急性腹痛的鉴别诊断

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性腹痛的鉴别诊断,第一节 急性头痛,第十四章 急性疼痛,主要教学内容,概 述,1,蛛网膜下腔出血,2,高血压危象,3,一、概 述,概 述,诊断与鉴别诊断,常见病因,发病机制,临床表现,治疗原则,常见头痛,处 理,临床特点,治 疗,头痛的常见病因,头痛的常见病因,发病机制,牵引性头痛,血管性头痛,紧张性头痛,神经炎性头痛,脑膜刺激性头痛,头痛,牵涉性头痛,临床表现症状,起病方式,诱发和缓解因素,伴随症状,程度与性质,出现与,持续时间,部 位,症 状,临床表现体征,头痛体征,神 经,系统检查,一般检查,CT,检查,颅内肿瘤,蛛网膜下腔出血,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,治 疗,治疗原则,对症处理,治疗原发病,常见头痛处理,（1）偏头痛,（2）丛集性头痛,（3）颈性偏头痛,（4）肌收缩性头痛,（5）神经炎头痛,Text,头痛诊治流程图,（一）,病 因,（二）,病理生理机制,（三）,临床表现,（四）,诊断与鉴别诊断,二、蛛网膜下腔出血,（五）,治 疗,病 因,Text2,先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂,约占57%,高血压脑出血,约15%,颅内肿瘤卒中,血液病、中毒,抗凝治疗并发症,病理生理机制,出血的部位、出血量,脑内血肿、血管痉挛,脑组织移位或脑疝,脑血管痉挛的发生率约为30,病理生理机 制,再出血的发生率约为11%,主要临床表现,发性剧烈头痛,1,呕 吐,2,意识障碍,3,脑膜刺激征,4,血性脑脊液,5,诊 断,蛛网膜下腔,出 血,发病特点,发病诱因,辅助检查,1）脑脊液检查 2）脑血管造影,3）头颅脑CT 4）磁共振成像,5）眼底检查,绝对卧床休息,止血,适当降低血压,降低颅内压,外科,治疗,脑血管痉挛,防 治,脑积水,防治,治 疗,抢救流程,继发脑出血或脑梗死,脑出血,癫痫性头痛,脑膜炎,偏头痛,高血压脑病,鉴 别 诊 断,蛛网膜,下腔出血,（一）,病理生理机制,（二）,临床表现,（三）,诊断依据,（四）,治 疗,三、高血压危象,病理生理机制,高血压病,小动脉病变,肾损害,微血管内凝血,妊娠高血压综合征,病 理,生 理,血压突然升高,升高幅度较大,病程进展急剧,交感神经强烈兴奋,靶器官,急性损害,临 床 表 现,概 念,高血压,急症,指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压130mmHg，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药,高血压,次急症,也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药,诊 断 依 据,病 史,高血压病史,血 压,靶器官,损害,血压急剧升高,心功能不全，,高血压脑病,肾功能不全,视乳头水肿、渗出、出血,治 疗,降 压,1,保护心、脑重要器官,2,原发病的治疗,3,过渡至常规抗高血压治疗,4,高血压危象抢救流程,第二节 急性胸痛,第十四章 急性疼痛,（一）,概 述,（二）,急性冠脉综合征,（三）,主动脉夹层,（四）,自发性食道破裂,主要教学内容,一、概 述,（一）,病因及鉴别诊断,（二）,快速评估及急诊处理,胸痛的鉴别诊断,器官/系统,危重症诊断,急症诊断,非急症诊断,心脏血管,急性心肌梗死,急性冠脉综合征,主动脉夹层,心脏压塞,不稳定心绞痛,冠状动脉痉挛,变异性心绞痛,心肌炎,心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄,二尖瓣脱垂,肥厚性心肌病,胸肺,肺栓塞,张力性气胸,气胸,纵隔炎,肺炎,胸膜炎,肿瘤,消化道系统,食道损伤,食道撕裂,胆囊炎,胰腺炎,食道反流,消化性溃疡,胆囊炎,骨骼、肌肉、关节,肌肉劳损,肋骨骨折,关节炎,肿瘤,非特异性胸壁痛,神经系统,脊神经根受压,胸廓出口综合征,带状疱疹,其他,心理性过度通气,病理生理,机制,急诊处理,临床特点,及危险分层,二、急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,易致血栓栓塞,血液成分,动脉粥样斑块,易损性心肌,病理生理机制,临 床 特 点,临床表现,体征,辅助检查,1,胸 痛,胸部不适,3,心电图,（ECG）,早期心肌标志物,超声心动图,2,神志变化,周围灌注状况,出汗情况,肺部啰音,颈静脉怒张,心音改变,相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征,梗死部位,相关冠状动脉,相应导联,前壁,左冠状动脉前降支,V,1,V,4,前间隔,V,1,、V,2,前壁+侧壁,左冠状动脉前降支近端,V,1,V,6,、,、aVL,下壁,右冠状动脉,左冠状动脉回旋支,、aVF,下壁+右室,右冠状动脉近端,、aVF、V,1,、V,2,、V,3R,V,5R,下后壁,右冠状动脉,左冠状动脉回旋支,、aVF、V,1,、V,2,、V,7,V,9,后壁,右冠状动脉,左冠状动脉回旋支,V,1,、V,2,、V,7,V,9,侧 壁,左冠状动脉前降支,V,5,、V,6,、,、aVL,前侧壁,左冠状动脉前降支,左冠状动脉回旋支,V,3,V,6,、,、aVL,下侧壁,左冠状动脉前降支,左冠状动脉回旋支,、aVF,、,aVL、V,5,、V,6,后侧壁,左冠状动脉前降支,左冠状动脉回旋支,V,1,、V,2,、V,7,V,9,V,5,、V,6,、,、aVL,心肌标志物变化的特点,心肌标志物,开始升高时间,达峰值时间,持续时间,CK-MB,312h,1824h,3648h,肌钙蛋白T/I,312h,1824h,1024d,诊断及危险分层,STEMI,NSTEMI,UA,心肌标记物不升高或轻微升高,静息心绞痛,初发心绞痛,恶化心绞痛,WHO诊断标准,胸痛持续20分钟，不缓解,ECG特征性演变；,心肌标志物升高,ST特征变化不显著，,心肌标志物检测意义更大,心电图及缺血性胸痛患者危险程度,高危组,（,1）,中危组（=1）,低危组,（,1）,有心肌梗死病史，致命性心律失常,晕厥，已诊断冠心病,青年人心绞痛,可疑心绞痛,确定为冠心病,老年人可能心绞痛,1个危险因素、无糖尿病,伴有症状的ST改变,可能有心绞痛,糖尿病和另外3个危险因素,T波倒置1mm,前壁导联T波明显改变,ST段压,低,1mm，R波直立,正常心电图,导联T波倒,置,1mm,可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性,高危组,中危组,低危组,胸痛20分钟，休息不缓解,与缺血有关的肺水肿,ST或R波降低,合并高血压,静息心绞痛伴晕厥,ST段1mm,肌钙蛋白T、I,胸痛20分钟，已缓解,中度可能的冠心病,静息心绞痛20分钟,一个危险因素，但非糖尿病,年龄65岁,心绞痛和T波动态改变,病理性Q波或多个导联,ST段压低1mm,胸痛的频率、时间,程度增加,活动耐量降低,2周至2个月内新发心绞痛,心电图无改变,急 诊 处 理,再灌注,治疗,早期一,般治疗,院前,处理,挽救心肌,溶栓治疗,介入治疗,外科手术,急性冠脉综合征救治流程,溶栓禁忌证,溶 栓,明确3个月内,颅内出血史,活动性出血,或有出血因素,严重头面,创 伤,未控制高血压或脑卒中,（一）,病因及病理分型,（二）,临床特点及诊断,（三）,急诊处理,三、主动脉夹层,病 理 分 型,Debakey分型,1,型起源于升主动脉并累,及腹主动脉,型局限于升主动脉,型起源于胸部降主动脉,A型未累及腹主动脉,B型累及腹主动脉,Stanford分型,2,A型：无论夹层起源于哪一,部位累及升主动脉,B型：夹层起源于胸降主动,脉且未累及升主动脉,主动脉壁炎症反应,高血压,动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉,中层退性变,病 因,主动脉,夹 层,体 征,2,20 %的患者可有周围动脉搏动消失,根据夹层位置及变化会出现不同体征,临床表现,1,多见于中老年患者,突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛,90%有高血压病史,辅助检查,3,ECG,胸部X 线平片,胸部CT扫描,主动脉Doppler,主动脉MRA,主动脉 DSA,临床特点及诊断,急救处置,内科治疗,外科治疗,急 诊 处 理,四、自发性食道破裂,（一）,病 因,（二）,临床特点及诊断,（三）,急诊处理,病 因,自发性,食道破裂,颅内疾病或,颅脑手术后,腹内压,骤 升,食管病变,临床特点及诊断,早期症状,伴随症状,并发症,X光胸片,胸腔穿刺,临床特征,及诊断,鉴别诊断,第三节 急性腹痛,第十四章 急性疼痛,（1）,概 述,（2）,重症急性腹痛的临床特点,（3）,急性腹痛的分类及诊治,主要教学内容,一、概 述,（一） 发病机制,（二） 临床特点,（三） 诊断思路,（四） 急诊处理,发病机制,体性痛,内脏痛,牵涉痛,发 病 机 制,腹痛性质,腹痛的程度,转移和放射痛,腹痛的部位,临床特点,轻、中、重三种,起始和最明显处往往是病变所在部位,持续性,阵发性,持续性伴有阵发性加重,某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛,临 床 特 点,诊 断 思 路,原发病变,性 质,确定急性,腹膜炎,鉴别腹痛,急 诊 处 理,检查生命体征,1,对症支持治疗,2,慎用止痛剂、泻药及灌肠,3,有指征及时剖腹探查,4,急性腹痛的处理流程,二、 重症急性腹痛的临床特点,临床特点,精神紧张、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷,末梢循环障碍；少尿,脉搏细速、血压下降；,中心静脉压和心排出量降低；,血红蛋白降低,治疗原则,积极抗休克,紧急剖腹手术,控制出血,急性腹痛伴失血性休克,二、 重症急性腹痛的临床特点,临床特点,中毒表现,面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等,白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞,治疗原则,静脉补液,抗生素经验性初始治疗,物理降温,清除感染灶,Text,Text,急性腹痛伴感染性休克,二、 重症急性腹痛的临床特点,继发性急性腹膜炎,临床特点,治疗原则,腹痛,恶心、呕吐、食欲不振等,腹膜刺激征,体温升高，甚至出现中毒,性休克,空腔脏器穿孔可出现,气腹征,腹部穿刺，常可以判断,出病因,动态监测病情变化，胃肠减,压，留置导尿管,补充血容量，应用抗生素,积极处理原发病灶，,及时手术处理,急性腹痛的分类及诊治,脏器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,损伤性腹痛,急性腹痛,的分类,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,炎症性腹痛,缺血性腹痛,炎症性腹痛,急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性盆腔炎,急性坏死性肠炎,腹痛,发热,压痛或腹肌紧张,临床基本特点,突发持续性腹痛,腹膜刺激征,气腹,脏器穿孔性腹痛,病种及诊治,胃十二指肠,溃疡穿孔,伤寒肠穿孔,脏器穿孔性腹痛,急性腹痛的分类及诊治,梗阻性腹痛,痛、呕、胀、闭,胆绞痛,胆道蛔虫病,肠梗阻,嵌顿性疝,肾、输尿管结石,肝内、外胆管结石,肠套叠,出血性腹痛,腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）失血性休克,（1）胆道出血,（2）肝癌破裂出血,（3）腹主动脉瘤破裂出血,（4）异位妊娠破裂,临床,特点,常见,病种,临床基本特点,持续腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征,缺血性腹痛,常见病及诊治,（1）肠系膜动脉 栓塞症,（2）缺血性肠病,（3）卵巢囊肿蒂扭转,缺血性腹痛,困难诊断,临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群,处理原则,多脏器受损,多发性损伤,判断内脏损伤,损伤性腹痛,损伤性,腹 痛,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,功能紊乱性或其,他疾病所致腹痛,腹痛无,明确定位,全身性,疾病史,精神因素,谢 谢,谢谢大家！,结 语,