3、产筛新筛(王华10-04-07)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,落实孕产妇管理服务规范实施新生儿疾病筛查及产前筛查、诊断,湖南省妇幼保健院,湖南省产前诊断中心,湖南省新生儿疾病筛查中心,王 华,0731-84332213,wanghua213,产前诊断的定义,产前诊断是,指在,胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段,产 前 诊 断 技 术,1,、,项 目：遗传咨询、医学影像、生化,免疫、细胞遗传、分子遗传等；,2,、实施过程：筛查,诊断；,产前诊断的基本原则,机构准入,人员准入,技术准入,知情同意,(,自愿,),原则,:,产前筛查,产前诊断,羊膜腔穿刺,绒毛膜穿刺,脐血穿刺,被诊断异常胎儿的医学处理,异常胎儿尸体的病理解剖,产前筛查的概述,产前筛查是指通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，进而行产前诊断，以最大限度减少异常胎儿的出生。,目前所说的产前筛查通常是指母血清产前筛查。,产前筛查及诊断的目标疾病,开放性神经管畸形（,ONTD),唐氏综合征（,DS,）,18,三体综合征,开放性神经管畸形（,ONTD,）,是,神经管闭合异常造成的无脑儿、脊柱裂总称，发生率约为,26,胎儿大多不能成活，即使成活，也存在严重残疾,与孕妇叶酸、,B,族维生素缺乏有关,亚甲基四氢叶酸还原酶基因（,MTHFR,）,677CT,突变导致酶活性降低有关,产前筛查唐氏综合征、,18,三体综合征,唐氏综合征,又称“先天愚型”，,病因是多了一条,21,号染色体。,18,三体综合征，,病因是多了一条,18,号染色体。,唐氏综合征染色体核型,唐氏综合征,(,DS,),DS,出生发生率,1/6001/800,临床表现,智力低下,生长发育迟缓,多发畸形,唐氏综合征的遗传病理,减数分裂错误 在配子减数分裂时发生染色体不分离，约占,94.5%,有丝分裂错误 胚胎部分细胞有丝分裂时染色体分离异常，约占,5.5%,由染色体易位携带者作为父母传递给下一代，约占,1%,发病原因,与,孕妇年龄关系密切,与环境毒物接触可能有关,与叶酸缺乏或四氢叶酸还原酶基因突变，,DNA,低甲基化造成,21,号染色单体之间的重组缺乏或降低，是染色体不分离的主要原因,唐氏综合征的风险率与孕妇,年龄的关系,年龄是筛查,DS,的有效指标,DS,的发病率与孕妇的年龄有关，年龄越大，发病率越高。,凡是,35,岁以上的孕妇都被认为是高危孕妇,生化指标产前筛查必要性,DS,发病率相对较高，危害严重（以1：1000发病率计算，我国约2000万/年出生数，每年出生2万左右,DS）,单以孕妇年龄,35,岁为筛查指标，检出率只有30%左右,.2003,年中国出生缺陷监测中心资料显示,85%DS,发生在,35,岁以下人群,.,生化筛查技术条件基本成熟,介入性产前诊断方法为创伤性,有风险,费用高,产前筛查技术,1,、,与产前筛查技术相关的产前咨询,2,、母血清生化免疫筛查,3,、胎儿体表及重要脏器的超声筛查,4,、以及预防先天性缺陷和遗传性疾病的健康教育。,5,、产前筛查孕妇妊娠结局的追踪随访。,常用产前筛查的标志物,血清标志物,1,、,PAPP-A,（,妊娠相关蛋白,A,）,2,、,AFP,（,甲胎蛋白）,3,、,F-,hCG,（,绒毛膜促性腺激素）,4,、,E3,（,游离雌三醇）,超声标志物,胎儿颈后透明带（,NT,）：孕,11-13,周、胎儿,CRL,为,45-84mm,时进行,超声,检查，在胎儿正中矢状面下可见胎儿,颈后呈现一处透明区域。,标志物,孕期中的,PAPP-A,主要由胎盘合体滋养细胞分泌，其生物学功能属于胰岛素样生长因子结合蛋白,4,相关的蛋白酶，能协调细胞滋养层的增生分化，同时影响母体免疫系统，保护胎儿免遭母体排斥，促进凝血过程，对早期配子发育、受精卵着床，以及维持胎儿、胎盘生长发育起至关重要的作用。,PAPP-A,随着孕周的增多而增多。在早孕期,DS,母血,PAPP-A,表现为降低异常。检测敏感期仅限于孕,913,周。,正常参考值：,PAPP-AMOM 0.43,标志物,AFP,是一种胎儿来源的糖蛋白。孕早期由卵黄囊分泌产生，孕晚期由胎儿肝脏大量产生。胎儿血清,AFP,通过胎儿泌尿系统排泄到羊水中，再通过血循环到达母体外周血中。在孕期血清,AFP,的浓度较非孕期明显增高。,母体血清,AFP,的浓度随孕龄增加而变化，,在早、中孕期逐渐增加。,DS,母亲血清,AFP,表现为降低异常。比正常平均水平低,20%,。检测敏感期仅限于孕,1520,周。,正常参考值,: 0.7,AFPMOM,2.5,标志物,Free -,hCG,是由胎盘合体滋养层细胞产,生，它在孕早期、中期处于高水平。,是早孕期及中孕期筛查的指标，,正常参考值,:,0.25,Free -,hCG,MOM,2.5,标志物,游离雌三醇,是由胎儿肾上腺皮质和肝脏提供前身物质，最后由胎盘合成的一种重要的雌激素，它以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环。从孕,7,9,周开始，中孕期母体血清中,uE3,水平随孕周增加而上升。,孕中期,DS,母亲血清表 现为降低异常。一般降低,25%,。,正常参考值：,E,3,MOM 0.7,产前筛查常用术语,中位数浓度：同一实验室测定标志物在各孕周正常孕妇人群中的中间分布值。,（中位数浓度不受外界偶然因素的干扰）,中位数倍数,（,MOM,）：,孕妇个体血清中,标志物检测浓度是正常孕妇人群在该孕周时中位数值的倍数。（标志物检测浓度,/,该孕周标志物中位数浓度）,CUT off,值：区分筛查阳性与筛查阴性的截断值。,血清筛查方案的选择,1,、孕早期筛查（,9,周,13,周）,PAPP-A Free-HCG,(913W) (913W),2,、,孕中期筛查（,15,周,20,周）,AFP Free-,HCG,E,3,(1520W) (1520W) (1520W),3,、,CUT off,值,DS risk: 1:270,；,18-,三体,risk: 1,：,350,孕妇及家属,筛查前咨询签知情同意书,收集详细资料,采样（孕,9-20,周）,检测,风险计算,报告结果,低风险,血清产前血清筛查程序,高风险,定期常规产前检查,遗传咨询,产前诊断（,B,超、羊水穿刺）,及诊断结果咨询,B,超校正孕周，重新计算风险率,一、临床咨询、筛查申请,（一）血清筛查对象：,1,、孕,9-13,周、,15-20,周的所有非高危孕妇,2,、直接做产前诊断的高危孕妇：,（,1,）孕妇年龄,35,周岁的；,（,2,）曾经生育过染色体病患儿的；,（,3,）产前,B,超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的；,（,4,）夫妇一方有染色体异常携带者的；,（,5,）医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形的。,（二）血清筛查项目告知：,筛查病种、时间,21-,三体综合征：孕,9-13,周、孕,15-20,周,18,三体综合征：孕,9-13,周、孕,15-20,周,开放性神经管畸形：孕,15-20,周,(,孕产妇健康管理服务规范要求：早孕建卡、孕,1621,周）,筛查手段、指标：,孕,9-13,周：,PAPPA,；,f-,HCG,孕,15-20,周：,AFP,；,f-,HCG,；,E3,（,三）,B,超筛查项目告知：,筛查病种、时间,胎儿体表及重要脏器的先天性缺陷,11,13,孕周和,18-24,孕周（,2,次）,筛查手段,胎儿系统超声检查,敏感的孕中期超声标记物应该在患者的年龄，病史和血清学结果中加以解释。,（四）筛查项目告知后签订知情同意书：,要肯定筛查的意义：筛查后,DS,的发生至少从人群的,1/800,降低到,1/2600-1/2000,。,说明筛查低风险不能完全排除,DS,的可能：即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，筛查低风险者仍然会有约,0.3%DS,风险。,对不接受产前筛查的孕妇，要避免发生“未告知”纠纷，病历有孕妇放弃筛查记录。,（五）孕妇基本信息收集：,1,、,孕妇姓名、种族、,出生日期、,体重、,月经周期,、,末次月经,、是否双胎或试管婴儿、异常生育史、糖尿病史、吸烟史、,联系电话,。,2,、,孕龄,可以用未次月经,+,超,声学指标,(,双顶径,头臀长,头围等,),估计：,部分妇女的月经周期不规则,时间长短不一；,未次月经,存在严重的回忆偏差；,有资料报道，约有,15%,的孕妇即使月经周期正常或规律，仍会存在多于,2,周的误差。,二、血清样本采集、储运,建议空腹或清淡饮食后抽血，采集静脉血,2-3mL,，不抗凝。,采血管要注明孕妇姓名、标本号、采血员。,对不能在,24,小时内检测的标本，应在采血后,8,小时内尽快处理分离血清，将血清移至微量离心管内,-20,下保存，离心管外写明编号姓名。,采血医疗机构转送筛查样本必须做到：血清标本应在采集后,5,个工作日内递送，,24,小时内到达筛查检测实验室。运送的过程中温度要保持在,4 - 8 ,。,三、高风险召回、咨询、产前诊断,（一）高风险的界定,建议将如下筛查指标作为唐氏高风险指标，进行胎儿染色体核型分析：,1,、孕妇年龄,35,岁；,2,、唐氏风险,1/270,；,3,、,18,三体风险,1/350,；,建议将如下筛查指标作为,ONTD,高风险指标，进行胎儿高分辨超声检查：,AFPMOM 2.5,（二）高风险孕妇的处理原则,对筛查高风险的孕妇要专人负责通知，并在,7,日内召回，召回率达,100%,。,再次核对孕龄，对不能准确判定孕龄的，需经,B,超测,BPD/CRL,对染色体高风险孕妇，建议行羊膜腔穿刺术,对,NTD,高风险孕妇，建议行,B,超产前诊断,筛查高风险,提示胎儿发生,DS,的可能性为,3%-5%,。对于筛查高风险孕妇，在未作出明确诊断前不得随意建议孕妇终止妊娠。,对不接受产前诊断的高风险孕妇，要避免发生“未告知”纠纷，病历有孕妇放弃产前诊断记录。,（三）风险评估影响因素,正确的孕龄至关重要,：母血清,AFP、,E,3,随孕龄增加而增高，而,f-,HCG,随孕龄增加而降低。,孕妇体重：随体重增加，母血清,AFP、f-,HCG、,E,3,下降。,I,型糖尿病者：母血清,f-,HCG、,E,3,升高。,吸烟者：,f-,HCG,降低,3%,；,E,3,降低,23%,；,AFP,升高,3%,孕龄估计对风险估计的影响,孕龄,(,周,),孕龄,(,天,),CASE1(1:n),CASE2(1:n),17,0,342,518,17,1,291,467,17,2,210,380,17,3,178,341,17,4,127,275,17,5,108,247,17,6,76,197,18,0,64,176,3-4,天误差导致风险加倍,HCG,可能发生的并发症或不良妊娠结局,:,早产、自然流产增加,小于胎龄儿,妊娠高血压综合症,胎盘慢性灌注不足、胎盘早剥,胎儿畸形或其它染色体病,胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸,关于风险率结果分析注意事项（一）,AFP,可能发生的并发症或不良妊娠结局,:,1,、流产,2,、早产,3,、低体重儿,4,、,妊娠高血压综合症,5,、胎儿畸形或其他染色体病,关于风险率结果分析注意事（二）,关于风险率结果分析注意事项（三）,1,、与,AFP,增高相关胎儿畸形,开放性神经管畸形、无脑儿、腹裂、先天性肾病、泌尿道梗阻、消化道闭锁或梗阻、畸胎瘤、水囊状淋巴管瘤、羊膜带综合征、胎儿染色体异常、胎儿皮肤病,关于风险率结果分析注意事项（四）,2,、,AFP,异常升高的其它情况：,1).,孕周错误；,2).,多胎妊娠；死胎,3).,母亲异常：,肝脏肿瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎,血型不合（,Rh,）、,系统性红斑狼仓,4).,胎盘异常,:,胎盘脐带血管瘤、胎盘血池、胎盘后出血,湖南省妇幼保健院产前筛查化验单,2008,年,11,月,05,日,姓 名：,XX,出生日期：,1985,年,5,月,30,日,母亲体重：,53 Kg,末次月经日期：,2008,年,7,月,8,日 月经周期：,5,25,B,超,检查时间： 年 月 日,BPD,CRL,双胞胎或多胞胎： 是,/,否,胰岛素依赖性糖尿病： 是,/,否,吸烟： 是,/,否,异常妊娠史：,NTD ,唐氏儿 ,无 其它,检查项目： ,PAPP-A,+ Free-,hCG,AFP+ Free-,hCG,送检单位： 省妇幼 医 师：禹虹,取样日期：,2008,年,11,月,04,日 孕周：,16,周,5,天 孕周计算方法：,LMP ,超声,浓 度：,PAPP-A,mIU,/L,hAFP,6.56 U/,mL,Free-,hCG,60.2,ng/mL,PAPP-A MOM,hAFP,MOM 0.17 Free-,hCG,MOM3.92,唐氏风险率：,1: 70 NTD,风险率：低风险,临床建议,:,建议行羊水产前诊断,检验人： 胡蓉 审核人：黄定梅,咨询要点,B,超校正孕周：,LMP,2008,年,7,月,-8,日,；,9,月,27,日,B-us:,未见孕囊,提示,LMP,确定孕周有误,立即,B,超确定孕周,(12+3,周,),处理,:,此次筛查高风险因孕周错误,系假阳性,4,周后,(16+3,周,),行孕中期,AFP+HCG+E3,筛查,湖南省妇幼保健院产前筛查化验单,2008,年,5,月,16,日,姓 名：,XXX,出生日期：,1981,年,3,月,12,日,母亲体重：,47 Kg,末次月经日期：,2008,年,1,月,14,日 月经周期：,5,30,B,超,检查时间： 年 月 日,BPD,CRL,双胞胎或多胞胎： 是,/,否,胰岛素依赖性糖尿病： 是,/,否,吸烟： 是,/,异常妊娠史：,NTD ,唐氏儿 无, 其它,检查项目： ,PAPP-A,Free-,hCG,AFP+ Free-,hCG,送检单位： 省妇幼 医 师：游一平,取样日期：,2008,年,5,月,16,日 孕周：,17,周,2,天 孕周计算方法：,LMP ,超声,浓 度：,PAPP-A,mIU,/L,hAFP,256.7 U/,mL,Free-,hCG,11.4,ng/mL,PAPP-A MOM,hAFP,MOM 7.86 Free-,hCG,MOM1.03,唐氏风险率：,1: 1606 NTD,风险率：,1:10,临床建议,:,建议,B,超检查,检验人： 胡蓉 审核人：黄定梅,咨询要点,询问孕妇平时月经周期,:5/30,B,超核准孕周,:3,月,10,日,B-us:CRL15mm,提示,LMP,确定孕周正确,处理,:,此次筛查系,ONTDS,高风险,建议,B,超产前诊断,.,B,超产前诊断结果：颅骨缺如、脑膜脑膨出,B,超产前诊断颅骨缺如、脑膜脑膨出,湖南省妇幼保健院产前筛查化验单,2008,年,10,月,26,日,姓 名：,XXX,出生日期：,1981,年,3,月,12,日,母亲体重：,47 Kg,末次月经日期：,2008,年,6,月,24,日 月经周期：,6,30,B,超,检查时间： 年 月 日,BPD,CRL,双胞胎或多胞胎： 是,/,否,胰岛素依赖性糖尿病： 是,/,否,吸烟： 是,/,异常妊娠史：,NTD ,唐氏儿 无, 其它,检查项目： ,PAPP-A,+ Free-,hCG,AFP+ Free-,hCG,送检单位： 省妇幼 医 师：游一平,取样日期：,2008,年,10,月,26,日 孕周：,17,周,2,天 孕周计算方法：,LMP ,超声,浓 度：,PAPP-A,mIU,/L,hAFP,357.6 U/,mL,Free-,hCG,11.4,ng/mL,PAPP-A MOM,hAFP,MOM 8.76 Free-,hCG,MOM1.03,唐氏风险率：,1: 1806 NTD,风险率：,1:20,临床建议,:,建议,B,超检查,检验人： 胡蓉 审核人：黄定梅,咨询要点,询问孕妇平时月经周期,:6/30,提示,LMP,确定孕周正确,处理,:,此次筛查系,ONTDS,高风险,建议,B,超产前诊断,.,B,超诊断结果：十二指肠闭锁（胎儿双泡征）,B,超诊断 十二指肠闭锁（引产标本）,湖南省妇幼保健院产前筛查化验单,2008,年,2,月,2,日,姓 名：,XXX,出生日期：,1969,年,3,月,5,日,母亲体重：,56 Kg,末次月经日期：,2007,年,11,月,16,日 月经周期：,6,30,B,超,检查时间： 年 月 日,BPD,CRL,双胞胎或多胞胎： 是,/,否,胰岛素依赖性糖尿病： 是,/,否,吸烟： 是,/,否,异常妊娠史：,NTD ,唐氏儿 ,无 其它,检查项目： ,PAPP-A,+ Free-,hCG,AFP+ Free-,hCG,送检单位： 省妇幼 医 师：禹虹,取样日期：,2008,年,2,月,2,日 孕周：,15,周,1,天 孕周计算方法：,LMP ,超声,浓 度：,PAPP-A,mIU,/L,hAFP,14.23 U/,mL,Free-,hCG,45.68,ng/mL,PAPP-A MOM,hAFP,MOM 0.67 Free-,hCG,MOM2.57,唐氏风险率：,1: 100 NTD,风险率：低风险,临床建议,:,建议行羊水产前诊断,检验人： 胡蓉 审核人：黄定梅,咨询要点,询问孕妇平时月经周期,:6/30,以早孕期,B,超测,CRL,结合,LMP,校正孕周，提示孕周正确。,处理,:,此次筛查提示胎儿,DS,高风险,且,35,岁妊娠,建议羊水产前诊断,注意：高风险孕妇仅有,3-5%,的概率胎儿有,DS,，羊水穿刺手术发生流产的风险,1-5,。,高风险孕妇即使胎儿羊水染色体正常，但发生流产、早产的风险增高。,羊水产前诊断为,21-,三体,产前筛查唐氏高风险，羊水产前诊断为,21-,三体,湖南省妇幼保健院产前筛查化验单,2008,年,4,月,2,日,姓 名：,XXX,出生日期：,1981,年,7,月,5,日,母亲体重：,56 Kg,末次月经日期：,2007,年,11,月,22,日 月经周期：,6,30,B,超,检查时间： 年 月 日,BPD,CRL,双胞胎或多胞胎： 是,/,否,胰岛素依赖性糖尿病： 是,/,否,吸烟： 是,/,否,异常妊娠史：,NTD ,唐氏儿 ,无 其它,检查项目： ,PAPP-A,+ Free-,hCG,AFP+ Free-,hCG,送检单位： 省妇幼 医 师：禹虹,取样日期：,2008,年,4,月,2,日 孕周：,18,周,3,天 孕周计算方法：,LMP ,超声,浓 度：,PAPP-A,mIU,/L,hAFP,24.41 U/,mL,Free-,hCG,7.68,ng/mL,PAPP-A MOM,hAFP,MOM,0.38,Free-,hCG,MOM1.57,唐氏风险率：,1: 480 NTD,风险率：低风险,临床建议,:,建议遗传优生咨询,检验人： 胡蓉 审核人：黄定梅,咨询要点,询问孕妇平时月经周期,:6/30,B,超测,BPD,结合,LMP,校正孕周,:,提示孕周正确,处理,:,此次筛查提示胎儿,DS,低风险（,1/480,）,但,AFPMOM0.38,，建议孕,18-24,周四维,B,超检查。,孕,24,周,B,超：羊水较多（指数,19.2),，胎儿偏小,(,相当于,22,周,).,建议羊水产前诊断。注意：孕妇仅有,3-5%,的概率胎儿有,DS,，羊水穿刺手术发生流产的风险,1-5,。,羊水,产前诊断,为：,45,X,唐氏风险为,1:480 AFP 0.38MOM,胎儿经羊水细胞培养核型分析为,45,X,湖南省妇幼保健院产前筛查化验单,2004,年,5,月,26,日,姓 名：,XXX,出生日期：,1978,年,8,月,15,日,母亲体重：,52 Kg,末次月经日期：,2004,年,1,月,22,日 月经周期：,4,30,B,超,检查时间： 年 月 日,BPD,CRL,双胞胎或多胞胎： 是,/,否,胰岛素依赖性糖尿病： 是,/,否,吸烟： 是,/,否,异常妊娠史：,NTD ,唐氏儿 ,无 其它,检查项目： ,PAPP-A,+ Free-,hCG,AFP+ Free-,hCG,送检单位： 省妇幼 医 师：禹虹,取样日期：,2004,年,5,月,26,日 孕周：,17,周,5,天 孕周计算方法：,LMP ,超声,浓 度：,PAPP-A,mIU,/L,hAFP,44.41 U/,mL,Free-,hCG,67.68,ng/mL,PAPP-A MOM,hAFP,MOM 1.38 Free-,hCG,MOM,5.32,唐氏风险率：,1: 360 NTD,风险率：低风险,临床建议,:,建议遗传优生咨询,检验人： 胡蓉 审核人：黄定梅,咨询要点,询问孕妇平时月经周期,:4/30,B,超测,BPD,结合,LMP,校正孕周,:,提示孕周正确,处理,:,此次筛查提示胎儿,DS,低风险,(1/360),但,HCGMOM5.32,。建议孕,24-28,周四维,B,超检查,孕,24,周,B,超：羊水较多（指数,20.1),，胎儿股骨,肱骨偏短,(,相当于,23,周,),，侧脑室增宽（,1.1cm),建议羊水产前诊断。,注意：孕妇仅有,3-5%,的概率胎儿是,DS,，羊水穿刺手术发生流产的风险,1-5,。,羊水染色体,:,46,XX,4P+.,湖南省妇幼保健院产前筛查化验单,2007,年,5,月,29,日,姓 名：,XXX,出生日期：,1977,年,8,月,15,日,母亲体重：,58 Kg,末次月经日期：,2007,年,1,月,22,日 月经周期：,4,30,B,超,检查时间： 年 月 日,BPD,CRL,双胞胎或多胞胎： 是,/,否,胰岛素依赖性糖尿病： 是,/,否,吸烟： 是,/,否,异常妊娠史：,NTD ,唐氏儿 ,无 其它,检查项目： ,PAPP-A,+ Free-,hCG,AFP+ Free-,hCG,送检单位： 省妇幼 医 师：禹虹,取样日期：,2007,年,5,月,29,日 孕周：,18,周,1,天 孕周计算方法：,LMP ,超声,浓 度：,PAPP-A,mIU,/L,hAFP,42.57 U/,mL,Free-,hCG,16.87,ng/mL,PAPP-A MOM,hAFP,MOM,0.68,Free-,hCG,MOM1.12,唐氏风险率：,1: 1570 NTD,风险率：低风险,临床建议,:,建议遗传优生咨询,检验人： 胡蓉 审核人：黄定梅,咨询要点,询问孕妇平时月经周期,:4/30,B,超测,BPD,结合,LMP,校正孕周,:,提示孕周正确,处理,:,此次筛查提示胎儿,DS,低风险（,1/1570,）,但,AFPMOM0.68,。建议孕,24-28,周四维,B,超检查,孕,26,周,B,超胎儿心脏室间隔膜部,0.47-0.6cm,缺损，建议脐血染色体检查。,注意：孕妇仅有,3-5%,的概率胎儿是,DS,，脐血穿刺手术发生死胎、早产的风险,5-10,。,孕,26,周脐血染色体分析,:47,XX,+21,。建议引产。,羊水、脐血、绒毛穿刺前的准备,血常规、尿常规、心电图、凝血功能,输血四项（乙肝、丙肝、,HIV,、,RPR),羊水穿刺时间：周,1,周,4,脐血、绒毛穿刺时间：周,1,周,5,羊水穿刺孕周：,16-24,周,脐血穿刺孕周：,18-34,周,绒毛穿刺孕周：,9-11,周,公共健康服务系统,目的：对危害严重的先天性、遗传性代谢病，在新生儿早期，临床症状未表现之前进行普查，通过及时治疗，避免或降低智能落后及残疾发生,疾病筛查是每个新生儿应该享有的权利，,无家庭贫富、,文化高低和地区差别,新生儿疾病筛查,新生儿筛查作为公共健康的手段之一，是保证一个国家新生儿人群未来健康的重要措施,新生儿筛查提供的实验室检查以及后续的服务是为了在或者显著的不可逆的损伤出现之前早期诊断和治疗,对医师的治疗有较好依从性的患儿，多数能够正常生长发育,新生儿筛查有显著的经济效益和社会效益,可筛查的遗传性代谢病,40,60,种,降低发病率和死亡率，提高人口素质，新生儿筛查使全世界数十万儿童避免了智力落后和残疾。有的患者成为医师、律师,避免家庭的不幸，减轻社会负担,患者为社会创造财富,新生儿筛查的重要贡献,-,显著的经济效益和社会效益,新生儿筛查的重要贡献,2009,年湖南省共对,443367,万余例新生儿新生儿疾病筛查，诊断甲状腺功能减低症患儿,211,例，苯丙酮尿症患儿,10,例，患儿均得到了早期相关治疗，避免了智力低下发生。,甲低患儿,未,治疗,已,治疗,PKU,患者,已治疗,未治疗,新生儿疾病筛查的选择标准：,疾病危害严重，早期症状不明显,有一定发病率,筛查疾病可以治疗,筛查方法简单，适合大规摸开展,筛查成本,/,效益好,筛检疾病能够在出生后,24,至,72,小时取样检测,新生儿疾病筛查中心,卫生厅,妇幼,处,卫生部妇社司,筛查实验,病人诊治、随访,产院,产科,新生儿筛查宣传,采血,信息填写,绿色通道,新生儿疾病,组织与管理,苯丙酮尿症,发病率：,1:11 762,（,1800,万筛查新生儿资料）,遗传病：常染色体隐性遗传性疾病,病因：苯丙氨酸羟化酶缺陷,生化特征：血苯丙氨酸升高,危害：,脑损伤、智力落后,PKU,临床表现,新生儿期无特殊临床症状,喂养困难、呕吐、易激惹,未治疗者，,3,4,个月后，出现智力发育,落后，头发变黄，皮肤白，全身和尿液,有特殊鼠臭味，有湿疹。,苯丙酮尿症（,PKU,）,筛查,方法：,测定出生后,3-5,天新生儿干血纸片苯丙氨酸（,Phe,）,浓度，血,Phe2mg/dl,作,为筛查阳性。,采血必须在新生儿开奶后,3-5,天进行。,阳性结果的处理,若筛查血,Phe2mg/dl(0.12mmol/l),则初步,确定为阳性结果。阳性结果的小儿必须,召回作确诊检查。,高苯丙氨酸血症的鉴别诊断,尿蝶呤谱分析,红细胞二氢蝶啶还原酶（,DHPR,）,测定,基因诊断,苯丙氨酸负荷试验,经典型,PKU,BH4,反应型,PAH,缺乏症,BH4,缺乏症,BH4,负荷试验,（,20mg/mg.kg,）,苯丙氨酸测定,荧光定量法，串联质谱法（,Phe,Tyr,Phe,/Tyr,）,PKU,类 型,经典型,PKU,：采用低,Phe,饮食可将,Phe,控制在理想范围。,四氢生物喋呤（,BH4,）,缺乏,：血,Phe,增高及进行性神经系统症状，采用神经介质的前驱物质治疗：,6-BH,4,、,L-,Dopa,、,5-HTP,、叶酸四种药物同时并用，普通饮食可将,Phe,控制在理想范围。,BH4,反应型,PAH,缺乏症,:,采用单一,6-BH,4,治疗，普通饮食可将,Phe,控制在理想范围或采用低,Phe,饮食可将,Phe,控制在理想范围。,治疗原则,低苯丙氨酸饮食，开始治疗的年龄越小，预后越好,发病后治疗者可减轻癫痫和行为异常,Phe,是一种必需氨基酸，需防止过度治疗,由于每个患儿对苯丙氨酸的耐受量不同，应个体化治疗,低苯丙氨酸治疗至少持续到青春后期或终身治疗,对四氢生物蝶呤反应性苯丙氨酸羟化酶缺乏症患者可单一选用,BH4,治疗,治 疗 监 测,生长发育监测 。,智力发育监测 。,定期血,Phe,浓度检测 。,饮食治疗的终止年龄：至少到,810,岁。,PKU,患者的生育,PKU,女性达到生育年龄，如需妊娠，必需在妊娠前半年严格控制血,Phe,浓度在,5,6mg/dl,，,直至分娩，以免影响胎儿神经系统的发育。,PKU,预 防,避免近亲结婚。,PKU,患儿的母亲，再次妊娠，必须通过产前诊断来选择正常儿出生。,先天性甲状腺功能减低症,新生儿主要筛查甲状腺发育障碍的原发性甲低,发病率,:,全世界甲低约为,1/4 000,我国新生儿甲低筛查资料统计：,1:2050,（,1796,万，,2007,年）,危害性：导致智力落后和生长障碍,可治性：早期用,L-,甲状腺素治疗效果好,临 床 表 现,大多数新生儿症状和体征轻微，甚,至缺如，但仔细询问病史和体格检查常,可发现可疑线索。,临 床 表 现,生理性黄疸延长，黄疸很深,孕期胎动少,生产期延迟,出生体重大于第,90,百分值（常,4Kg,）,便秘,嗜睡,脐疝,腹胀,新生儿筛查标记物,：血,TSH,新生儿,筛查切割值,TSH,：,10,uU/ml,先天性原发性甲低：,FT,4,TSH,高,TSH,血症：,FT,4,正常，,TSH,地方性碘缺乏：,FT,4,正常,或降低，,TSH,下丘脑,-,垂体性甲低：,FT,4,TSH,甲状腺形态检查,99mTcO,4,、,123,I,放射性核素扫描是判断甲状腺位置、大小、发育情况较好的方法,B,超甲状腺检查,注意：不要因等待,甲状腺形态学检查,而延误治疗,治疗剂量须个体化，维持,FT4,水平,在正常平均水平以上，,以生长速率、骨龄，及血,FT4,、,TSH,作,为甲低治疗的监测指标,检查结果的处理分析,筛查中心一旦发现“阳性”结果应立即与,采血医院联系，通知家长带小儿复诊。,阳性结果的临床处理,临床医师应询问病儿详细病史，并进行体格检查。,取静脉血作,T,4,、,TSH,复查，并与正常同龄儿对照。,用同位素扫描或超声波检查甲状腺组织检查,X,线骨龄检查,应对家长宣教疾病知识，替代治疗不能中断的重要性 。,甲状腺素（,TH,）,替代治疗,（一）,目前均主张采用左旋甲状腺素钠（,L-T,4,）,治疗。,用药剂量依临床症状的反应及血清,T,4,水平来调节。,治疗剂量：新生儿期用,L-T4,每天,10,g,Kg,，,每,天,1,次顿服；婴儿期用,L-T4,每天,6,8,g,Kg,，,儿童为,5,g,Kg,。,甲状腺素（,TH,）,替代治疗,（二）,有正常大小或甲状腺肿大的患儿，在病儿,3,岁以后暂停,TH 30,天后重新评估 。甲状腺,发育不良、异位、缺如者须终身用药。,低,T,3,综合征者不必治疗。暂时性高,TSH,血,症，而,T,4,正常者也不必治疗,需追踪复查。,预 后,愈早诊断及治疗，预后愈好。,病因的预防,在缺碘地区须 补碘。,甲亢孕妇用药期间不宜怀孕。,甲低妇女孕期应坚持,TH,替代治疗。,开展新生儿疾病筛查采血单位、各级,管理中心质控员必须掌握的基本技能,新生儿疾病筛查采血对象及时间,对象：在本省医疗保健机构或乡（镇）卫生院出生的全部活产新生儿,采血时间：出生,72,小时后，,7,天之内，并充分哺乳（吃足,6,次奶）；,对于各种原因（早产儿，低体重儿，提前出院、转院）没有采血者，原则应由接产单位对上述新生儿进行跟踪采血，最迟不宜超过出生后二十天。,采血部位,足底近足跟,1/3,处内外侧,采血方法,按摩或热敷新生儿足跟，使其充血，酒精消毒，（切忌用碘酒）后用一次性采血针穿刺，深约,2-3mm,，,针刺后挤血，应在穿刺点周围较大范围挤压，保持血液自然流出。用消毒干棉球拭去第一滴血，将特定的滤纸轻轻接触再次挤出的血滴。使其渗入滤纸，并透过滤纸背面形成正反两面大小一致，直径大于,8mm,的血斑。取血斑三个。,血标本的保存,血斑纸片置室温下平放在室内清洁处，自然晾干后，置塑料袋内，放入,2-8,冰箱贮存。干燥血片应头尾交叉放置，以免标本相互污染。,要妥善保管好血片及空白滤纸，避免受物理或化学物质的影响而导致血斑洗脱不下。特别是医院新装修、新家具，更应注意。,递送方法,滤纸干血片应在采集后,5,个工作日内递送，,3,天内必须到达筛查中心实验室。,一般采用,邮政特快或专人递送,，准确无误将血片递送到筛查中心。,县妇幼保健机构收集标本,，再统一邮寄到省中心。,滤纸干血片的验收,合格的滤纸干血片应为：,（,1,）每个血斑直径大于,8mm,；,（,2,）,血滴自然渗透，滤纸正反血斑一致；,（,3,）血斑无污染；,不合格血片,（,1,）血斑过小,（,2,）渗透不全,（,3,）血片污染,（,4,）缺斑,（,5,）采血卡项目填写不全或错误,正面,背面,合格标本纸片,合格标本纸片,正面,背面,正面,背面,不合格标本纸片,正面,背面,不合格标本纸片,新生儿筛查工作实施中的注意事项,（一）,注意筛查阳性患儿的召回：,未召回可疑患儿是发生智力低下的隐患。,采血机构对新生儿实施筛查前应该将新生儿筛查的程序和结果查询方法告知家长：一般来说，检测结果正常的孩子，医院不主动通知家长；只是初次检测结果异常的，才会立即通知家长。未接到复查通知的家长可在一个月后到分娩医院查询新生儿筛查结果。,新生儿筛查工作实施中的注意事项,(,二,),加强协作,通过健康教育使新生儿筛查成为公民的自觉行动,筛查网络工作人员进行定期培训,必须告知家长，筛查不等于诊断,采血前向家长发放新生儿筛查须知,谢谢！,