急性弥漫性腹膜炎

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性弥漫性腹膜炎,一、腹膜的解剖生理概要,腹膜是一层很薄的光滑的浆膜,它由内皮细胞及弹性纤维构成,腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，脏层覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜,把内脏固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹腔是壁层和脏层之间的潜在间隙,腹腔是人体最大的浆膜腔，如果全部展开，其总面积与全身皮肤面积相等，约为,2m,2,男性腹腔是封闭的，女性腹腔则经输卵管漏斗、子宫、阴道而与外界相通,从严格的解剖学意义来讲，腹腔内并无脏器。但习惯上把腹腔脏层所覆盖的脏器，如胃、空回肠等，都称为腹腔内脏器,腹膜解剖,二,腹膜的生理功能有,滑润作用,防御作用,吸收作用,渗出与修复作用,二、病因及分类,（一）根据腹膜炎的发病机理分,类,、原发性腹膜炎,:原发性腹膜炎临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血循、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎,、继发性腹膜炎:,继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染,急性继发性腹膜炎的常见原因,（二）根据病变范围分类,1、局限性腹膜炎,:腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分,、弥漫性腹膜炎,：炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不即时可造成严重后果,（三）根据炎症性质分,类,1化学性腹膜炎,：见于溃疡穿孔，急性出血坏死型胰腺炎等、胃酸、十二指肠液，胆盐胆酸,等,此时腹腔渗液中无细菌繁殖,2细菌性腹膜炎,：腹膜炎是由细菌及其产生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔脏器穿孔8小时后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素,将腹膜炎分为不同类型，主要是为了治疗上的须要,然而这些类型在一定条件下是可以互相转化的,三、病理生理变化,腹膜受刺激 充血水肿 产生大量浆液性渗出液 稀释腹腔内毒素,导致严重脱水,电解质紊乱,渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液,常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要,腹膜炎形成后之转归,要根据病人之抗菌能力和感染之严重程度及治疗的效果而定,一般年青体壮者，抗病能力强，腹膜病变自行修复而痊愈,如果感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢间脓肿则需切开引流治疗,年老体弱，病变严重，治疗不适当不及时则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，形成麻痹性肠梗阻,由于腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克,可导致多脏器衰竭（MSOF）,四、临床表现,由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发生，也可以逐渐发生,急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状,临床表现,（一）腹痛:这是腹膜炎最主要的症状,（二）恶心、呕吐：此为早期出现的常见症状,（三）发热：突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高,（四）感染中毒：当腹膜炎进入严重阶段时，全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，休克，酸中毒。若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡,（五）腹部体征：腹胀,压痛反跳痛,腹肌紧张盆腔感染存在,（六）化验及X线检查：,1.白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现,2.腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视）,五、诊断,明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节,故不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析。若在诊断时须要进一步的辅助检查,一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染,对病因实在难以确定而又有肯定手术指针的病例，则应尽早进行剖腹探查,六、鉴别诊断,（,一）内科疾病,（二）急性肠梗阻,（三）急性胰腺炎,（四）腹腔内或腹膜后积血,（五）其他,泌尿系结石症、腹膜后炎症等,七、治疗,治疗原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。,(一),非手术治疗,指征,是,：,原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎,急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力强，炎症已有局限化的趋势，临床症状也有好转,急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情况也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显，可以进行短期的非手术治疗进行观察（一般46小时）,(二),手术治疗,指征,是：,腹腔内原发病灶严重者,弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者,病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者,经保守治疗（一般不超过12小时），如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者,原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃、12指肠穿孔等,（二）非手术治疗方法,体位：在无休克时，病人应取半卧位，有利于腹内之渗出液积聚在盆腔,禁食,胃肠减压,静脉输入晶胶体液,补充热量与营养,抗菌素的应用,镇痛,（三）手术治疗,病灶处理：清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的,清理腹腔：在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等，清除最好的办法是负压吸引,引流：引流的目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便残存的炎症得到控制，局限和消失,第二节,腹腔脓肿,急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿,下间隙解剖示意图,一、膈下脓肿,凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿,膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种,是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗,（二）病因与病理,膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下,膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。,引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染约占40，链球菌的感染占40，葡萄球菌感染约占20。但多数是混合性感染,（三）临床表现,原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发烧，乏力，上腹部疼痛，应该想到有无膈下感染,毒血症,疼痛,膈下和季助区有叩击痛、压痛,患侧之呼吸动度变小,肝浊音界升高,约25的病例脓腔中含有气体,患侧肺底部呼吸音减弱或消失,白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加,治疗,膈下脓肿常用之手术引流途径有：经前肋缘下部，后腰部、及侧胸部三种,经前肋缘下部引流是最常用之途径,经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径,经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿,二、盆腔脓肿,盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症,盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。而局部症状相对显著,一般表现体温驰张不退或下降后又回升，病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适，大便次数增多，粪便常带有粘液，尿频和排尿困难等症象,直肠指诊可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁可扪及包块有触痛，有时有波动感,治疗,盆腔感染尚未形成脓肿时，可选用适当的抗菌素治疗，热水坐浴、理疗，或用温水灌肠（,41,43,）,在保守治疗过程中反复肛指检查，一旦脓肿形成肛指即触到包块软有波动感。应立即行盆腔脓肿切开引流术,手术方法,是使病人在手术床上取截右位，用肛镜显露直肠前壁在包块波动处用长粗针头穿刺,放尽脓液后，放置软橡皮引流条引流,术后第,3,4,天拔去引流物,三、肠间脓肿,由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出,临床,上可表现有驰张热，腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块,脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿,B超,可以测出脓腔之部位和大小。数目。确诊而又保守治疗无效时，应考虑剖腹探查引流术,本节,重点,急性腹膜炎的治疗,（,1,）治疗方法选择,（,2,）非手术治疗,（,3,）手术治疗,急性腹膜炎的临床表现诊断,腹腔脓肿的临床表现,谢谢大家！,结 语,