3.角膜病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,角 膜 病,角膜组织学特点,1,、角膜上皮层,2,、前弹力层,3,、基质层,4,、后弹力层,5,、内皮细胞层,角膜组织生理特点,1,、 无血管,-,透明,-,相对免疫赦免,营养来源：,80%-,空气,15%-,角膜缘血管网,5%-,房水,2,、透明性,-,无血管,-,基质层胶原纤维排列有序,-,内皮,K-Na ATP,酶“泵”,角膜“脱水状态”,角膜,-,房水屏障,角膜组织生理特点,3,、敏感性,-,上皮细胞间丰富的三叉神经末梢,角膜组织生理特点,4,、重要的屈光间质之一,-,透明,-,屈光力占全眼球的,3/4,，约,+43,D,改变角膜屈光,-,矫正屈光不正,（,1,）表面角膜镜片术,(,epikeratophakia,),（,2,）,角膜基质环植入术,（,intrastromal,corneal ring segment, ICR),角膜屈光手术：,角膜组织生理特点,（,3,）放射状角膜切开术,(,radial keratotomy, RK),（,4,）屈光性角膜切削术,Photorefractive keratectomy, PRK,（,5,）准分子激光原位角膜磨镶术,Laser in situ,keratomileusis,(LASIK),角 膜 炎 总 论,(,keratitis,),1987,年,29,省残疾人抽样调查,盲,0.43 %,其中 角膜盲,15.38 %,第二大致盲病因,病因及分类,病 因：,1,、,外 源 性,： 角膜上皮损伤,+,病原微生物感染,2,、,内 源 性,： 自身免疫性疾病、结核、梅毒、单疱、,vitA,缺乏,3,、,局部蔓延,： 结膜炎、巩膜炎、虹睫炎,分 类：,1,、,病 因,：细菌性、病毒性、免疫性、暴露性等。,2,、,病变形态,：树枝状、地图状、匐行性等。,3,、,部 位,：边缘性角膜炎、浅层角膜炎、角膜基质炎。,致病因素,角膜,角膜缘血管反应,睫状、混合充血,角膜基质水肿浸润,VA,下降,恢复透明,角膜炎临床及病理过程（,1,）,三叉神经刺激征,临床表现,1,、睫状充血,(,ciliary,injection ),混合充血,( mixed injection ),2,、,角膜浸润、混浊；视力下降。,3,、角膜溃疡,（,corneal ulcer ),。,4,、,三叉神经刺激征,：疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。,角膜炎临床及病理过程（,2,）,角膜溃疡,修复愈合留下疤痕,云 翳 斑 翳 白 斑,新生血管,致病因素,角膜,角膜缘血管反应,角膜基质水肿浸润,睫状、混合充血,VA,下降,恢复透明,6,、瘢痕：,云翳,（,corneal nebula),瘢翳,（,corneal macula),白斑,（,corneal,leucoma,),7,、,角膜,新生血管,长入。,角膜血管翼,角膜炎临床及病理过程（,3,）,角膜溃疡,修复愈合留下疤痕,云 翳 斑 翳 白 斑,新生血管,致病因素,角膜,角膜缘血管反应,角膜基质水肿浸润,睫状、混合充血,VA,下降,恢复透明,后弹力层膨出,溃疡穿孔,粘连性角膜白斑,角膜葡萄肿,眼内炎,眼球萎缩,瘘管形成,低眼压,粘连性角膜白斑,虹膜局部脱出,8,、后弹力层膨出,角膜穿孔,粘连性角膜白斑,继发性青光眼,角膜葡萄肿,角膜瘘,眼内炎、全眼球炎,角膜葡萄肿,角膜穿孔,角膜炎临床及病理过程,(4),角膜溃疡,修复愈合留下疤痕,云 翳 斑 翳 白 斑,新生血管,致病因素,角膜,角膜缘血管反应,角膜基质水肿浸润,睫状、混合充血,VA,下降,恢复透明,后弹力层膨出,溃疡穿孔,眼内炎,眼球萎缩,瘘管形成,粘连性角膜白斑,角膜葡萄肿,低眼压,反应性 虹睫炎,虹膜前后粘连,继发性青光眼,（房水流出受阻）,5,、反应性虹睫炎,：,Kp,(+),、,房水混浊、,前房积脓、瞳孔缩小,虹膜前后粘连、继发性青光眼,角 膜 炎 临 床 及 病 理 过 程,角膜溃疡,修复愈合留下疤痕,云 翳 斑 翳 白 斑,新生血管,致病因素,角膜,角膜缘血管反应,角膜基质水肿浸润,睫状、混合充血,VA,下降,恢复透明,后弹力层膨出,溃疡穿孔,眼内炎,眼球萎缩,瘘管形成,粘连性角膜白斑,角膜葡萄肿,低眼压,反应性 虹睫炎,虹膜前后粘连,继发性青光眼,（房水流出受阻）,角膜炎的诊断,1,、,病史,（,1,） 外伤史,（,2,）感冒发热史,（,3,）营养不良史：婴幼儿腹泻、消耗,性疾病。,2,、,临床表现,：症状、体征（溃疡特征,）,3,、,实验室检查,：,刮片：光镜下 找 菌 丝,-,真菌,Gram,染色,-,细菌种类,微生物培养,角膜炎的治疗,原则：,去除病因、控制感染、促进溃疡愈合、,减少瘢痕形成。,1,、,抗感染,：广谱抗生素，敏感抗生素。,用药途径,（,1,）,局部点用。,（,2,）结膜下注射。,（,3,）全身用药。,2,、,扩瞳,：,1%Atropine sol.,复方托品酰胺眼水。,3,、辅助治疗：局部热敷、眼垫遮盖。,4,、除变态反应性角膜炎外，,慎用、禁用皮质,类固醇。,5,、,手术治疗：,角膜炎的治疗,（,1,）,结膜瓣遮盖术,（,2,）抗青光眼手术,（,3,）光学虹膜切除术（人造瞳孔）,角膜炎的手术治疗,（,4,）治疗性角膜切削术,(,phototheraputic,keratotomy,PTK),角膜炎的手术治疗,角膜移植术,（,Corneal Transplantation Surgery),现代重要的复明手段。角膜病盲人中公认最有效的，重要的治疗方法。,1937,年,Filatov,首创用尸眼角膜作为供体进行角膜移植术。,1944,年美国纽约建立了第一个眼库（,EYE BANK,）,1961,年成立了美国眼库协会。,目前为止，美国已建立了,100,个眼库，每年收集的尸体眼球约,4,万余个，用于角膜移植手术量为,2.5,万人次，其余用于教学、科研。,世界上著名的斯里兰卡眼库，每年向世界上很多国家提供眼球。,我国在广州，郑州，山东、北京等地建立了眼库，但供体眼球来源很困难。,（,5,）角膜移植术,(,keratoplasty,),受体,供体,板层,lamellar,穿透,penetrating,治疗性,therapeutic,光学性,optical,美容性,cosmetic,成形性,tectonic,指征：,角膜炎的治疗,穿透,角膜移植术,角膜炎的治疗,角 膜 炎 各 论,常见角膜炎：,细菌性,角膜炎,G+,菌,-,匐行性角膜溃,G-,菌,-,绿脓杆菌性角膜溃疡,真菌性,角膜炎,病毒性,角膜炎 单纯疱疹性角膜炎,细菌性角膜炎,bacterial,keratitis,细菌性角膜炎,由细菌感染引起，角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡。,一病因：,角膜,外伤,+,G+,细菌,感染（肺炎双球菌、,金黄色葡萄球菌、链球菌等）,慢性泪囊炎、接触镜,二临床表现及诊断：,1,、 症状：,急,，,三叉神经刺激征,，视力下降。,2,、 眼睑红肿，结膜,混合充血,、水肿。,3,、 角膜水肿重，,黄白色,浸润、匐行性,软性溃疡,，后,弹力层膨出，穿孔。,4,、,早期严重的虹睫炎,，前房纤维素渗出，,前房积 脓,。,瞳孔缩小。,5,、,涂片,-,G+,球菌,培养,-,葡萄球菌、链球菌,转归： 溃疡治愈,-,穿孔治愈,-,穿孔未愈,-,细菌性角膜炎,细菌性角膜炎,细菌性角膜炎,三、治疗：,迅速控制溃疡发展。,1,、抗感染：早期、大量，广谱抗生素，敏感药,（培养）,抗生素眼水：急性期高浓度频滴。,5-30min,抗生素眼膏：,qN,结膜下注射：,qod,qd,（,剂量：,P83,表,8-1,）,细菌性角膜炎,2,、扩瞳：,1%Atropine sol.,qd,-bid,3,、,其它：热敷、包盖、辅助药物等。,4,、行将穿孔、已穿孔,-,眼膏,+,加压包扎,qd,促进溃疡愈合。,-,治疗性角膜移植,细菌性角膜炎,绿脓杆菌性角膜溃疡（,Pseudomonas corneal ulcer,）,绿脓杆菌,B,引起的最严重、最剧烈的爆发性角膜化脓性感染。,特 点,： 起病急，发展迅速，,24, 72h,内可破坏,整个角膜，数日内失明。,抢救,病种。,病 因,：眼外伤、异物术后 、接触镜,+,绿脓杆菌,临床特点：,1,、潜伏期短，,0.5-1,日。,2,、症状、体征重。,3,、大量黄绿色分泌物。,4,、,70%,有前房积脓。,5,、溃疡进展快，坏死，,24-72,h,毁坏整个角膜,。,转归：穿孔,-,眼内炎、全眼球炎,角膜葡萄肿,绿脓杆菌性角膜溃疡,绿脓杆菌性角膜炎,预防治疗,：,一经怀疑，,抢救,治疗。细菌培养,+,药敏,1,、高浓度有效抗生素频点。,多粘菌素,B,、,妥布霉素最好， 庆大霉素、链,霉素、头孢他啶、喹喏酮类。,2,、扩瞳,3,、手术：,绿脓杆菌性角膜炎,真菌性角膜炎,（,Fungal,keratatis,）,一病因：,1,、,植物外伤,：谷物、树枝、尘土,2,、长期使用,激素、抗生素,+,真菌感染（镰刀,菌、念珠菌、曲霉菌、青霉菌、头孢霉菌,),3,、机体,抵抗力下降,角膜炎继发感染真菌,近年有上升趋势,二临床表现及诊断：,1,、,植物,外伤史。潜伏期,3-7,日。,2,、起病,缓慢,，症状,轻,，体征,重,，病程,长,。,真菌性角膜炎,二临床表现及诊断：,3,、灰白色,硬性溃疡,，表面隆起、,粗糙,、,干燥,呈,“,舌苔样,”、“,牙膏样,”；,菌丝样伪足,；,卫星灶,；,免疫环,。,4,、早期,前房积脓,，,黄白色干燥呈,“,帐篷样,”拉起。,真菌性角膜炎,真菌性角膜炎,5,、 溃疡刮片有,菌丝,、,孢子、酵母样菌,体可诊断；,培养有,真菌,。,6,、 抗生素治疗无效。,黑曲霉菌,镰刀菌属,真菌性角膜炎,三治疗：,1,、清除病灶：,2,、滴用,抗真菌药物,:,0.25-0.5%,二性霉素、,0.5%,咪康唑、,5%,匹马霉素眼水。,睡前用克霉唑眼膏。,口服酮康唑,3,、散瞳：,4,、,禁用皮质类固醇。,5,、手术：长期不愈或有穿孔危险者,-,结膜瓣遮盖术、 角膜移植术。,真菌性角膜炎,单纯疱疹病毒性角膜炎,（,Herpes simple,keratitis,HSK,）,一病因： 单纯疱疹病毒,型 （,HSV-I,）,原发感染,-,第一次侵犯人体，幼儿。,病毒潜伏在三叉神经节，侵犯三叉神经,支分布的体表（头、面部皮肤和粘膜）。,复发感染,-,潜伏于三叉神经节，机体抵抗力下降或,受到刺激时易复发 ；,目前无抗复发有效药物。,二、,临床表现：,1,、,树枝状角膜炎（,dendritic keratitis,）：,上皮型，修复,-,不留痕或云翳。,特点：,发病急，,三叉神经刺激征，,树枝样溃疡,，,角膜知觉减退,。,病程,1-3,w,单纯疱疹病毒性角膜炎,2,、地图状角膜炎（,geographic,keratitis,）：,树枝状角膜炎,-,向基层发展,-,灰白色地图状,溃疡水肿、虹睫炎、刺激重。,-,斑痕。,单纯疱疹病毒性角膜炎,3,、盘状角膜炎（,disciform keratitis,）：,（,1,）,HSV-I,抗原,-,细胞免疫反应,（,2,） 刺激征轻，病程,2-6,M.,（,3,）,上皮完整，中央基质盘状水肿、厚，毛,玻璃样,-,斑翳,（,4,） 视力明显减退,（,5,）,KP,（,+,），,角膜知觉消失。,单纯疱疹病毒性角膜炎,4,、坏死性角膜基质炎：,反复复发，基质坏死，浅或深血管伸入，变,薄、穿孔,-,永久性瘢痕，可并继发性青光眼。,2-12,M,。,单纯疱疹病毒性角膜炎,三、治疗：,原则：清除局部病变组织，抑制病毒增殖，防治,混合感染，防止角膜基质损害。,1,、,抗病毒药物,的应用：,局部：,1%,无环鸟苷、,1%,病毒唑、碘苷、环胞苷,全身：,Tab. ACG 0.2 5,次,/,日,2,、干扰素。,3,、,浅层溃疡禁用皮质激素。,4,、扩瞳。,5,、并发症的治疗：虹睫炎、青光眼,穿孔、角膜白斑,-,角膜移植,单纯疱疹病毒性角膜炎,棘,阿米巴角膜炎（,acanthamoeba,keratitis,),病 原,-,棘阿米巴原虫,感染途径,-,污染的水源、接触镜或保存液。,特 点,-,单眼、慢性、进行性、放射状角,膜神经炎、环状基质炎。,诊 断,-,涂片、培养（,+,）,治 疗,-,二咪、联咪类药、咪唑类药，,4m,穿透性角膜移植术。,棘阿米巴角膜炎,角膜基质炎,特点：,1.,非化脓性炎症；,2.,病变局限于角膜基质层，不累及角膜上皮和内皮；,3.,基质层细胞浸润和新生血管；,4.,属自身免疫性疾病。,临床表现,（一）病因：先天性梅毒、结核、单纯疱疹、带状疱疹、麻风,（二）症状和体征：,1.,眼痛、畏光、流泪等刺激症状；,2.,基质层细胞浸润及新生血管；,3.,幻影血管。,治疗,1.,原发病的治疗；,2.,皮质类固醇的应用。,蚕蚀性角膜溃疡,（一）特点：,1.,病因不清，可能属自身免疫性疾病；,2.,自发性、慢性、边缘性、进行性疼痛性角膜溃疡；,（二）临床表现：,1.,眼痛、畏光、流泪等刺激症状；,2.,溃疡灶从角膜周边部开始，呈潜掘状向中央扩展，累及全角膜；,3.,溃疡边进展边修复，伴新生血管长入。,治疗,1.,早期：药物保守治疗；,2.,手术治疗：,