系统性红斑狼疮(教学)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,系统性红斑狼疮,（SLE）,9/13/2024,1,1、掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及其防治措施,2、熟悉SLE的免疫学检查,3、了解SLE病因、发病机制和病理特点,目的和要求,9/13/2024,2,一、概 念,系统性红斑狼疮（SLE）是一种临床表现有多系统损害症状的慢性,系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体。,9/13/2024,3,为自身免疫性结缔组织病，常侵犯全身多个脏器，特别是皮肤和肾脏，血液中多种自体抗体，特别是抗核抗体，是本病的特征性标志。,病程以病情缓解和急性发作交替为特点,9/13/2024,4,流行病学：,国外 约1 / 2000人,我国 1 / 1000人,黑人及亚裔人群发病率高于欧美人,多见于,青年女性,，男女之比约为,1:9,发病年龄高峰,2040 岁,，60岁约5%,9/13/2024,5,免疫学异常,二、病因和发病机制 ?,环境,多种自身抗体,雌激素,遗传,9/13/2024,6,病 因,（,）,遗传因素（多基因病）,1,.,遗传易感性, 同卵双胎，一位患SLE，另一位几率50，,5,10倍于异卵双胎。, SLE患者的第一代亲属，发病率 5，8倍于正,常人家庭。,2.基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关：,HLA-DQB1与抗ds-DNA有关, HLA-DQW6与抗Sm抗体相关,9/13/2024,7,（二）,环境因素,1.紫外线,光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化,上皮细胞凋亡，新抗原暴露自身Ab,2.药物性狼疮 芳香族胺基团或联胺基团,如,肼苯达嗪、青霉胺、磺胺 等SLE应慎用之。,3.感染 尤其是病毒感染,分子模拟或超抗原，破坏自身耐受,9/13/2024,8,（三） 性激素,女性占90,好发于育龄期女性，,雌激素水平增高，泌乳素水平增高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重,高峰年龄为2040岁,9/13/2024,9,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,Th,免疫异常,T细胞和NK细胞功能失调， B细胞持续活化,多种致病性自身抗体,致病性免疫复合物,血细胞和组织损伤,9/13/2024,10,1. 致病性自身抗体：,多种多样,抗核抗体：,抗ANA、,ds-DNA抗体,、,抗Sm抗体,、抗核糖核蛋白（RNP）抗体、抗SS-A、SS-B抗体等,抗细胞浆抗体：,抗细胞骨架抗体,抗细胞膜抗体：,抗血小板抗体、抗磷脂抗体等,抗球蛋白抗体：,类风湿因子、IgM冷球蛋白等,其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等,9/13/2024,11,2. 免疫复合物形成与沉着,-,机制目前尚存争议,循环沉积,：,中等分子量的可溶性DNA免疫复合物通过血循环至肾脏而沉积于肾小球,原位沉积,：,近年研究，此机制更为重要,DNA对肾小球基底膜（GBM）有亲和力，能和GBM结合，再吸引抗DNA抗体形成复合物,9/13/2024,12,3. 免疫调节障碍,T细胞和NK细胞功能失调,淋巴细胞及其因子调节网络紊乱,辅助性T细胞缺陷,抑制性T细胞缺陷,细胞因子产生减少,B细胞高反应性、自发性多克隆激活,9/13/2024,13,基本病理改变：,免疫复合物介导的,血管炎,特征性病理改变,：,苏木紫小体,“,洋葱皮样”病变,疣状心内膜炎,三、病 理,(,Pathology),9/13/2024,14,一）,炎症反应,和,血管异常,：,1、,结缔组织的纤维蛋白样变性。,2、结缔组织的基质发生粘液性水肿（早期）。,3、坏死性血管炎：中、小血管壁的结缔组织发生纤维蛋白样变性，甚至血栓形成，引起出血和缺血病变。,9/13/2024,15,二）受损器官的特征性改变是：,1、苏木素小体：细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块。,2、洋葱皮样病变：小A周围有显著的向心性纤维组织增生，尤以脾中央A为著。,3、疣状心内膜炎：心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，形成赘生物。,9/13/2024,16,基本病理改变,免疫复合物沉积,9/13/2024,17,苏木紫小体,是病变部位出现的由苏木紫染成,蓝色的均质球状物质,。ANA与细胞核结合，使之变性形成嗜酸性团块。,病 理,9/13/2024,18,病 理,脾脏外周小动脉周围向心性的纤维组织增生,“洋葱皮样”病变：,9/13/2024,19,病 理,疣状心内膜炎,心瓣膜和腱索上的赘生物。,9/13/2024,20,三）肾脏（几乎100%均有改变）：,1、正常或轻微病变型：,L：正常或轻微病变,I、E：系膜有异常,2、系膜病变型,L：轻、中度弥漫性系膜细胞增生,I：系膜有Ig及C沉积,E：有电子致密物,3、局灶增生型：,L：弥漫系膜C增多+小球节段性C增生伴纤维素样坏死,I：系膜和毛细血管壁有Ig及C,E：系膜、内皮下有电子致密物,9/13/2024,21,4、弥漫增生型：,L：小球系膜及内皮C弥漫增生，可同时有膜增生性病变，新月体形成，“铁线圈：病损（内皮下沉积物），和苏木素小体。,I：毛细血管壁及系膜有广泛Ig及C沉积,5、膜性病变型：,L：基底膜增厚,I：基底膜周围有Ig及C沉积,6、肾小球硬化型：,晚期病变，肾小管间质常有炎症，坏死的纤维化病变。,9/13/2024,22,四、临 床 表 现,(,Clinical situation),9/13/2024,23,临床表现复杂多样,可损害任何系统、脏器、组织,起病情况:,隐匿起病,轻型突变重型,多系统受累,(多种自身抗体 免疫复合物介导的血管炎),9/13/2024,24,全身症状表现,皮肤粘膜表现,骨、关节、肌肉表现,呼吸系统表现,肾脏表现,精神神经系统表现,心血管系统表现,消化系统表现,血液系统表现,9/13/2024,25,(一)全 身 表 现,发热：,低中度热,(病情活动与感染鉴别),疲乏、体重下降：,常见，但临床常被忽视,往往早于其它症状,常是狼疮活动先兆,9/13/2024,26,（二）皮肤粘膜,（出现）,皮肤红斑,面部蝶形红斑,，,大多在紫外线照射后出现,盘状红斑,：,圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位,手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑,9/13/2024,27,（二）皮肤粘膜,光敏感,雷诺氏现象,紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现,口腔溃疡伴轻微疼痛,弥漫或斑秃状,脱发,9/13/2024,28,颊 部 红 斑,(Malar rash),SLE最具特征性改变,30%-60%,红色或暗红色，,过鼻梁，不侵犯,鼻唇沟。有光过敏。,9/13/2024,29,9/13/2024,30,颊 部 蝶 形 红 斑,9/13/2024,31,盘 状 红 斑,(Discoid rash),SLE中15%-30%,圆形或椭圆型，,边缘凸起，有鳞屑。,9/13/2024,32,9/13/2024,33,光 敏 感,(Photosensitivity),日晒后,发病,复发,系统损害加重,9/13/2024,34,口腔溃疡,(Oral ulcers),口腔溃疡,或,粘膜糜烂,伴明显水肿，提示SLE进行加重,免疫抑制剂和/或抗生素治疗后，注意真菌感染,9/13/2024,35,9/13/2024,36,脱 发,9/13/2024,37,指 趾 端 红 斑,掌红斑,手足血管炎,(vasculitis),9/13/2024,38,手足血管炎,手指末端小动脉梗塞,9/13/2024,39,手指坏疽,(gangrene),手足血管炎,9/13/2024,40,9/13/2024,41,手指血管炎,甲周红斑,9/13/2024,42,掌 红 斑,9/13/2024,43,治疗后,治疗前,手足血管炎,9/13/2024,44,治疗后,治疗前,手足血管炎,9/13/2024,45,网状青斑,雷诺现象,9/13/2024,46,（三）浆膜炎,(Serositis),可有多发性浆膜腔积液,胸膜炎、心包炎和腹膜炎,积液多为渗出液，可有漏出液，ANA(+),常被误诊误治,除外结核，年轻女性注意SLE,多浆膜腔积液,9/13/2024,47,（四）肌肉骨骼,多关节痛,，关节红肿或畸形少见,X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成,肌肉痛,，有时伴近端肌萎缩,骨无菌性坏死,，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位,血管痉挛、血管炎,长期应用糖皮质激素,9/13/2024,48,9/13/2024,49,（五）肾脏损害,(LN),SLE最具有特征受累的脏器,临床发生率5070,肾活检显示几乎100,不少患者以肾炎为首发表现,肾功能衰竭为主要死因之一,9/13/2024,50,狼疮性肾炎,（,lupus nephritis， LN）,持续蛋白尿,为最常见临床表现，,血尿、管型尿、肾功能衰竭,肾炎型： 水肿、,蛋白尿,、血尿、高血压,肾病综合征：,大量蛋白尿,、高度水肿、,高脂血症、低蛋白血症,晚期尿毒症,9/13/2024,51,（六）心血管,可单独或同时累及,心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织,心包炎：,临床：胸痛,体检：心包摩擦音,X线：心影增大,心超：心包积液,心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞,9/13/2024,52,心肌炎,心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常,心内膜炎,心尖区收缩及舒张期杂音,冠状动脉病变,高血压、长期服用激素、病程长者,临床：不典型心绞痛,运动试验阳性，EKG：ST-T段压低,肺心病,（六）心血管,9/13/2024,53,（七）胸膜、肺,胸膜炎,胸痛、胸膜摩擦音,狼疮性肺炎,间质性肺炎,、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张,胸腔积液,肺出血,咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛,9/13/2024,54,（八）神经系统,（）,约10%的患者为首发症状,神经精神狼疮,：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状；,脊髓损伤：截瘫、大小便失禁；,脑电图、脑脊液测定；,周围神经病变,：眼睑下垂、复视、眼球震颤；,少数：无菌性脑膜炎,凡有中CNS症状者均示病情活动，且严重予后不佳。,9/13/2024,55,神经精神性狼疮（NP-SLE）,可为狼疮危象的一部分,严重影响预后，主要死因之一,需除外感染、药物因素,结合大脑影像学、脑脊液、脑电图,可引起颅内高压，如假性脑瘤,但头痛伴有颅内高压，应警惕继发感染,尤其是隐球菌或结核感染,9/13/2024,56,（九）消化系统,食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等；,肝脏损害,并发急腹症：胰腺炎、肠坏死、肠梗阻；,9/13/2024,57,（十）血液系统,常见：正常色素细胞性贫血,10%属自身免疫性溶血性贫血,其它：血小板减少、白细胞降低,三系单独或同时降低,淋巴结肿大,，颈部和腋下为主，阵发性发作,9/13/2024,58,（十一）抗磷脂综合征 APS,动和/或静脉血栓,习惯性自发性流产,血小板减少,一种或多种抗磷脂抗体,SLE是最常见的继发性APS的病因,9/13/2024,59,（十二）干燥综合征,唾液腺和泪腺功能不全,（十三）眼,复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊,合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎,眼底点状出血、视乳头水肿、渗出,9/13/2024,60,五、实验室检查,(laboratory examination),9/13/2024,61,LE因子就是一种ANA，,它是抗DNA-组蛋白（DNP）复合物的抗体,狼疮细胞,LE cell,（一）,抗核抗体谱,（Anti-nuclear antibodies ANAs）,9/13/2024,62,ANA传统定义（狭义）:是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称，一组指针对细胞核内DNA、RNA、蛋白质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。,ANA 新概念,（广义）:,抗核酸和核蛋白抗体的总称，,是指,抗细胞内所有抗原成分,的自身抗体的总称。,构成抗核抗体谱,（Anti-nuclear antibodies,ANA,S,),有助于CTD的诊断、鉴别诊断、分型、判断疗效及预后。,9/13/2024,63,按抗不同靶抗原成分抗体分类,抗单链DNA抗体,抗双链DNA抗体,抗非组蛋白抗体,抗Sm抗体,抗RNP抗体,抗SSA 抗体,抗SSB抗体,抗SCL70抗体,抗JO1抗体,抗其它细胞成分抗体,抗核仁抗体,抗着丝点抗体,分类,抗DNA抗体,ANA,S,抗组蛋白抗体,抗ENA抗体,ANCA,AnuA（,抗核小体抗体）,总论,1. ANA及临床意义：,狼疮细胞已被ANA代替,ANA是CTD的筛选检查,ANA对SLE的诊断：,敏感性高（95特异性相对低（65,滴度越高，意义越大,核型的意义：,均质型和膜型提示抗ds-DNA阳性，斑点型提示抗ENA阳性。,ANA阳性不一定代表疾病活动,9/13/2024,65,2.抗ds-DNA,是唯一和疾病活动有关的自身抗体,SLE标记抗体之一,与疾病活动性及预后相关，特异性达95，敏感性仅70,提示肾脏损害,9/13/2024,66,抗ds-DNA,特异性达95，敏感性仅70， 与疾病活动性及预后相关， 提示肾脏损害,9/13/2024,67,3.抗Sm抗体,是SLE标记抗体之一,与活动无关,特异性达99，敏感性仅25可作为回顾诊断,9/13/2024,68,4.,抗RNP抗体、抗SSA(Ro) 、抗SSB(La),特异性不高,5.,抗核小体抗体,（AnuA,特异性高,6.抗组蛋白抗体,多见药物性狼疮,9/13/2024,69,（二）SLE中其它自身抗体,抗磷脂抗体(ACL、狼疮样抗凝物,抗RBC抗体,溶贫,抗血小板 抗体,血小板减少,抗神经元抗体,精神神经狼疮,ANCA,RF,因此，SLE是自身抗体最多的一个疾病。,9/13/2024,70,（三）免疫病理检查,肾穿刺检查,LN的肾脏免疫呈现多种Ig和补体成分沉积，“满堂亮”,9/13/2024,71,肾活检：,对狼疮性肾炎的诊断、治疗及估计予后均有价值。,活动性病变多效好,慢性病变为主效差,1、活动性病变：,肾小球坏死、细胞新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎。,2、慢性病变：,小球硬化、纤维新月体、间质纤维化、小管萎缩。,9/13/2024,72,皮肤狼疮带试验：SLE活动性,9/13/2024,73,（四）与SLE活动性相关检查,血尿异常：血液系统与肾受损,ESR增快：疾病活动,低补体血症,： C3、C4在疾病活动时,下降,抗ds-DNA,是唯一和疾病活动有关的自身抗体,9/13/2024,74,（五）X线及影像学检查：,有助于早期发现器官损害。,头颅MRI、CT；,超声心动图,9/13/2024,75,六、诊断与鉴别诊断,(,Diagnosis and Differential diagnosis),9/13/2024,76,1、明确诊断,2、评估SLE疾病严重程度和活动性,诊 断,9/13/2024,77,一）诊断标准：1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准11条，符合4条可诊断，其特异性为98，敏感性为97。,9/13/2024,78,表 1982年美国风湿病学会修订的SLE分类标准,标 准 定 义,颧部红斑 遍及全部的扁平或高出皮肤固定性红斑,盘状红斑 隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞,光敏感 日光照射后引起的皮肤过敏,口腔溃疡 口腔或鼻部无痛性溃疡,关节炎 非侵蚀性关节炎，累及, 2个关节,浆膜炎 胸膜炎、心包炎,肾脏病变 蛋白尿、细胞管型,神经系异常 抽搐、精神病,血液学异常 溶血性贫血，三系降低,免疫学异常 LE细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或,梅毒血清试验假阳性,抗核抗体 阳性,9/13/2024,79,类风关：关节肿痛，晨僵时间长，对称性，关节畸形，ds-DNA(-)、Sm（-）,原发性血小板减少性紫癜,原发性肾小球疾病,其他风湿病,二）鉴别诊断,9/13/2024,80,三）判断活动的严重度：指导治疗及估计疗效。积分10分以上说明明显活动。,8,4,2,1,抽搐,精神异常,脑血管意外,脑定位损害,颅N损害,视力下降,血管炎,肌炎,关节炎,狼疮性头痛,血尿,蛋白尿,管型尿,脓尿,皮疹,脱发,发热,白细胞,血小板,9/13/2024,81,提示SLE活动的主要指征,疲乏、体重下降,发热（除外感染）,皮肤粘膜表现（新发红斑、脱发、粘膜溃疡）,关节肿、痛,胸痛（浆膜炎）,泡沫尿，尿少，水肿,血管炎,头痛、癫痫发作（除外中枢神经系统感染）,血三系减少（除外药物因素）,尿异常,血沉增快,肾功能异常,低补体血症,DNA抗体滴度升高,9/13/2024,82,七、治疗与预后 (Treatment and Prognosis),9/13/2024,83,治疗原则：,要求早期诊治、治疗要个体化、活动期强化治疗、缓解期维持治疗。,1、一治疗,2、药物治疗,3、特殊治疗,(一),治 疗,9/13/2024,84,1.,药物治疗,(掌握风险与效益),糖皮质激素(Glucocorticoid),免疫抑制剂(I,mmuno-suppressive drugs),其他对症药物,9/13/2024,85,轻型,SLE,治疗,(皮疹、光过敏、关节炎或轻度胸膜炎、无明显内脏损害),非甾体抗炎药（NSAIDs）,羟氯喹,200mg每日次,小剂量糖皮质激素,必要时免疫抑制剂,(权衡利弊),9/13/2024,86,原 则,对症治疗，不能阻止肾损害的进展,减量不宜过快每1-2周减10%（0.5mg/kg更慢）,不宜长期大量使用,方 法,口服：强的松 每日12mg/kg，68周减量,冲击治疗：甲基强的松龙 1.0g连续3天。,适应症,狼疮脑病,白细胞和血小板减少、溶贫,近期出现大量蛋白尿,高热、血管炎较重的,副作用,感染、高血压、高血糖、应密切 观察,重型,SLE,治疗,(,诱导缓解和巩固治疗,),糖皮质激素,(Glucocorticoid）,9/13/2024,87,免疫抑制剂环磷酰胺,（,Cyclophosphamide,CTX）,治疗重症SLE的最有效药物之一,有效诱导疾病缓解，阻止和逆转病变发展，改善远期预后，尤其对肾损害,用法：0.51.0/m,2,，34周一次，可联合其他免疫抑制剂治疗（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、长春新碱等 ），定期检测血常规,多数病人6-12个月缓解进入巩固治疗阶段,9/13/2024,88,其他主要,免疫抑制剂,甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,长春新碱,来氟米特,骁悉,环胞素,雷公藤多甙,9/13/2024,89,特殊治疗,大剂量静脉丙种球蛋白,血浆置换,干细胞移植,治疗展望：生物治疗,基因治疗：如将编码人类白细胞介素-1受体拮抗剂（IL-1ra）的逆转录病毒载体导入患者体内，在体内进行大量表达IL-1ra起到治疗作用。,9/13/2024,90,教育病人：,认识疾病的严重性、可治性和复发性。与医师配合，长期随访的必要性。目前虽不能根治，但恰当治疗大多可达病情的完全缓解。,注意：,避光 、避免过敏,、,预防感染,2.,一般治疗,9/13/2024,91,SLE与妊娠生育,妊娠生育曾被列入禁忌症,观念有所改变,无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂停药0.5年，激素仅小剂量维持时方可怀孕,妊娠前3月病情明显活动，建议终止妊娠,9/13/2024,92,(二),预 后,以前五年生存率小于,50,现在经正规治疗,10,年生存 率超过,75,，,20,年约,68%,死因：感染、肾衰、神经精神狼疮、心脏损害。,9/13/2024,93,有以下清况预后差：,血Cr已；,心肌损害伴心衰；,高血压；,严重狼疮脑病。,9/13/2024,94,谢 谢,个人资讯,供职单位,河南中医学院,效力部门,一附医院肾病内科,沟通路径,66231932（O）,9/13/2024,95,