广西中医学院第二临床医学院内科教研室

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广西中医学院第二临床医学院,内科教研室,广西中医学院第二临床医学院,内科教研室,广西中医学院第二临床医学院,内科教研室,中医内科学,遗精,1,【,概述,】,遗精是指因肾虚精关不固，或君相火旺，湿热下注等，扰动精室，导致不因性生活而精液自行遗泄的病证。,有梦遗与滑精之分，有梦而遗精者，名为梦遗；无梦而遗精，甚至清醒时精液流出者，名为滑精。,遗精为男性常见病证之一。,【,沿 革,】,（一）本病记载首见于内经，该书称遗精病为“精自下”，并对起病原因、兼见证候，均有阐述。,（二）汉代张仲景在金匮要略中称本病为“失精”，认为本病是由虚劳所致，对其证候亦有诸多描述。在治疗方面，所立桂枝牡蛎汤调和阴阳，潜镇摄纳，为心肾不交，失精遗泄症初立楷模。,（三）隋唐时期，巢元方和孙思邈分别称遗精为“尿精”、“梦泄精”及“梦泄”。并进一步认识到本病的病机由肾虚而致,为后世肾虚之遗精的理论奠定了基础。,（四）宋代以后，随着对遗精认识的日见深入，渐渐跳出虚劳肾虚之巢臼，在治法日趋完善。其中在普济本事方明确将遗精作为独立的病证，正式提出遗精和梦遗的名称。在病机上将梦遗归为下元虚惫外，还提出经络壅滞，欲动心邪，并分立补肾、清心、利湿诸治法。,【,范 围,】,根据本病临床表现，西医学中的神经衰弱，神经官能症，前列腺炎，精囊炎，或包皮过长，包茎等疾患，造成以遗精为主要症状者，与本病类似，可参阅本篇内容辨证治疗。,【病因病机】,本病总由肾气不能固摄而引起。导致肾气不固的原因，多与情志失调、饮食不节、劳心太过、房劳过度、手淫斫丧等因素有关。,一、病因,（一）劳心太过,情志失调,劳神太过,心阳独主,心阴被灼,心肾不交,水亏火旺,思虑太甚,损伤心脾,脾气下陷,扰动精室,气不摄精,遗精,（二）欲念不遂,心有恋慕,所欲不遂,壮夫久旷,思慕色欲,少年气盛,精动于中,心动神摇,君相火旺,遗精由作,（三）饮食不节,醇酒厚味,损伤脾胃,湿热内生,扰动精室,郁于肝胆,迫精下泄,遗精,（四）恣情纵欲,青年早婚,房事过度,肾虚精脱,相火扰动精室,遗精,少年无知,频犯手淫,醉而入房,纵欲无度,日久,肾不固精,二、病机,（一）病机重点为肾失封藏、精关不固。,肾为封藏之本，精藏于肾。若肾脏自病，或其他因素影响肾之封藏功能，则精关不固，精液外泄，发生遗精。,（二）病位在肾，与心、肝、脾等脏密切相关,肾：肾藏精，肾病不能藏精则遗泄，故遗精之病位在肾。,心：精的主宰在心，心为神之本，神安则精固。若劳心太过，耗伤心神，心失主宰，则精自遗。,肝：肝内寄相火，若君火妄动，相火随之而动，势必影响肾之封藏。故君相火旺或心、肝、肾阴虚火旺皆可扰动精室而遗。,脾胃：恣饮酒浆厚味，脾胃湿热内生，下注于肾，亦可迫精妄行，故遗精与脾胃也有一定联系。,（三）初起多实，日久多虚，或见虚实夹杂,君相火旺，湿热下注扰动精室而遗者多属实,肾脏亏虚，不能藏精，精液外泄者多属虚,初起多实，火旺为主日久则相火、湿热耗伤肾阴，乃至阴损及阳虚实夹杂证,4遗泄日久，导致阳痿、虚劳,遗精经久不愈,肾之精气耗伤，阴阳俱虚；命门火衰，肾失固摄,渐致转为早泄、阳痿等虚劳重证,病因病机示意图,【诊断】,一、诊断依据,（一）男子梦中遗精，每周超过2次以上；或清醒时，不因性生活而排泄精液者。,（二）常伴有头昏、精神萎靡，腰腿酸软，失眠等证。,（三）本病常有恣情纵欲，情志内伤，久嗜醇酒厚味等病史。,二、鉴别诊断,（一）遗精与早泄的鉴别,遗精是指没有进行性交的情况下，而精液流出；,早泄是性交时精液过早泄出，而影响性生活。,沈氏尊生书所描述：“未交即泄，或乍交即泄。”明确指出了早泄的特征，以此可资与遗精鉴别。,（二）遗精与走阳的鉴别,走阳是指性交时，精泄不止。如医宗必读遗精所言：“有久旷之人，或纵欲之人，与女交合，泄而不止，谓之走阳。”,遗精是没有同房而精液流出，以此可区别两者。,（三）遗精与精浊的鉴别,遗精与精浊都是尿道有白色分泌物流出，流出物均来自于精室。,精浊常在大便时或排尿终了时发生，尿道口有米泔样或糊状分泌物溢出，并伴有茎中作痒作痛，痛甚如刀刻火灼。,遗精多发生于梦中或情欲萌动时，不伴有疼痛。,三、相关检查,遗精一证在西医学中常可伴见于多种器质性疾病中，须查明病因：,体格检查有无包茎，包皮过长，包皮垢刺激。,直肠指诊、前列腺B超、前列腺液常规检查有助于前列腺炎诊断。,精液抗原检查可帮助发现精囊炎。,【辨证施治】,辨证要点,治疗原则,分证论治,22,辨证要点,（一）首辨虚实,思虑劳倦，伤及心脾，肾虚不藏，无梦精滑者为虚；,君相火旺，心虚肝郁，为虚中实证；,湿热、痰火扰动者为实。,总之新病梦遗有虚有实，久病精滑虚多实少，唯湿热郁滞多为实证。,（二）审查病位,一般用心过度，或邪念妄想，君相火旺造成遗精者多为心病；,精关不固，下元虚惫，无梦滑泄者多为肾病。,（三）辨别阴阳,遗精属于肾虚不藏；,后期阴损及阳以致阴阳两虚。,阴虚者多见头昏目眩，腰酸耳鸣，五心烦热，舌红脉细数；,阳虚者多见面白少华，畏寒肢冷，舌淡脉沉迟。,治疗原则,（一）治分虚实,实证以清泄为主，依其君火、相火、湿热、痰火，或肝经郁火之不同，或清或泄；,虚证用补涩为要，审慎阴阳脏腑不同，以滋阴壮阳、升举养心，固涩为宜；,虚实夹杂者，应虚实兼顾。,久病入络夹瘀者，可佐以活血通络。,（二）通涩并用,遗精基本病机一是火邪或湿热扰及精室，一是脾肾亏虚，精关不固。故治疗遗精应遵循一清泄，二补涩的原则，切忌只用固肾涩精一法，应注意通涩并用。,对虚实夹杂者，当虚实兼顾，补肾固涩与清泄相结合；,久病入络夹瘀者，佐活血通络。即叶天士所谓“通涩互施”。,分证论治,（一）君相火旺证,1、症状：,主症：少寐多梦，梦则遗精。,兼症：阳事易举，心中烦热，头晕目眩，口苦胁痛，小溲短赤。,舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦数。,2、证机概要：君火妄动，相火随之，迫精妄泄。,3、治法：清心泄肝。,4、主方：黄连清心饮合三才封髓丹加减。前方清心泄火为主，兼以养心安神，适用于心火偏亢扰动精室者。后方宁心滋肾，承制相火，适用于相火妄动，水不济火之遗精。,5、常用药：,黄连、山栀、灯心清心火,知母、黄柏、丹皮泄相火,生地黄、熟地黄、天门冬滋水养阴,远志、枣仁、茯神养心安神,6、加减：,若心肾不交，火灼心阴者，可用天王补心丸加石菖蒲、莲子心以滋阴安神。,若久遗伤肾，阴虚火旺者，可用知柏地黄丸加减。或大补阴丸，滋阴泄火。,若梦遗日久，烦躁失眠，心神不宁或心悸易惊，可予安神定志丸加减以宁心安神。,（二）湿热下注证,1、症状：,主症：遗精时作，小溲黄赤。,兼症：小便热涩不畅，口苦而腻。,舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。,2、证机概要：湿热蕴滞，下扰精室，开合失职。,3、治法：清热利湿 。,4、主方：程氏萆薢分清饮加减。本方清化湿热，通利湿浊。适用于脾胃湿热下扰精室而成的遗精。,5、常用药：,萆薢、黄柏、茯苓、车前子清热利湿,莲子心、石菖蒲、丹参清心安神,白术、薏苡仁健脾化湿,6、加减：,若湿热下注肝经，症见阴囊湿痒，小溲短赤，口苦胁痛，可用龙胆泻肝汤以清热利湿。,若兼见胸腹脘闷，口苦或淡，渴不欲饮，头晕肢困，饮食不馨，可用苍术二陈汤加黄柏、升麻、柴胡以升清化湿。,（三）劳伤心脾证,1、症状：,主症：劳则遗精。,兼症：失眠健忘，心悸不宁，面色萎黄，神疲乏力，纳差便溏。,舌脉：舌淡苔薄，脉弱。,2、证机概要：心脾两虚，气虚神浮，气不摄精。,3、治法：调补心脾，益气摄精。,4、主方：妙香散加减。本方益气生精，养心安肾。适用于心脾气虚，气不摄精的遗精。,5、常用药：,人参、黄芪、山药益气生精,茯神、远志、辰砂清心调神,木香、桔梗、升麻理气升清,6、加减：,若中气下陷明显者，可用补中益气汤加减；,若心脾血虚显著者，可改用归脾汤治疗；,若脾虚日久损及肾阳虚损者，宜脾肾双补。,（四）肾气不固证,1、症状：,主症：多为无梦而遗，甚则滑泄不禁，精液清稀而冷。,兼症：形寒肢冷，面色,白，头昏目眩，腰膝酸软，阳痿早泄，夜尿清长。,舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉细。,2、证机概要：肾元虚衰，封藏失职，精关不固。,3、治法：补肾固精。,4、主方：金锁固精丸加减。本方有固肾摄精之功效，适用于肾虚不固之遗精、滑精者。,5、常用药：,沙苑子、杜仲、菟丝子、山药、潼蒺藜补肾益精,莲须、龙骨、牡蛎涩精止遗,金樱子、芡实、莲子、山茱萸补肾涩精,6、加减：,若以肾阳虚为主者，症见滑泄久遗，阳痿早泄，阴部有冷感，可加用鹿角霜、肉桂、锁阳、蜈蚣等加强温肾之力。,若以肾阴虚为主，症见眩晕、耳鸣、五心烦热，形瘦盗汗，舌红少苔，脉细数者，酌加熟地黄、枸杞子、龟板、阿胶等以滋养肾阴。,当阴损及阳，或阳损及阴，肾中阴阳两虚者，可合用右归丸以温润固本，阴中求阳。,【转归预后】,遗精初起，一般以实证为多见，日久不愈，可逐渐转变为虚证。,在病理演变过程中，还可出现虚实夹杂之证。,阴虚者可兼有火旺，肾虚者可兼有湿热痰火。,精属阴液，故开始多以伤及肾阴为主；但精与气互生，阴与阳互根，所以病久往往表现为肾气虚弱，甚至导致肾阳衰惫。,因此，遗精日久，可兼见早泄，或发生阳痿、不育。综观遗精一证，经过适当的调摄治疗，预后良好。,【预防及护理】,注意精神调养，排除杂念，清心寡欲。,避免过度的脑力劳动，丰富文体活动，适当参加体力劳动。,注意节制房事，戒除手淫。,少食醇洒厚味、辛辣刺激性食物。晚餐不宜过饱。,睡前用温水洗脚，并养成侧卧的习惯，被褥不宜过厚，脚部不宜盖得过暖，内裤不宜过紧。,【结语】,一、遗精是不因性生活而精液遗泄的病症。,二、病多因劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲等引起，基本病机为热扰精室或肾气不固而致肾失封藏，精关不固。病变脏腑责之于脾肾心肝。,三、临床辨证应分清虚实或虚实夹杂。始病时以君相火旺，心肾不交为多，病机虚实参见，治宜清心安神，疏泄相火为先；湿热扰肾，肾气闭郁，病机多夹实证，应导湿利肾；气虚下陷，不能摄精，为病有虚有实，宜予升清益气；久遗伤肾，下元滑脱，多由以上各型转归，其虚明显，补虚固本，收摄精关。常用治法是“上则清心安神；中则调其脾胃，升举阳气；下则益肾固精。”,四、遗精病症虽病及多个脏器，但初起大多轻浅，若调理得当，大多可痊愈。若是忌医讳药，久病不治，或调治不当，日久肾精耗伤，阴阳俱虚，或命门火衰，下元衰惫，则会转变成早泄、阳痿、不育或虚劳等证。,临证备要,一、心肾不交，治当调摄心神,君相火动，心肾不交之遗精，临床较为多见，病由心而起，在治疗的同时亦特别注意调摄心神，排除妄念。用药不宜过于苦泄，以免伤及阴液，可在清泄中酌加养阴之剂。,二、湿热下注，不宜过早固涩,湿热下注之遗精，不宜过早固涩，以免恋邪，若精滑致虚，需视虚实、先后酌情施治，不宜专事涩摄；其次，用药勿太寒凉和滋腻。以防苦寒败胃，不利脾胃亏弱之体；且火湿互因，早施滋腻，恐碍湿的泄化。,三、脾胃虚弱者，不可轻用凉药,脾胃虚弱者，不可轻用凉药；益气之中，多寓升提，清气上升则脾湿不生，脾精敛运则营卫流通，不致化生湿浊，陷溺于肾，影响肾的封藏。,四、固肾当求阴阳平衡，尤应重视脾之健运,肾虚不固，用补肾固涩时，但求阴阳平衡，温阳避免刚燥，需从阴中求阳，对兼有脾虚之人，补肾同时，尤应重视脾之健运，一概滋腻，易成呆滞。,五、久遗不愈者，当注意化痰去瘀,久遗不愈者，常有痰、瘀滞留精道，瘀阻精窍的病理改变。可酌情用化痰去瘀通络之变法治疗，往往可收到奇效，对于这种患者，临证辨证时不一定郁于舌紫脉涩，应抓住有忍精史，手淫过频、少腹、会阴部及睾丸坠胀疼痛，射精不畅，射精痛，精液粘稠或有硬颗粒状物夹杂其中等特点综合分析。,本讲到此结束,