CTEPH诊断治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/1/17,#,慢性血栓栓塞性肺高血压,临床诊治进展,定义,CTEPH,是一类因肺动脉内血栓栓塞未及时溶解所致相应肺血管狭窄或闭塞，进而诱发无血栓栓塞部位血管发生不同程度小肺动脉重构的疾病,充分抗凝,3,月,血流动力学定义,mPAP,25 mm Hg,PAWP,15 mm Hg,N Engl J Med.,2004;350:2257-2264,发病机制,肺血栓栓塞,症状或非症状性,未能及时溶解，管腔内堵塞血栓机化再通；非堵塞管腔分支小肺动脉发生重构,常为诱发因素,部分患者行,PEA,术后仍存在严重肺动脉高压,Chest. 1993;103;685-692.,流行病学,CTEPH,是症状性或非症状,性,PE,的,晚期并发症,，,PE,后,2,年内有,3.8%,患者发展为,CTEPH,美国,每年新发,CTEPH,患者约,1200015000,例,患者往往进展为严重右心衰竭而导致早期死亡,N Engl J,Med.,2004;350:2257-64.,危险因素,CTEPH,危险因素,文献报道,OR,值,感染性脑室心房分流,/,起搏器植入,13.0 (2.5129), 76.4 (7.710351),脾切除,13.0 (2.7127), 17.9 (1.62438),复发静脉血栓栓塞症,14.5 (5.443.1),甲状腺疾病,6.1 (2.715.1),既往静脉血栓栓塞症,4.5 (2.49.1),抗磷脂抗体综合征,4.2 (1.612.2),恶性肿瘤,3.8 (1.510.4),炎症性肠病,3.2 (0.716.0),非,O,型血,2.1 (1.13.9),纤维蛋白原,AaThr312Ala,基因多态性,1.7 (1.12.5),HLA-B*5201,2.1 (1.33.6), 2.5 (1.63.9),HLA-DPB1*,3.4 (1.76.7), 5.1 (2.510.2),IKBL-p*03,2.3 (1.53.7),Proc Am Thorac,Soc. 2006;3:568-70.,临床症状体征,临床症状,和其他类型,PAH,临床症状,相似,咯血发生率高,易合并下肢,DVT,或,PE,复发,体征,肺动脉高压和右心衰体征,肺动脉狭窄杂音,(,需要和其他引起肺动脉狭窄疾病鉴别,),部分患者合并下肢深静脉瓣功能不全,临床症状体征,下肢深静脉瓣功能不全所致双下肢色素沉着,首个国际多中心,CTEPH,注册登记研究,入选时间,: 2007/22009/1,26,欧洲中心和,1,个加拿大中心,共连续入选,679,例,CTEPH,患者,平均年龄,51,岁,男女比例,1:1,Circulation. 2011;124:1973-1981,所有,CTEPH,患者,(n,= 679,),确诊既往有急性,PE,病史,74.8%,有超过,1,次的,PE,事件,32.8%,既往发生,PE,时被诊断为“大面积,PE,”,40.8%,确诊既往有,DVT,病史,56.1%,急性,PE,合并,DVT,55.4%,急性,PE,无,DVT,42.6%,溶栓治疗,14.4%,腔静脉滤器植入术,12.4%,Circulation. 2011;124:1973-1981,所有,CTEPH,患者,(n,= 679,),诊断,CTEPH,时有重要合并症,78.4%,易栓症,31.9%,既往重大手术史,21.7%,下肢静脉曲张,20.8%,肥胖,17.6%,慢性静脉瓣功能不全,15.5%,长时间住院,16.0%,恶性肿瘤病史,12.7%,冠心病和,/,或心肌梗塞,11.8%,脾切除,3.4%,脑室心房分流术,0.9%,Circulation. 2011;124:1973-1981,诊断方法和要点,病史和危险因素采集,影像,学,肺通气,/,灌注显像,(V/Q),CTPA,MRA,肺动脉造影,腔,内影像学：肺血管镜及,OCT,V/Q,显像,V/Q,显像是,筛查,CTEPH,的首选方法,，敏感性可达,97%,和肺通气相比，有节段性灌注缺损要警惕,CTEPH,可能,排除其他可导致相对灌注缺损疾病,CTPA,诊断,CTEPH,最常应用,方法,可直接观察到管腔内血栓（常为附壁）,肺动脉分支的狭窄和闭塞,管,腔内网格和条索样改变,HRCT,可观察到“马赛克征”,CTPA,CTEPH,患者肺动脉内网格和条索样改变,提示,血栓机化后再通,CTPA,CTEPH,马赛克征,IPAH,PVOD,弥散磨玻璃影,CTPA,评价外科手术风险的重要方法,判断肺动脉堵塞位置和程度,明确支气管动脉扩张情况,制定手术计划,CTEPH,患者的支气管动脉扩张,Clinical,Radiology. 2012;67: 277-285,CTPA,同时也是最易被误诊漏诊方法,诊断,CTEPH,敏感性仅,51%,即使,320,排,CT,诊断肺动脉段一级血管狭窄或闭塞的敏感性为,86%,有充盈缺损易被误诊急性,PE,无充盈缺损易被漏诊,J,Nucl Med 2007;48:6804,.,Chest,2013;143:10707,.,MRA,无创评价肺血管病变方法,同时可评估右心功能,对于不适合行,CTPA,检查患者可考虑,MRA,评价肺血管病变,Proc Am Thorac,Soc. 2006;3:577-583,.,传统肺动脉造影,诊断,CTEPH,影像金标准,右,心导管同时测定肺循环血流动力学指标,是目前评价肺动脉内膜剥脱术可行性的最常用方法,有,创，需要在有经验中心进行,影像资料来自阜外医院,肺血管镜,主要用于肺动脉内膜剥脱术中,术前,术后,HEART. 2007;93;1152-1158.,光学相干断层显像,(OCT),可观察到,CTEPH,患者肺动脉管腔内最具诊断标志的,网格和条索结构,影像资料来自上海市肺科医院,鉴别诊断,急性,PE,起,病急，往往有急性加重过程，,可伴胸痛，咯血，肺梗死等,症状,部分患者有明显静脉血栓危险因素,D-dimer,可显著增高,CTPA,提示血栓位于管腔中间,急性期右心室可有轻中度扩张，增厚不明显，,sPAP,一般低于,70mmHg,，,mPAP,低于,40mmHg,溶栓和抗凝治疗有效,鉴别诊断,肺动脉原发肉瘤,常表现为主肺动脉和两侧肺动脉主干的巨大占位，段一级动脉不受累,充盈缺损可呈分叶状,一般不伴下肢,DVT,PET-CT,可有高摄取表现,European Journal of Cardio-Thoracic,Surgery. 2013;43:787-93.,左下,肺动脉近端闭塞，,FDG-PETCT,提示摄取增高，,EBUS,穿刺活检后病理确诊为,poorly,differentiated spindle-cell,malignancy,右,下和左下肺动脉管腔内栓塞，,FDG-PETCT,提示摄取增高,，,EBUS,穿刺活检后病理确诊为血栓，抗凝后好转,鉴别诊断,大动脉炎累及肺动脉,青年多见，尤其女性,可,有发热，乏力，体重减低等全身症状,部分有结核感染病史,大部分患者有主动脉分支受累症状，体征和影像学改变,肺动脉受累时常累及主肺动脉，,“线样”,狭窄，“鼠尾样”狭窄，动脉血管壁增厚，是相对特异征象,右下肺动脉,”,线样,”,闭塞,右肺动脉,”,鼠,尾样,”,狭窄,降主动脉和双侧肺动脉管壁增厚,鉴别诊断,纤维纵膈炎,不明原因的纤维组织增生性疾病，可能与结核感染，结节病，浆细胞疾病，放疗等有关。,常累及两肺动脉近端,纵,膈有占位,可伴支气管狭窄,Circulation. 2012;125:2045-2047.,CTEPH,诊断流程,疑诊,超声心动,图,VQ,扫描,确诊,右心导管评估血流动力学,肺动脉造影（或,CTPA, MRA,）,OCT,手术风险评估,血流动力学,合并症,外科医生和围术期管理团队经验,J,Am Coll,Cardiol. 2013;62:D9299.,治疗,肺动脉内膜剥脱术,(PEA or PTE),首选治疗方案,所有,CTEPH,均应进行,PEA,手术评估,药物治疗,肺动脉高压药物治疗,抗凝治疗,其他右心衰对症治疗,经,皮肺动脉球囊扩张术,(PTPA),不,适合或无法进行,PEA,术可尝试,PTPA,术,Circulation.,2011;124:1973-1981.,除外患者病情和血流动力学受损情况,患者围术期死亡率和手术经验相关,J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:702-10,1998/72002/7,完成的近,500,例,PTE,手术,围,术,期死亡率,4.4%,Ann Thorac Surg 2003;76:1457 64,Ann Thorac Surg 2012;94:97103,近,500,例患者中外周,III,型病变比例增加，但围术期死亡率降低至,2.2%,Ann Thorac Surg 2012;94:97103,手术治疗患者长期预后明显优于单纯药物治疗患者,UCSD,PTE Programm,共完成约,3000,例,PTE,手术,更多为难度较大的,III,型病变,近,2,年住院期间死亡率低于,1%,经皮腔内肺动脉成形术,(PTPA,),是一种新型治疗技术,通过多次多部位球囊扩张技术,可显著改善肺血管阻力和肺动脉压力,显著改善运动耐力，提高,6,分钟步行距离,长期疗效尚未被确认,Circ Cardiovasc Interv,.,2012;5:756-62;,Circ,Cardiovasc Interv.,2012;5;748-55;,J,Am Coll Cardiol.,2013;62:D929,PTPA,术,基线状态,PTPA,治疗后,PTPA,术,基线状态,PTPA,治疗后,CHEST,研究证实,利奥西,呱,(Riociguat),可改善,CTEPH,患者的,6,分钟步行距离及血流动力学指标,目前国际上仅利奥西呱具备,CTEPH,适应证,N Engl J,Med,.,2013;369:319-29.,肺动脉高压药物治疗,其他类型肺动脉高压治疗药物被广泛应用于,CTEPH,治疗，但尚无随机对照研究证实这些药物应用的效果和安全性；,目前单纯,药物治疗,CTEPH,患者,3,年,生存率为,53-70,%,；,安立生坦和,Maticentan,均在进行国际,III,期临床研究，入组无法手术的,CTEPH,患者,谢谢,jxcs983,血栓性疾病诊治中心,阜外医院,