循证医学证据的评价

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,教学要求,掌握,:,1.,临床研究证据的分类,2.,临床研究证据的分级标准,3.,证据评价的基本要素,熟悉,:,1.,临床研究证据的来源、证据评价的基本内,容,2.,常用的证据评价工具,了解,:,影响证据质量的因素,主要内容,一、概述,二、证据的来源,三、证据的分类,四、证据的分级,五、证据的评价,六、影响证据质量的因素,七、证据评价举例,一、概述,证据是循证医学的,基础与核心,证据质量决定循证医学决策的正确性和科学性,证据应具有,真实性、临床重要性、适用性,二、证据来源,1.,来自目前已有的证据资源库,现有证据资源库包括各种电子数据库、出版的书籍、公开发表的期刊、网站、会议文献等，可以通过计算机或手工检索的方法，获取所需证据。,2.,生产和创造证据,医学决策者可以根据临床实践工作中发现的问题，开展原始研究或二次研究来生产和创造证据。,三、证据的分类,（一）按照产生证据的研究方法分类,原始研究证据（,primary research evidence,） 是指以临床病人或社区居民为研究对象，开展的临床诊断、治疗、预防和干预等的随机对照试验、队列研究或病例对照研究等，获取原始资料，并进行分析、总结后，获得的研究证据。,这类证据数量庞大，更新速度快。,三、证据的分类,2.,二次研究证据（,secondary research evidence,） 是指通过全面收集某一问题的所有原始研究证据文献，应用系统评价、,Meta,分析等方法进行严格评价、分析处理、综合评估后形成的证据。,这类证据是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次证据，因此，更新速度较原始研究慢，数量也少于原始研究。,三、证据的分类,（二）按照使用证据者的需求分类,1.,系统评价,2.,临床实践指南,3.,临床决策分析,4.,临床证据手册,5.,卫生技术评估,6.,健康教育材料,三、证据的分类,（三）按照临床研究问题的类型分类,1.,病因研究,2.,诊断研究,3.,治疗研究,4.,预后研究,5.,预防研究,6.,临床经济学研究,四、证据的分级,证据质量分级的标准和方法：不断发展与完善,牛津大学循证医学中心的证据分级标准,GRADE,标准,表,4-1 2001,年牛津证据分级（以病因、治疗、预防部分为例）,推荐强度,证据分级,病因、治疗、预防,A,1a,1b,1c,同质,RCTs,的系统评价,单个,RCT,（可信区间窄）,全或无（传统治疗全部无效）,B,2a,2b,2c,3a,3b,同质队列研究的系统评价,单个的队列研究（包括低质量的,RCT,，如随访率,80%,）,结局性研究,同质病例,-,对照研究的系统评价,单个病例,-,对照研究,C,4,病例系列报告（包括低质量队列研究及病例,-,对照研究）,D,5,基于经验未经严格论证的专家意见,表,4-2 2004,年,GRADE,证据分级及推荐强度,证据分级,具体描述,推荐级别,具体描述,高,未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果的可信度,强,明确显示干预措施利大于弊或弊大于利,中,未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评估结果的可信度,弱,利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当,低,未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大,极低,任何疗效的评估都很不确定,五、证据的评价,（一）评价的目的,证据评价的目的,是明确证据的真实性、重要性和适用性，更好地指导临床实践。,（二）证据评价的基本要素,1,真实性,2,临床重要性（价值）,3,适用性,四、证据的评价,研究设计的因素：,设计的科学性、可行性，研究方法是否合理等；,研究对象的因素：,纳入及排除标准、样本量大小、有无混杂因素；,研究方法的因素：,测量指标选择、指标的敏感性和特异性，有无测量偏倚；,研究结果的因素：,基线状况与可比性，统计分析方法是否正确，结果解释是否合理等,1.,影响证据真实性的因素,效应指标的数值大小：如相对危险度、特异危险度等,可信区间范围：,95%,可信区间,检验效能：检验,power,不同研究类型具体效应指标不同，如诊断性研究的灵敏度、特异度、预测值的大小，病因学研究证据的,OR,或,RR,值及可信区间范围的大小等,2.,影响证据临床重要性的因素,研究人群的人口学特征,研究对象类型,社会环境,经济条件,3.,影响证据适用性的因素,四、证据的评价,（三）证据评价的基本内容,包括从,研究目的,-,研究方法,-,研究结果,-,结论,全过程的评价,研究目的,研究方法,研究对象,研究实施,质量控制,研究结果,结果分析,结果表达,研究设计,研究结论,经济学分析,四、证据的评价,表,4-3,研究类型与设计方案,类型,研究目的,研究设计方案,病因研究,评估某因素与疾病发生是否有关,队列研究、病例,-,对照研究，试验研究,诊断性研究,评估新的诊断方法的有效性和可靠性,横断面调查,(,须同时进行新方法和金标准方法检验,),治疗性研究,检验各种干预措施如药物治疗、介入或外科手术的效果,随机对照试验（,RCT,）,预后研究,了解确诊病人以后可能发生的情况,纵向队列研究,筛检研究,评估适于大规模人群检验和在疾病呈现症状早期检出该病的各种检查方法,横断面研究,个案研究,特殊病例描述和介绍,个案报告、病例分析,（四）证据评价的工具,1.,原始研究证据的评价工具,四、证据的评价,（,1,）随机对照试验的评价工具,Jadad,量表,Cochrane,偏倚风险评估工具,表,4-4 Jadad,量表的质量标准（,Jadad 1996,）,评价指标,内容描述,计分,随机,恰当：通过计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列,不清楚：试验提到随机分配，但未描述随机分配的方法,不恰当：采用交替分配的方法如按入院顺序、出生日期单双号等,2,1,0,双盲法,恰当：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用了完全一致的安慰剂等,不清楚：试验仅提及采用盲法，但未描述方法,不恰当：试验提及采用盲法，但方法不恰当，如片剂和注射剂比较未提到,“,双伪,”,的方法,2,1,0,退出与失访,恰当：对退出与失访的病例数和退出理由进行了详细的描述,不恰当：没有提到退出和失访,1,0,表,4-5 Cochrane,偏倚风险评估工具,评价指标,评价内容,选择偏倚,随机序列产生,分配隐藏,详细描述了产生随机分配序列的方法，以便评估组间可比性,详细描述了隐藏随机分配序列的方法， 以便判断干预措施分配情况是否能预知,实施偏倚,对研究者和受试者施盲,详细描述了对研究者和受试者实施盲法的方法，以防其知晓受试者的干预措施。提供了判断盲法是否有效的信息,测量偏倚,研究结果盲法评价,详细描述了对研究结果评价者实施盲法的方法，以防其知晓受试者的干预措施。提供了判断盲法是否有效的信息,随访偏倚,结果数据的完整性,完整地报告了每个主要结局指标的数据，包括失访及退出的， 是否明确报道了失访及退出，每组人数,(,与随机入组的总人数相比,),，失访,/,退出的原因，以便系统评价者行相关的处理,报告偏倚,选择性报告研究结果,描述的信息可供系统评价者判断选择性报告研究结果的可能性及相关情况,其他偏倚,其他偏倚来源,除上述偏倚外，提供的信息是否可评估存在其他引起偏倚的因素；如果是先在计划书,( protocol),中提到某个问题或因素，需给出对应的回答,（,2,）非随机对照试验的评价工具,MINORS,条目（,methodological index for non-randomized studies,，,MINORS,）,评价指标共,12,条,，每一条分为,0,2,分。,前,8,条针对无对照组的研究，最高分为,16,分；后,4,条与前,8,条一起针对有对照组的研究，最高分共,24,分。,计分方法：,0,分表示未报道；,1,分表示报道了但信息不充分；,2,分表示报道了且提供了充分的信息,表,4-6 MINORS,评价条目,评价条目,评价内容,1.,明确地给出了研究目的,所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关,2.,纳入患者的连贯性,所有具有潜在可能性的患者（满足纳入标准）都在研究期间被纳入了（无排除或给出了排除的理由）,3.,预期数据的收集,收集了根据研究开始前制定的研究方案中设定的数据,4.,终点指标能恰当地反映研究目的,明确地解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准。同时，应在意向性治疗分析的基础上对终点指标进行评估,5.,终点指标评价的客观性,对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点指标的评价采用评价者双盲法。否则应给出未行盲法评价的理由,6.,随访时间是否充足,随访时间应足够长，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估,7.,失访率低于,5%,应对所有的患者进行随访。否则，失访的比例不能超过反映主要终点指标的患者比例,8.,是否估算了样本量,根据预期结局事件的发生率，计算了可检测出不同研究结局的样本量及其,95%,可信区间；且提供的信息能够从有统计学差异及估算把握度水平，对预期结果与实际结果进行比较,9,12,条用于评价有对照组的研究的附加标准,9.,对照组的选择是否恰当,对于诊断性试验，应为诊断的,“,金标准,”,；对于治疗干预性试验，应是能从已发表研究中获取的最佳干预措施,10.,对照组是否同步,对照组与试验组应该是同期进行的（非历史对照）,11.,组间基线是否可比,不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标准应该具有相似性。没有可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素,12.,统计分析是否恰当,用于计算可信区间或相对危险度（,RR,）的统计资料是否与研究类型相匹配,（,3,）观察性研究常用的评价工具,NOS,量表（,The Newcastle-Ottawa Scale,，,NOS,）,：,NOS,量表通过研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价三方面共,8,个条目的方法，评价病例对照研究和队列研究。,AHRQ,横断面研究评价标准,：美国卫生保健质量和研究机构（,Agency for Healthcare Research and Quality,，,AHRQ,）推荐评价横断面研究（,cross-sectional study,）的标准包括,11,个条目。,表,4-7,病例对照研究的,NOS,评价标准,评价内容（条目）,星级数,研究人群选择,对于所选择的病例描述是否充分,该病例是否有代表性,对照组的选择方法,对照的描述是否充分,每个条目最多一个,可比性,以病例组和对照组的设计或分析为基础的可比性,对应相关标准给出评价但是最多两个,暴露,暴露的确定方法,是否用相同的方法确定对照和病例组的暴露,无反应率的相关问题,每个条目最多一个,表,4-8,队列研究的,NOS,评价标准,评价内容（条目）,星级数,研究人群选择,暴露队列的代表性如何,非暴露组的选择方法,暴露的确定方法,是否有证实在研究开始时所关注结果确实还没 有出现,每个条目最多一个,可比性,以设计和分析为基础的队列之间的可比性,对应相关标准给出评价但是最多两个,结果,研究对于结果的评价是否充分,结果发生后随访是否足够长,队列群体随访是否充分,每个条目最多一个,1,）是否明确了资料的来源（调查，文献回顾）,?,2,）是否列出了暴露组和非暴露组（病例和对照）的纳入及排除标准或参考 以往的出版物？,3,）是否给出了鉴别患者的时间阶段？,4,）如果不是人群来源的话，研究对象是否连续？,5,）评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况？,6,）描述了任何为保证质量而进行的评估（如对主要结局指标的检测,/,再检测）；,7,）解释了排除分析的任何患者的理由；,8,）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施；,9,）如果可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的；,10,）总结了患者的应答率及数据收集的完整性；,11,）如果有随访，查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果。,AHRQ,横断面研究评价标准,2.,二次研究证据的评价工具,（,1,）系统评价,/Meta,分析的评价工具,AMSTAR,量表,AMSTAR,量表包括如下,11,个条目，每个条目均采用,“,是,”,、,“,否,”,、,“,不知道,”,和,“,不适用,”,进行判定。,1.,是否提供了前期方案？,2.,纳入研究的选择和资料提取是否具有可重复性？,3.,是否进行了全面的文献检索？,4.,发表状态是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献？,5.,是否提供了纳入和排除的研究清单？,6.,是否描述纳入研究的基本特征？,7.,是否评价和报道了纳入研究的科学性？,8.,是否恰当地运用纳入研究的科学性推导结论？,9.,合成纳入研究结果的方法是否恰当,?,10.,是否评估了发表偏倚的可能性？,11.,是否报告了利益冲突？,AMSTAR,量表评价条目,（,2,）临床实践指南的评价工具,最常用的工具是,临床指南研究与评价系统,( Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE),，即,AGREE,工具,评价内容和方法：,具体评价的,6,个领域（,23,个条目）,每个条目的评分为,1,7,分，,1,分表示指南完全不符合该条目，,7,分代表指南完全符合该条目，,2,6,分代表指南不完全符合该条目，得分越高说明该条目符合程度越高,表,4-9 AGREE,工具的评价内容,领域,条目,领域,1.,范围和目的,条目,1,明确描述指南的总目的,条目,2,明确描述指南涵盖的卫生问题,条目,3,明确描述指南应用的人群,(,患者和公众等,),领域,2.,参与人员,条目,4,指南制定小组包括来自于所有相关专业的人员,条目,5,收集目标人群,(,患者和公众等,),的观点和优先选择,条目,6,明确界定指南的目标使用者,领域,3.,制定的严谨性,条目,7,应用系统方法学检索证据,条目,8,清楚描述检索证据的标准,条目,9,清楚描述证据主体的优点和局限性,条目,10,清楚描述形成推荐建议的方法,条目,11,形成推荐建议时考虑对健康的益处、不良反应和危险,条目,12,推荐建议和支持证据之间有明确联系,条目,13,指南发表前已经过外部专家评审,条目,14,提供指南更新的步骤,领域,4.,清晰性,条目,15,推荐建议明确,且不含糊,条目,16,明确列出不同的选择或临床问题,条目,17,重要的推荐建议容易识别,领域,5.,应用性,条目,18,在指南中描述应用过程中的促进和阻碍因素,条目,19,在指南中提供如何应用于实践的推荐建议和,(,或,),工具,条目,20,考虑推荐建议应用中可能需要的相关资源,条目,21,指南提供监测和,(,或,),稽查标准,领域,6.,编辑的独立性,条目,22,赞助单位的观点不影响指南的内容,条目,23,记录并公开指南制定小组成员的利益冲突,六、影响证据质量的因素,证据质量受研究设计、研究对象、样本量、统计方法以及偏倚及混杂的控制等多项因素影响。,（一）可能增加证据质量的因素,效应值很大,有剂量,-,效应关系,可能的混杂因素会降低疗效,（二）可能降低证据质量的因素,研究的局限性,研究结果异质性,间接证据,精确度不够,发表偏倚,七、证据评价举例,例：某医生欲了解目前关于激素类药物治疗绝经期综合征的效果如何？是否有合适的药物可以治疗、治疗效果是否肯定？,于是医生进行了证据检索，以期回答上述问题,实施步骤：,检索现有证据资源库,证据分类、分级,证据评价、应用,检索结果：,1.,单用孕激素：,有,5,项,RCT,研究,发现，单用孕激素和安慰剂相比，可减轻血管收缩症状；,有,1,项,RCT,研究,发现，单用孕激素和安慰剂相比，在血管收缩症状方面无统计学差异；,有,1,项,RCT,研究,发现，单用孕激素和安慰剂相比，在精神症状或在生活质量上无统计学差异；,2.,单用雌激素,：,系统综述和,RCT,研究发现,，雌激素短时期应用（,3-6,个月）与安慰剂相比，可改善血管收缩症状、泌尿生殖器症状、精神症状及生活质量。但是雌激素有重要不良反应，包括增加乳腺癌、子宫内膜癌、卒中及静脉血栓形成的风险。,3.,睾酮：,小样本的,RCT,研究,发现，睾酮加雌激素或安慰剂在血管收缩症状或性功能方面证据不一致。,未发现评估精神症状或生活质量的,RCT,研究,4.,植物雌激素：,有,9,项,RCT,研究，,未能提供关于关于植物雌激素与安慰剂相比，减轻血管收缩或其他绝经期综合征的一致证据。,未发现评估生活质量的,RCT,研究；,有,1,项,RCT,发现，异黄酮与安慰剂相比，在,5,年内增加了单纯子宫内膜增生的妇女的比例。,证据分类、分级：,根据检索到的证据类型看，只有一个属于二次研究证据（单用雌激素的一项系统综述，其他均为随机对照试验，是原始研究证据。,根据牛津证据分级标准，随机对照试验是属于证据等级,1b,级，质量较高；,根据,GRADE,证据分级标准，单用孕激素在改善血管收缩症状方面，是高质量的。,证据评价、应用：,根据,Jadad,量表和,Cochrane,偏倚风险评估工具，对,RCT,研究证据进行评价，也可将评价后的单个,RCT,合并，进行,Meta,分析，再评价。,通过证据真实性、临床重要性、适用性评价，再决定应用哪类药物进行治疗。,