糖尿病患者血糖波动的临床意义和治疗策略课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT,学习交流,*,糖尿病患者血糖波动的,临床意义和治疗策略,Yellow CCI,PP-HI-CN-1035,1,PPT,学习交流,目录,什么是血糖波动,血糖波动的原因,血糖波动的评估,血糖波动的危害,如何避免血糖波动,2,PPT,学习交流,血糖波动的概念,彭朝胜等，海军总医院学报,2011,；,24,（,3,）：,173-176,杨文英等，中国实用内科杂志,2009,；,29,（,8,）：,759-760,血糖波动是指体内血糖在高峰和低谷之间波动的不稳定状态，是人体为适应环境在体内精密的神经内分泌系统调节下的一种生理反应。,正常人群血糖变化受多种因素影响，但在神经内分泌及肝脏的精密调整下，空腹血糖、餐后血糖的变异幅度很小。,空腹血糖通常为,3.9-5.6mmol/L,。血糖一般在餐后,10,分钟左右开始上升，,1h,左右达峰值，但几乎不超过,7.8 mmol/L, 23h,内回复到餐前水平。,全天血糖最高点多见于早餐后,1h,；凌晨,2:00-3:00,胃肠道已没有碳水化合物而且体内各种升糖激素又都处于低水平，所以血糖达到低谷。黎明前因升糖激素的分泌，肝糖输出又形成一个小的高峰。,一日内的血糖波动幅度小于,23 mmol/L,频率为每日,5,次。日间血糖波动幅度一般在,0.8 mmol/L,以内。,3,PPT,学习交流,糖尿病患者血糖波动特点,杨文英等，中国实用内科杂志,2009,；,29,（,8,）：,759-760,王尧等，现代医学,2010,，,Apr,；,38,（,2,）：,200-203,对于胰岛功能衰竭的,T1DM,和,T2DM,患者，血糖波动明显，且容易发生低血糖反应。,糖调节异常者和糖尿病患者，随着胰岛素抵抗和胰岛,细胞功能受损的加重，血糖水平逐渐增高，波动幅度逐渐加大，主要表现为：,整体血糖水平升高；,日内及日间血糖波动幅度明显增大。分别可达,6 mmol/L,和,2 mmol/L,，是正常糖调节人群的,3,倍和,2.5,倍。,餐后急性高血糖状态,由于早相胰岛素分泌缺失，肝糖输出增加，肌肉对葡萄糖的摄取减少，使得,T2DM,患者餐后血糖过度升高并持续较长时间，伴血糖尖峰的延迟。,4,PPT,学习交流,目录,什么是血糖波动,血糖波动的原因,血糖波动的评估,血糖波动的危害,如何避免血糖波动,5,PPT,学习交流,血糖波动的原因,陆菊明等，国外医学内分泌分册,2005,，,25,（,3,）：,169-173,在糖调节异常人群中：,随着胰岛素抵抗和胰岛,细胞功能受损的加重，血糖水平逐渐升高；,非同一天测定的,FPG,、餐后血糖的变异度增加，同一天,24h,血糖曲线的波动幅度也逐渐增加，多数表现在餐后血糖上升幅度明显增加，曲线陡直。,DM,患者中，血糖波动性增高的危险因素包括：,年龄偏大；,体型偏瘦；,FPG,偏高；,治疗依从性较差等,6,PPT,学习交流,目录,什么是血糖波动,血糖波动的原因,血糖波动的评估,血糖波动的危害,如何避免血糖波动,7,PPT,学习交流,血糖波动的评估,彭朝胜等，海军总医院学报,2011,；,24,（,3,）：,173-176,血糖波动的参数很多，目前一般从,4,个方面评估血糖波动，即：,日内血糖波动,日间血糖波动,进餐相关性血糖波动,严重低血糖现象,8,PPT,学习交流,血糖波动的不同模式,Diabetes May 2013 vol. 62 no. 5 1405-1408,3,种不同的血糖波动模式。,实线：假设的血糖波动；,深色虚线：更快的波动频率；,浅色虚线：原来的血糖波动模式下，同样的频率，更大的波幅,。,请注意这三种模式的血糖平均值是一样的，曲线下面积也是一样的。,9,PPT,学习交流,日内血糖波动,彭朝胜等，海军总医院学报,2011,；,24,（,3,）：,173-176,评估指标包括：全天血糖水平的标准差（,SDBG,），平均血糖波动幅度（,MAGE,），最大血糖波动幅度（,LAGE,）、血糖值在设定范围的时间百分比、曲线下面积或频数分布及平均值等。最常用的指标是,SDBG,和,MAGE,。,SDBG,：代表日内所有血糖测定值偏离平均血糖的程度，反映血糖的离散特征，是估测血糖稳定性的简易参数。但其无法区别主要的和细小的血糖波动，无法分析血糖波动的频率。正常参考值,1.4 mmol/L.,MAGE:,是统计日内波动幅度大于设定值（一般设定为,1,个标准差）的血糖波动，以波动峰值到谷值的方向计算其波动幅度，,MAGE,为所有血糖波动幅度的平均值。它可以不依赖于血糖的整体水平真正反映血糖波动的程度而不是离散特征，目前被认为是评估日内血糖波动的,“,金标准,”,，正常参考值,3.4 mmol/L.,10,PPT,学习交流,日间血糖波动,彭朝胜等，海军总医院学报,2011,；,24,（,3,）：,173-176,空腹血糖变异系数（,FPG-CV,）：,日间空腹血糖测定值偏离平均血糖的程度。其优点在于可以消除血糖平均水平不同对变异程度比较的影响。,日间血糖平均绝对差（,MODD,）：,连续,2,天血糖谱相匹配血糖绝对差的均值。它不依赖日内血糖的波动程度，可精确评估日间血糖波动。正常参考值,1.4 mmol/L,11,PPT,学习交流,进餐相关性血糖波动,彭朝胜等，海军总医院学报,2011,；,24,（,3,）：,173-176,评估指标包括：,餐后血糖最高值；,达峰时间,(t),；,餐后血糖波动幅度（,PPGE,）；,达峰,1h,后血糖的下降百分比（,BR,）；,餐后血糖波动时间；,日三餐血糖峰值均值；,餐后血糖曲线下面积增值（,IAUC,）,可综合评估餐后血糖的状况,12,PPT,学习交流,严重低血糖现象,彭朝胜等，海军总医院学报,2011,；,24,（,3,）：,173-176,评估指标包括：,最低血糖值；,低血糖发生频率；,低血糖持续时间百分比；,低血糖指数；,可综合分析严重低血糖发生的频率和程度,13,PPT,学习交流,目录,什么是血糖波动,血糖波动的原因,血糖波动的评估,血糖波动的危害,如何避免血糖波动,14,PPT,学习交流,约一半以上老年糖尿病患者的血糖波动较大,不同年龄的老年,T2DM,患者异常血糖波动检出率,(%),MAGE,，平均血糖波动幅度，正常标准为,3.9 mmol/L,SDBG,，血糖标准差，正常标准为,1.4 mmol/L,一项回顾性调查研究，纳入,337,例,2007,年,1,月,-2011,年,1,月期间行动态血糖监测的老年,T2DM,患者,方福生,老年,2,型糖尿病血糖波动的临床特征及控制目标的初步探讨,解放军总医院军医进修学院博士学位论文,15,PPT,学习交流,血糖波动：,高血糖所致糖尿病并发症的主要危险因素之一,血糖波动,(MAGE),激活氧化应激,激活,氧化应激,PPG,HbA1c,FPG,7%,风险,糖尿病并发症风险,Monnier L, et al. Diabetes Care. 2008 Feb;31 Suppl 2:S150-4.,16,PPT,学习交流,血糖波动与糖尿病并发症的关系,彭朝胜等，海军总医院学报,2011,；,24,（,3,）：,173-176,血糖波动增大与下列,DM,并发症相关：,心血管疾病,糖尿病肾病,视网膜病变,神经系统并发症,17,PPT,学习交流,血糖波动的致病机制,彭朝胜等，海军总医院学报,2011,；,24,（,3,）：,173-176,血管内皮损伤,氧化应激,炎症反应,其他,增加肾小管细胞的增生、胶原的合成、以及转移生长因子,1,、血小板生长因子、胰岛素样生长因子结合蛋白,3,等细胞因子的产生，影响,DM,并发症的发生发展。,18,PPT,学习交流,血糖波动,vs,持续高血糖,Diabetes May 2013 vol. 62 no. 5 1405-1408,两个假设的患者情况：这,2,个患者的血糖平均数和,SD,是一样的。但是两人的血糖波动显著不同。,19,PPT,学习交流,血糖波动增加氧化应激标志物,JAMA.2006;295:1681-1687.,r=0.86,P0.001,MAGE, mg/dl,20,40,60,80,100,120,140,160,0,200,400,600,800,1000,0,1200,尿,排,泄,速,率,8-isoPGF,2,（pg/mg,）,肌,酐,20,PPT,学习交流,血糖波动的危害大于持续慢性高血糖的危害,JAMA 2006, 295:16811687.,MAGE,：平均血糖波动幅度,AUCpp,：餐后血糖增量曲线下面积,8-iso,前列腺素,F,2,分泌率，是一个氧化应激的指标,根据,8-iso,前列腺素,F,2,分泌率来看血糖控制指标的独立效应,21,PPT,学习交流,血糖波动显著影响,T2DM,患者血糖水平,血糖波动越大，,HbA1c,水平可能越高,一项横断面研究，纳入,291,例接受饮食、口服降糖药或胰岛素治疗的老年男性,2,型糖尿病患者,(,年龄,60,岁,),，接受,24,小时动态血糖监测,Fang FS, et al. Intern Med. 2012;51(22):3109-13.,22,PPT,学习交流,ADVANCE,亚组研究,随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险,Diabetes Care 2014;37:23592365,大血管和微血管事件复合终点,HR(95%CI),：,1.05(1.01-1.09),；,P=0.01,HR(95%CI),SD-HbA1c,十分位,大血管事件,HR(95%CI),：,1.06(1.01-1.12),；,P=0.02,微血管事件,HR(95%CI),：,1.04(0.99-1.09),；,P=0.10,全因死亡,HR(95%CI),：,1.11(1.04-1.17),；,P0.001,23,PPT,学习交流,血糖波动和低血糖与重症患者死亡率的增加独立相关,国际多中心队列研究,Krinsley et al. Critical Care 2013, 17:R37,危重症患者血糖波动与死亡率的关系,24,PPT,学习交流,血糖波动影响糖尿病患者生存率,M Muggeo, G Zoppini, et al. Diabetes Care 2000; 23: 45-50.,血糖波动对死亡率的影响大于单纯高血糖,血糖变异是心血管事件病死率的预测因子,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,随访年份,生,存,可,能,I. torrile,II. torrile,III. torrile,P0.001,I,组：,18.7%,血糖变异,(%),25,PPT,学习交流,血糖波动可以预测低血糖发生,Therapeutics. November 2012, 14(11): 1008-1012.,日内血糖变异度是与低血糖最相关的指标，相关性,40%,26,PPT,学习交流,目录,什么是血糖波动,血糖波动的原因,血糖波动的评估,血糖波动的危害,如何避免血糖波动,27,PPT,学习交流,餐后血糖波动先于基础血糖上升出现,Diabetes Metab Res Rev 2009, 25:393402.,28,PPT,学习交流,29,治疗策略：糖四角原则,治疗策略应将以下4项均作为目标,1,1.,刘超等，,糖尿病的胰岛素治疗,2014,年,4,月第一版；,2,刘超等，中国实用内科杂志，,2007;27:(15):1174,HbA,1c,PPG,FPG,血糖波幅,最理想的血糖控制不仅要血糖与,A1c,达标，更要注意减轻糖尿病患者的血糖波动，真正做到,“,优质达标,”,，将糖尿病并发症的发生风险降到最低。,2,29,PPT,学习交流,血糖波动的优化控制,彭朝胜等，海军总医院学报,2011,；,24,（,3,）：,173-176,血糖控制兼顾,HbA1c,、空腹血糖、餐后血糖和血糖波动；,加强血糖监测；,改善生活方式与合理膳食；,确定合适的降糖目标；,合理选择降糖药物,30,PPT,学习交流,有效减少血糖波动，防止低血糖,平稳降糖的关键,31,PPT,学习交流,与下列胰岛素相比，优泌乐,50,更好的减少血糖波动和低血糖,优泌乐,50,显著降低血糖波动和低血糖风险,泌乐,50,，含有,50%,的速效胰岛素成分，可以有效降低,2,型糖尿病患者的餐后血糖增幅，同时显著改善与低血糖相关的血糖波动各参数，从而更好的减少血糖波动和低血糖风险，以提高患者的降糖安全性,优,Vs.,基础胰岛素,Vs.,人胰岛素,70/30,Vs.,人胰岛素,50/50,Vs.,低预混胰岛素类似物,32,PPT,学习交流,优泌乐,50,有效降低,T2DM,患者的多种血糖波动参数,探讨优泌乐,50,与甘精胰岛素对血糖波动影响的研究,33,PPT,学习交流,与甘精相比，优泌乐,50,更好的改善血糖控制,Hirsch et al. Endocr Pract 2009;15(4):343-8.,治疗达标,空腹血糖,6.7mmol/L,餐后血糖,8.0mmol/L,随机分为两组治疗,24,周,优泌乐,50TID+Met,甘精,QD+Met,315,例血糖控制不佳的,T2DM,既往口服药和,/,或胰岛素治疗,年龄：,35-75,岁,HbA1c,：,6.5%11.0%,多中心、随机、开放、平行研究,P0.0001,优泌乐,50TID,34,PPT,学习交流,与甘精相比，优泌乐,50,显著降低各血糖波动参数,Hirsch et al. Endocr Pract 2009;15(4):343-8.,SD,、,CV,、,M,值、,MAGE,和,J,指标均显示优泌乐,50,组血糖波动更小,参数,甘精胰岛素,+ Met,优泌乐,50 + Met,P,值,SD,42.7 (39.4,45.9),35.0 (32.4,37.5), 0.001,CV,26.7 (25.1,28.3),23.8 (22.3,25.3),0.003,M,值,(80),43.5 (37.6,49.4),31.5 (28.1,34.9), 0.001,MAGE,85.2 (78.4,92.0),72.4 (66.6,78.2),0.003,J,指数,42.6 (38.7,46.6),34.2 (31.2,36.5), 0.001,Met=,二甲双胍；,SD=,平均每日血糖的标准偏差；,CV=,变异系数,M,值,(80)=,应用,“,80 mg/dL,”,参考值的,M,值；,MAGE=,平均血糖波动幅度；,NS=,不显著,35,PPT,学习交流,与人,70/30,比，优泌乐,50,显著减少餐后血糖波动,Schernthaner G et al. Horm Metab Res 2004;36:188-193.,治疗,12,周后，餐后血糖波动幅度自基线的变化,6,个月、单中心、前瞻性、随机开放、交叉研究,既往优泌林,70/30 bid,治疗，随机分为优泌乐,50TID,或 优泌林,70/30BID,主要终点：平均血糖水平变化 次要终点：,HbA1c,、,7,点,BG,水平和低血糖,早餐后,-2.5,-2.0,-1.0,-0.5,0,0.5,Mix50,70/30,午餐后,晚餐后,p0.001,p0.001,p=NS,N=35 2,型糖尿病患者,血糖波动,(mmol/L),36,PPT,学习交流,与人,50/50,比，优泌乐,50,显著减少餐后血糖波动,Gao Y et al. IJCP 2008; 6, 9:1344-51.,N=117,N=116,N=120,*,*p0.001,LM50 vs HI50,37,PPT,学习交流,临床实践,低预混转为乐,50,后，晚餐后、睡前血糖增幅明显减小,Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680,研究目的：,评价优泌乐,50,对昼夜血糖波动和餐后血糖的影响,研究方法：,既往：人胰岛素,70/30,、门冬胰岛素,70/30,或赖脯胰岛素,25/75 BID,治疗,转为优泌乐,50BID,方案,评价昼夜血糖波动和餐后血糖控制情况,入组标准：,治疗方案：门冬胰岛素,70/30,， 预混人胰岛素,30/70,，赖脯胰岛素,75/25,HbA,1c,7.0%,*,与转换前相比,P0.05,*,与转换前相比,P0.01,相较晚餐前血糖改变量（,mg/dl,）,晚餐后,睡前,38,PPT,学习交流,低预混转为乐,50,后，血糖波动范围明显减小,Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680,低预混转为优泌乐,50,治疗过程中，没有观察到低血糖,假定清晨空腹血糖为,0,与空腹血糖的差值,(mg/dl),早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,转为优泌乐,50,前,转为优泌乐,50,后,转为乐,50,前的血糖波动范围,转为乐,50,后的血糖波动范围,* P0.05,，*,P0.01 vs.,转换前,39,PPT,学习交流,低预混转为乐,50,，早、晚餐后血糖增幅明显减小,Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680,*P0.05,*P0.01,每顿餐后血糖变化值（,mg/dl,）,晚餐后,午餐后,早餐后,转换优泌乐,50,之前,转换优泌乐,50,之后,每顿餐后血糖变化值（,mg/dl,）,晚餐后,*,与转换成优泌乐,50,之前相比，,P0.05,*,与转换成优泌乐,50,之前相比，,P0.01,40,PPT,学习交流,低预混转为乐,50,后，并不增加低血糖风险,在低预混胰岛素,70/30,或,75/25,一日两次方案改为优泌乐,50,一日两次方案过程中，没有观察到低血糖。,Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680,41,PPT,学习交流,优泌乐,50,安全护航、有效减少血糖波动和低血糖,低血糖是血糖达标的主要影响因素，可以增加心血管死亡率和全因死亡率,血糖波动具有多种危害，是低血糖的重要成因，其参数与低血糖发生率相关,与甘精相比，优泌乐,50,显著减少血糖波动参数，减少血糖波动和低血糖发生可能性,与基础胰岛素、人胰岛素、低预混胰岛素类似物相比，优泌乐,50,显著降低血糖波动,42,PPT,学习交流,一种制剂、一种装置的简约方案,更少的血糖波动,和低血糖风险,显著降低,餐后血糖,优泌乐,50 ,平稳控糖，直击餐后,一种制剂、一种装置的简约方案,更少的血糖波动,和低血糖风险,有效降低,整体血糖水平,显著降低,餐后血糖,优泌乐,50,全面改善疾病状态,和生活质量,43,PPT,学习交流,Thank you,44,PPT,学习交流,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,45,PPT,学习交流,