存活率,近年一份针对广州市越秀区,149222,名居民的大型监测显示，在各种原因死亡共计,821,例中，,8.5%,死于心脏性猝死；,在急诊医疗服务体系（,EMSS,）良好的国家，院外心搏骤停的存活率高达,18%,；,我国明显低于这一概率（尚无确切统计资料）,由谁来救命？怎么救？,Help ！,Help ！,受过良好教育的也不会施救,啊，我滴天！,OMG,概念,心肺复苏,（,CPR,Cardiopulmonary,Resuscitation,）：是研究心跳呼吸骤停后由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生发展机制及阻断并逆转其发展过程的方法。,“心肺脑复苏”概念的提出，强调脑复苏是决定预后的关键。,脑复苏是预后的关键,脑复苏成功的关键是什么？,人类脑缺血的进程,3,5s,：,黑矇,5,10s,：,晕厥,10,15s,：,意识丧失、阿斯综合征,30,60s,：,瞳孔散大,60s,：,呼吸暂停,1,2,分钟：,瞳孔固定、大小便失禁,3,分钟：,脑水肿开始出现,4,6,分钟：,脑细胞开始死亡,8,分钟：,脑死亡,CPC,开始时间与抢救成功率,救治成功率,黄金时间,所有的,CPR,都不应晚于,8,分钟,进行，越早进行，救治成功率就越高；,4,分钟,之内复苏成功可避免大脑发生不逆行损伤。,新指南,如何指导,CPR,及时、有效地实施？,生存链,新指南中“生存链”由,4,个增加到,5,个,第一步：识别、判断,识别心跳呼吸骤停,过去认为病人“意识突然丧失”和“大动脉搏动消失”是心脏骤停的首选判断标准；,新指南,一律认为所有年龄段病人“,无反应,”是第一指标；从,2005,年指南起就已经弱化了对“触摸浅表大动脉”的必要性（第三指标）；,新指南进一步明确“,病人无呼吸或仅仅是喘息,（濒死性喘息）”是第二识别指标，以提高一些心脏骤停后出现癫痫或喘息病人的识别（特别针对那些缺乏医疗经验者）,检查脉搏,仅要求医务人员或受过专业培训者实施，时间应小于,10s,，同时判断呼吸,位置：,颈动脉三角甲状软骨水平,注意：,即使是专家也有可能摸错，反复触摸错误几率可能更大！,第二步：初级复苏,基础生命支持（初级复苏）,主要内容,A,Airway(,畅通气道,),B,Breathing(,人工呼吸,),C,Circulation,（建立循环、心脏按压）,2005,年指南是,ABC,2010,年指南是,CBA,（新生儿除外）,要求所有人均需重新培训,更改为,CAB,的理由,绝大多数心脏骤停是,VF,，能够救治成功的往往存在目击者，这决定了首先进行“,C,”,（心脏按压或电除颤）显得更为重要！,“,A,、,B,”,在实施时存在延误时间的动作如：寻找防污装置或通气设备；,“,A,、,B,”,对于非医务人员或不熟练者显得过于复杂（“最难的一步”）。专家称“如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏”。,C,：胸外心脏按压,胸外心脏按压的机制,按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏而产生血流。通过按压，可以为心脏和大脑提供重要血流以及氧和能量。,心泵学说,胸泵学说,按压位置的选择,胸骨下中下,1/3,剑突和胸骨结合处上两横指；,两乳头连线连线中点,心脏按压的操作要点,完成,30,次按压约需,18s,高质量按压的要求,强调高质量的心肺复苏：,按压速率,至少为每分钟,100,次,（而不再是每分钟“大约”,100,次）,成人按压幅度,至少为,5,厘米,；婴儿和儿童按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为,4,厘米，儿童大约为,5,厘米）,保证每次按压后胸部回弹,尽可能减少胸外按压的中断,避免过度通气,A,：,畅通气道,畅通气道的手法,仰头提颏法,推荐手法,颈椎损伤患者,取消“一看二听三感觉”,过去是作为开放气道后评估呼吸；,目前已将呼吸评估放到心脏骤停的判断环节中，并快速进行；,进行第一轮胸外按压后，气道已开放，施救者会进行,2,次人工呼吸。,B,：,人工通气,人工呼吸,持续时间,1s,，吹气量,500,800ml,能看见胸廓明显起伏,按压与通气比例,成人：,单双人均为,30:2,；,儿童和婴儿：,单人是,30:2,，双人是,15:2,。,高级气道：,所有年龄段均为,6,8s,一次（每分钟,8,10,次），不必考虑与胸外心脏按压同步。,通气时应避免过度通气，以免影响灌注压和血液回流。,未经培训人员实施,CPR,新指南,认为，未经培训人员或不熟练者，不要求实施“,A,”,和“,B,”,，只进行“单纯胸外按压”（,Hands-,Only,TM,）的,CPR,，直至,AED,到达可供使用，或急救人员或其他相关施救者已经接管患者：,所有能动手的施救者都可在调度员（甚至电话）的指导下实施,CPR,；,研究表明，对于单纯胸外按压,CPR,或同时进行按压和人工呼吸的,CPR,的存活率相近。,美国亚利桑那大学心脏中心,Gordon A.,Ewy,等临床证实持续胸外按压即可提供充足的氧供。,CPR,有效的标志,出现颈、股动脉搏动,发绀的皮肤转为红润,测到血压,散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸，表明大脑血流灌注已建立。,神志恢复,胸外心脏按压最为重要,新指南,BLS,简化流程,第三步：高级复苏,高级复苏,又称高级生命支持（,ALS,），包括以下内容：,除颤,人工起搏,建立人工气道、静脉通道,复苏药物的使用,ALS,是,BLS,的延续，可以补救,BLS,的部分无效操作，提高复苏成功率。,除颤（,1,）,要点：,BLS,：检查仍无呼吸、脉搏，考虑除颤,心室颤动,除颤；电,-,机械分离,不除颤,尽早进行（院内,3,分钟内到位），每晚一分钟生存率下降,7%,；,不一定需连接心电图，现代除颤器装有经电极板的监测心律功能，所以已无必要盲目除颤；,除颤一次，连续进行,5,个,CRP,循环，评估节率,方法：胸外除颤与开胸除颤。,除颤仪,除颤方式,胸内除颤,胸外除颤,AED,自动体外除颤器,（,Automated External Defibrillator,，,AED,）,发达国家：全国范围内的一些公共场所如学校、旅馆、饭店、超市、社区中心、商业建筑和家庭装备了,AEDs,；,我国：极少,除颤（,2,）,电击治疗：,新指南,并未建议对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。,进行,CPR,与电击的先后顺序与以前版本相同,依然认为“三次电击并不优于一次电击治疗”,建议院内配置,AED,；,成人的除颤波形和能量没有改变；儿童建议,2J/kg,为首剂量，后续可大于,4J/kg,，但不应高于,10J/kg,。,CPR,与除颤时间的早晚影响生存率,除颤（,3,）,电击能量,双相波：,制造商建议值,(120/150-200 J),；如果该值未知，使用可选的最大值。第二次及后续的剂量应相当，而且可考虑提高剂量。,单相波：,360 J,建立高级气道,辅助通气设备,麻醉机和呼吸机,监测呼出二氧化碳的建议,建议在所有环境（例如，入院前、急诊科、重症监护病房、病房、手术室）中以及在院内或医院 之间转移时，检测呼出二氧化碳（二氧化碳图或比色法）,以确认新生儿、婴儿和儿童的气管插管位置。,在实施心肺复苏过程中，在可行情况下持续监测二氧化碳图或呼气末二氧化碳可能有助于指导治疗，特别是可判断胸外按压的有效性。,二氧化碳波形图,50,37.5,25,12.5,0,50,37.5,25,12.5,0,mmHg,mmHg,插管前,插管后,CPR,ROSC,建立静脉通道,药物治疗（,1,）,肾上腺素：,首选药物,作用原理：,a.,作用窦房结，促使复跳；,b.,是室颤由细颤转变为粗颤增加除颤成功率；,c.,提高动脉血压；,d.,增加冠脉血流。,给药方式：,首选静脉给药，气管给药，不推荐心内注射；,用量：,首剂,1mg,，建议成人每,3-5,分钟应用肾上腺素,1mg,；儿童剂量：,0.1mg/kg,。,药物治疗（,2,）,血管加压素,（抗利尿激素）,作用原理：,大剂量使用作用于血管平滑肌,V1,受体，提高动脉灌注压。,使用方法：,首次静脉注射,40U,。,可以替代首剂或第二次的肾上腺素,药物治疗（,3,）,阿托品,作用机制：,降低迷走神经张力，提高窦房结兴奋性，促进房室传导，适用于心动过缓者，尤其是有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或频发室性期前收缩者。,用法：,心脏停搏首剂,1mg,静推；心动过缓,0.5mg,静推，可每隔,5,分钟一次。,新指南：,不再建议在治疗无脉性心电活动,/,心搏停止时常规性使用阿托品。,药物治疗（,4,）,抗心律失常药,首选,胺碘酮,，序贯应用,CPR,电击,CPR,血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射,150,300mg,胺碘酮,儿童剂量：,5mg/kg,虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为,1,1.5mg/kg,，每隔,5-10min,减半重复，最大剂量,3mg/kg,）,心脏骤停后的综合治疗,包括以下几个方面,心肺复苏质量,恢复自主循环（,ROSC,）,电击能量,药物治疗,高级气道,可逆病因,可逆病因,低血容量,缺氧,张力性气胸,心脏填塞,酸中毒,毒素,低钾血症,/,高钾血症,低温治疗,肺动脉血栓,脑复苏的措施,脱水,常用甘露醇,降温 降至,32,34,大剂量皮质激素冲击治疗以缓解水肿的发展,高压氧治疗,全身支持疗法,附图：成人高级生命支持流程,终止复苏指征（参考）,心肺复苏成功,高级复苏团队接手；,循环停止,15,分钟以上；,标准复苏,30,分钟仍无心电活动者；,室颤经,1,小时以上多次除颤与抢救，室颤仍存在者；,经,30-60,分钟标准复苏，始终不能出现自主、有效的心搏者。,Thanks for your attentions!,