尹庆水颈椎病治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,尹庆水颈椎病治疗,颈椎病的诊断和治疗,广州军区广州总医院骨科医院,尹 庆 水,前 言,颈椎病是常见病，发病率,%,，男,:,女,=6:1,诊治虽然普及，但存在问题（诊断治疗）,需要规范诊治，提高疗效,历 史 回 顾,1817年,Parkinson,报告神经根风湿病,1948年,Brain、Bull,报告颈椎病,1951年,Frykholm,详尽描述,1952年,Brain,分出脊髓病、神经根病,1958年,Smith-,Robinson、Cloward,开展,颈前路手术,1959年,Poyn,发现颈椎管狭窄,1960年,Wilkinson,病理生理学,1962年 我国吴祖尧、杨克勤率先报告,1975年 上海长征医院骨科开展环锯法前路手术,退变,(,影像学表现,),侧 位：,椎间隙变窄,椎体前后缘增生,(,骨赘,),前凸消失、变直、反张,斜 位：,椎间孔不对称（小关节增生肥大）,正 位：,钩锥关节变尖,功能位：,椎体间滑移,M R,：,椎间盘低信号，变窄，突出，黄韧带骨化,定 义,颈椎间盘,椎间关节,脊 髓,退行性疾患,退变,继发性,神经根,交感神经,椎动脉,临床症状,相应体征,压迫刺激,(,病理基础,),(,临床表现,),(,病理损害,),增生的骨刺,椎间隙狭窄,椎体间滑移,椎管狭窄,颈椎反张,颈椎退变,椎间盘变性突出,椎间盘突出,黄韧带骨化,椎间盘脱出,椎间盘变性突出,椎管狭窄,椎管狭窄,分 型,根据病理变化不同分为,6,型,颈型颈椎病,神经根型颈椎病,混合型颈椎病,脊髓型颈椎病,椎动脉型颈椎病,交感型颈椎病,颈型颈椎病,颈椎间盘轻度退变引起的局部肌痉挛,颈部酸、痛、胀等不适,少数有一过性上肢麻木,局部压痛，部分有活动受限,无明显神经症状和体征,分型和临床表现,神经根型颈椎病,致压物（突出物，骨刺，钩椎关节增生等），刺激或压迫脊神经,根性痛,:,与神经分布范围吻合上肢疼痛、麻木和感觉障碍,根性肌力障碍，腱反射异常,病理征一般阴性，神经根牵拉试验阳性,分型和临床表现,脊髓型颈椎病,由于突出物、骨刺、骨化的黄韧带以及继发性椎管狭窄，造成脊髓受压或缺血,锥体束征,:,下肢发沉、麻木，肌肉发紧，束带感,行走困难，步态蹒跚，不协调,腹壁反射及提睾反射减退或消失,病理反射阳性,肢体感觉障碍（部位与锥体束征相吻合）,大小便功能障碍,(,尿急、尿频、便秘，尿潴留，大小便失禁,),分型和临床表现,椎动脉型颈椎病,由骨刺或不稳压迫或刺激椎动脉所致椎动脉供血不足,偏头痛，眩晕，猝倒,植物神经功能紊乱（胃肠、心血管紊乱）,分型和临床表现,交感型颈椎病,由于颈椎不稳或局部刺激交感神经纤维引起的一系列交感症状,头痛，头晕，视物不清,胸闷、胸痛、心律失常、心绞痛,胃肠功能紊乱,血糖异常,分型和临床表现,混合型颈椎病,同时合并两种或两种以上类型症状和体征者,分型和临床表现,诊断原则,临床症状,体征,影像学表现（与临床表现相应）,不能仅凭影像学检查所见诊断,诊断方法,详细的询问病史和物理检查。,正规的影像学检查，包括普通平片，,CT，MRI。,椎管造影和,CTM,不作常规要求。,电生理学检查，包括肌电图和诱发电位。,其他必要的鉴别检查手段。,周围神经卡压综合征,（胸廓出口综合征、腕管综合征、尺管综合征等）,锁骨上肿瘤,尺神经炎,颈肩部筋膜炎,肩周炎,局部疤痕,(,锁骨上下乳腺癌术后所致,),鉴别诊断,颈型颈椎病,青壮年，长期伏案史,颈、肩、头疼痛，或一过性上肢麻木,压痛点，无肌力障碍,X,线：颈椎曲度改变，椎间轻度退变,MR,未见脊髓神经根受压,应除外：落枕、肩周炎、肌纤维组织炎等,诊断与鉴别诊断,神经根型颈椎病,上肢疼痛、麻木、感觉异常等根性症状，与病变节段神经分布一致,根性肌力障碍，与病变节段神经分布一致的某一组肌力减退，肌萎缩,压颈试验,(Spurling),及臂丛神经牵拉试验,(Eaton),阳性,X,线：（节段一致）椎间隙变窄，骨赘形成，椎间孔变小；颈椎不稳,应除外网球肘、腕管综合征、肩周炎、胸廓出口综合征,诊断与鉴别诊断,鉴别要点,腕管综合征：,屈腕试验（,+,）,胸廓出口综合征：,斜角肌试验（,Adson)(+),上肢外展握拳试验（,+,）,其它（肺类部肿瘤）,诊断与鉴别诊断,脊髓型颈椎病,40-60,岁多见，发病缓慢,颈髓受损表现（锥体束征）,周围型：先从下肢发沉、发麻开始，踩棉花样感，步态蹒珊，随之向上发展，四肢感觉运动障碍，束带感,中央型：先从上肢疼痛、麻木、乏力开始，继而出现躯干和下肢症状,诊断与鉴别诊断,脊髓型颈椎病,四肢肌张力高，腱反射亢进，病理征阳性,X,线：,颈椎退变；椎管矢径,13mm,，,MRI,：,脊髓受压，脊髓变性,应除外：,脊髓侧索硬化症，椎管内肿瘤，末梢神经炎等,诊断与鉴别诊断,鉴别要点,侧索硬化症：,首先上肢出现症状,手内在肌萎缩,肌束有颤动,无感觉障碍,MR,阴性或弱阳性,胸锁乳突肌肌电图,(+),诊断与鉴别诊断,椎动脉型颈椎病,有颈性眩晕和猝倒史,多伴有交感神经症状,X,线：钩锥关节增生及椎节不稳,椎动脉造影或彩色多谱勒检查有助诊断,应除外：,神经官能症，耳源性眩晕，直立性低血压,诊断与鉴别诊断,交感型颈椎病,交感症状：,头痛、头晕，恶心呕吐、视物模糊、胸闷、心律不齐、血压偏低、多汗偶尔听力下降等。,X,线：,颈椎退变及不稳。,试作高位硬膜外封闭,，有助于该病人诊断。,应除外：,神经官能症，耳源性眩晕、冠心病等。,诊断与鉴别诊断,上述两型在临床上难以区分,单纯的颈性眩晕和猝倒，且有影像学证据,椎动脉型,眩晕合并较多交感症状，且有影像学证据,交感型,诊断与鉴别诊断,治 疗,非手术治疗,手术治疗,非手术治疗适应证,颈型颈椎病,轻度其它型颈椎病,全身情况差，不能耐受手术者,手术恢复期的患者,治 疗,非手术治疗的方法,颈椎牵引,理疗,卧床休息，颈围制动,高位硬膜外封闭疗法,药物疗法,颈项肌功能练习,治 疗,颈椎牵引,作用：,制动，解痉，减压,方法：,持续，间断，卧位，坐位,重量：,2-3Kg,，略屈,15-20,避免过伸,时间：,次，,1-2,次,/,天，,1-2W/,疗程,非手术治疗,支 具,围领的作用：制动、保护,围领的种类：活动式和固定式,力点正确,造型美观,时限恰当,理 疗,作用：减轻炎性水肿，改善血供,解除肌痉挛，延缓退变,方法：超短波，透热，感应电，超激光等,非手术治疗,药物治疗,作用：消炎镇痛，扩张血管，脱水消炎，营养神经,药物：,消炎镇痛药：,西乐葆、莫比可等,改善局部血运：,复方丹参、颈痛灵等,脱水消炎：,甘露醇,+,地塞米松,10-15mg,或甲强龙,40-80mg,静点，,5-7,天,营养神经：,维生素,B,族、弥可保等,非手术治疗,西乐葆,消炎镇痛原理,高位硬膜外封闭,方法：,C,7,T,1,棘间隙进针，硬膜外注入,1:1,的,1%,利多卡因和泼尼松龙混合液,5-8ml,，,2W,后可重复,既是诊断，又是治疗,非手术治疗,手术治疗,前路手术,后路手术,前外侧路手术,微创手术,治 疗,手术适应证,脊髓型颈椎病，有明显压迫征,经系统非手术治疗无效的其它型椎病,节段性不稳，有交感症状，经硬膜外封闭有效者,手术治疗,术前准备,气管和食道推移训练,用,2-4,指伸入内脏鞘与血管间隙,持续推移，手指尖可触及椎体,每次,30,分钟 训练,5-6,天,卧床排便训练,俯卧位训练，,2-3h/,次,手术治疗,手 术 方 法,颈椎前路手术,目的,彻底切除致压物，解除压迫,恢复颈椎生物力学稳定性,（前柱高度和生理弧度）,手术方法,颈椎前路手术,手术方法,适应证,椎间盘后突及椎体后缘骨赘压迫脊髓者,节段性颈椎间不稳者,钩椎关节骨赘或间盘压迫椎动脉或神经根者,椎体前缘骨赘压迫食道者,麻醉与体位,颈浅丛阻滞麻或插管全麻,仰卧位，颈椎呈中立位，勿过伸,颈椎前路手术,透视初步定位,切口与显露,右颈前横切口，分离肌皮瓣,于胸锁乳突肌与甲状腺前肌间隙分离,切断肩胛舌骨肌,切开联合筋膜,于颈动脉鞘内侧分离，将气管食道推向内侧,显露椎前筋膜，纵切开之，显露椎间盘、椎体,颈椎前路手术,椎间隙插入一长针头，,C,臂机透视定位,准确定位,颈椎前路手术,减 压,电刀于颈长肌深层潜行分离,2mm,，安放自动拉钩,颈椎前路手术,上下椎体钻孔，安放,Caspa,拉钩（椎间隙撑开）,减 压,颈椎前路手术,安放拉钩 撑开椎间隙,减 压,切除椎间盘和骨赘（利刮匙、气钻，髓核钳及超薄椎板钳等）,磨去上下软骨，宽约,切除后纵韧带，进一步清除脱出至韧带深层的间盘组织,颈椎前路手术,减压范围,切除致压物：,椎体后缘骨赘,变性椎间盘,后纵韧带及其粘连物,两侧达椎弓基底,显露受压部的硬膜囊,造影显露减压情况,颈椎前路手术,融合固定或矫形技术,植骨融合钢板固定,Cage(,融合器,),人工椎间盘,一体化钢板,颈椎前路手术,取髂骨块移植椎间隙，嵌紧或前路内固定,植骨固定,颈椎前路手术,椎体次全切除,钛网融合器,图,手术要点,颈椎前路手术,体位不能过伸,自动拉钩显露既要小心又要充分,Caspa,拉钩撑开适当,深层要在放大镜或显微镜下操作,切骨赘靠磨钻与超薄椎板钳结合,切后纵韧带是彻底减压的关键,磨钻和显微镜是安全的重要保证,骨块两侧宜留间隙引流,慎用环钻、骨刀,减压技术,显微镜下操作,基本依赖高速磨钻,酌情切除后纵韧带，显露硬膜,防止髓核遗漏,手术要点,颈椎前路手术,是否切除后纵韧带的判断依据,术前,MR,显示有巨大脱出的髓核,术中直观后纵韧带有无裂隙,切除的髓核与术前是否一致,是否膨隆,颈椎前路手术,术后处理,术后,24-48,小时拔除引流管,抗菌素,3-4d,，甲强龙,80mg/d3d,观察呼吸道情况及颈前部有无血肿情况,密切观察手足感觉运动情况,卧床,2-3d,颈围制动颈椎个月,颈椎前路手术,单 节 段,CSM,治 疗,颈椎前路手术,Cage,颈椎前路手术,人工椎间盘,颈椎前路手术,人工椎间盘,颈椎前路手术,人工椎间盘,颈椎前路手术,人工椎间盘,颈椎前路手术,颈椎前路手术,人工椎间盘,Discover,人工椎间盘,颈椎前路手术,Discover,人工椎间盘,颈椎前路手术,Discover,颈椎前路手术,人工椎间盘,“,2+1”,Prestige LP,人工椎间盘,颈椎前路手术,Active-C,一 体 化 钢 板,颈椎前路手术,椎体次全切除治疗,CSM,颈椎前路手术,椎体次全切除钛质网笼替代植骨,颈椎前路手术,颈椎前路手术,颈椎前路手术,颈椎前路手术,颈椎前路手术,颈椎后路手术,（单开门椎管成形术）,适应证,并发有广泛发育性颈椎管狭窄的颈椎病,(A:B0.75),有,3,个以上节段退变致椎管狭窄者,黄韧带肥厚致脊髓背侧受压者,椎管内肿瘤者,已行前路手术，症状无改善，仍有椎管狭窄者,手术方法,切口与显露,俯卧位，使项部高于心脏水平，全麻或局麻,颈后正中纵切口，显露,C,2,-T,1,棘突及椎板,剪去,C,部分棘突，以防阻碍开门,C,3-7,棘突基部钻孔备用,于关节内缘一侧开槽（约,4-6mm,“V”,字形，另一侧开门,单开门椎管成形术,改良单开门成形术,方法：,保留,C2,，,C7,半棘肌、分裂肌、回旋面、棘突间肌,切除,C3,椎板、,C7,上半椎板,仅开门,C4-C6,单开门椎管成形术,意义：,预防鹅颈畸形,预防轴性痛,预防,C5,神经综合症,减压成形,切断两极棘间韧带和开门侧的黄韧带,掀开,C,3,-C,7,椎板开门,10,号线穿棘突孔缝于门轴侧关节囊悬吊固定,或后路椎板微型钛板固定,3-5,块,硬膜外覆盖一层脂肪片或防粘连膜,置负压引流，逐层关闭切口,单开门椎管成形术,单开门椎管成形术,单开门示意图,单开门椎管成形术,手术要点,三钉头架固定头部,体位：屈颈，头高脚低位，出血少，易操作,开门侧选择症状重的一侧,先咬磨门轴侧，后咬开门侧,门轴不能咬断，否则切除,吊线一定缝在关节囊上,修复重建,C,2,半棘肌附着，缝紧后伸肌，防后凸畸形,止血要彻底,单开门椎管成形术,Open door Laminoplasty,Hinge - air drill,Open door Laminoplasty,Laminotomy - craniotomy,Open door Laminoplasty,“,Opening the door”,Open door Laminoplasty,Mini plate,Open door Laminoplasty,To prevent “door closing”,Open door Laminoplasty,Final shape,Open door Laminoplasty,Open door,术后处理,保持负压引流通畅，,24-48,小时,甘露醇和甲强龙,3-4d,，防“减压性水肿”,应用广谱抗菌素,5d,术后平卧和侧卧,3-4d,带颈围,密切观察肢体感觉运动变化情况,单开门椎管成形术,单开门椎管成形术,术 前,术 后,单开门,+,微型钛板,单开门椎管成形术,术 前,术 后,单开门椎管成形术,术 前,术 后,单开门椎管成形术,术 前,术 后,前路或后路手术的选择,前路手术的选择,2,节及,2,节以下的单纯椎间盘突出者，宜前路减压融合、人工椎间盘,对于,3,节椎间盘突出,，其中有明显脱出而无椎管狭窄者，可行前路直接减压融合,对于部分既有椎管轻度狭窄，有腹侧明显局限性致压物者，可在显微镜下磨钻微创法前路直接减压,不稳，宜前路减压,后路手术的选择,广泛的发育性颈椎管狭窄者,(A/B0.75),3,节以上的椎间盘突出及椎管狭窄者，宜后路减压成形,黄韧带肥厚，脊髓后方受压者，宜后路,多节段连续性,OPLL,，宜后路,Case1,男, 60,岁,病史：四肢麻木无力,1,年，加重半个月，持筷、写字和走楼梯困难，有踩棉花感，胸腹部有束带感，大小便尚可。,术前查体：情况不详,术 前,MRI,C2/ 3,C3/ 4,C4/ 5,治疗经过,第一次手术：颈前路手术,术后四肢运动感觉丧失,第一次术后线片,第一次术后,MRI,治疗经过,第二次手术：颈前路手术,术后四肢瘫痪无恢复,第二次术后,MRI,诊断,治疗,手术策略,：,1.,前路？,2.,后路？,减压范围,？,诊断和手术有无失误？,现在如何处理,前后路联合手术的选择,对于既有明显椎管狭窄，又有腹侧明显局限性致压物或不稳者，宜先后路再前路,Case1:,一期后路单开门、前路减压内固定,术 后,术 前,Case2:,一期后路单开门、前路减压内固定,术 后,术 前,Case3:,一期后路单开门、前路减压内固定,术 后,术 前,Case4:,一期前路减压、后路单开门内固定,Case5:,一期前路减压、后路单开门内固定,手术并发症,手术并发症,脊髓损伤,前路：术中（骨凿、环锯等）,后路：门轴椎板骨折,体位：过伸位插管，过伸体位手术,椎管静脉丛损伤,血肿,（有活动出血，引流不畅，凝血机制差）,硬膜外,颈前（椎前间隙，植骨块深面）,手术并发症,鹅颈畸形,（颈伸肌修复不好）,神经损伤,(,喉返神经损伤，喉上神经损伤,),食道气管损伤,(,电刀、螺钉等）,全麻拔管后呼吸道堵塞、窒息,（水肿、痰堵）,单开门后回弹或“关门”,血 肿,几点体会和注意事项,脊髓受压明显者，仰卧位忌过伸插管，体位（可术前试之）,后路手术体位很重要（头高足低,40-45,0,；头架，臀兜）,前路切口粗略定位：,喉结下缘为,C,3/4,：胸骨柄上,2,横指为,C,6/7,下颌角与锁骨连线的中点为,C,4/5,间盘水平,C,4/5,与锁骨连线中点为,C,5/6,间盘水平,全麻术后观察要细致：吞咽、咳嗽反射、胸片,颈椎手术一定要防感冒,出院时宜卧位返乡，不能乘坐长途车,后路开门咬椎板顺序：,C,7,下缘,C,6,下缘,C,7,上缘,C,7,中间,开门咬椎板定位：关节突内缘滋养孔上,C,3,椎板上缘须多咬除一些，否则难以掀开（或撬拨）,对腹侧明显致压物一定要切除后纵韧带，否则遗漏,显微镜下操作能使减压大胆操作和减压充分,要用神经外科手段做骨科手术（前路减压）,显微镜,+,高速磨钻,改变了某些陈旧观点,提高了减压效果和安全系数,Thanks !,谢谢,