心衰诊治李响重医版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CMS,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CMS,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心衰诊治李响重医版,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,2014,2007,2010,中国心力衰竭指南,慢性心力衰竭,诊断治疗指南,急性心力衰竭,诊断和治疗指南,中国心力衰竭,诊治和治疗指南,在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。,定义、流行病学,慢性心衰的评估,HF-REF,的治疗,HF-PEF,诊断治疗,急性心衰,难治性终末期心衰,心衰病因和合并症的处理,右心衰竭,心衰整体治疗,随访管理,心力衰竭,定义：,由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组,复杂临床综合征,，主要临床表现为,呼吸困难,和,乏力,（活动耐量受限），以及,液体潴留（肺淤血和外周水肿）,。,机制：,心肌死亡、神经内分泌系统过度激活所致的系统反应。,1.,根据左室射血分数（,LVEF,）：,收缩性心衰（,HF-REF,：,LVEF,降低心衰,),40%-45%,舒张性心衰（,HF-PEF,：,LVEF,保留心衰）,2.,根据发生时间、速度、严重程度：,慢性心衰、急性心衰,3.,根据心衰发生发展的过程：,前心衰、前临床心衰、临床心衰、,难治性终末期心衰,慢性心衰发生发展的各阶段,重在预防,心衰的阶段,定义,患病人群,举例,阶段,A,（前心衰阶段）,患者为心衰的高发危险人群，,尚无,心脏的结构或功能异常,，也无心衰的症状,、体征。,高血压、冠心病、糖尿病。,阶段,B,（前临床心衰,）,患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成,结构性心脏病,。,左室肥厚、无症状心脏瓣膜病等。,阶段,C,（临床心衰阶段）,患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前,有心衰的症状和（或）体征,。,有结构性心脏病伴,有症状、体征。,阶段,D,（难治性终末期,)）,患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，,休息时仍有症状,，且需要特殊干预。,因心衰须反复住院，且不能安全出院者,4,证据级别,/,推荐等级,证据级别,定义,A,数据来自多个随机对照试验或荟萃分析,B,数据来自单个随机对照试验或非随机大型研究,C,专家共识或小型研究、回顾性分析及登记研究,推荐等级,定义,使用推荐,I,证据和,/,或共识认为治疗,/,操作有益、有用、有效,推荐,II,治疗,/,操作的获益,/,有效性证据有争议或观点有分歧,II a,更支持有益、有效,应当考虑,II b,尚不足以支持有益、有效,可以考虑,III,证据和,/,或共识认为治疗,/,操作无益、无效或有害,不推荐,慢性心衰,心衰的随访管理,心衰的整体治疗,急性心衰,难治性终末期心衰,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014,病因及合并临床情况的处理,右心衰竭,一般治疗,药物治疗,1.,判断心脏病的性质及程度,2.,判断心衰的程度,3.,心衰治疗评估,诱因、生活方式、吸氧、心理、体重监测,治疗原则、方案、流程,临床评估,非药物治疗,慢 性 心 衰,概念、适应症,HF-PEF,诊断、治疗要点,HF-REF,病史、症状及体征,心衰的,常规检查,二维超声心动图及多普勒超声（,类，,C,级）,心电图,（,类，,C,级）,实验室检查,：全血细胞计数、尿液分析、血生化、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂、甲状腺功能,生物学标志物,：,血浆利钠肽（,BNP,、,NT-proBNP),（,类，,A,级）,、心脏肌钙蛋白,（,类，,A,级）,、可溶性,ST2,（,a,类，,B,级）、半乳糖凝集素,-3,（,b,类，,B,级）, X,胸片,（,a,类，,C,级）,心衰的特殊检查,CMR,、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图、心肌活检（,a,类，,C,级）,慢性心衰患者的临床评估,诊断,-,判断心脏病的性质及程度,急,性,心衰的排除标准：,BNP,100 pg/ml,NT-proBNP,300pg/ml,慢性,心衰的排除标准：,BNP,35 pg/ml,NT-proBNP,125,pg/ml,NYHA,心功能分级,6-MIN,步行试验,6 min,步行距离,450m,为轻度心衰。,慢性心衰患者的临床评估,表,2 NYHA,心功能分级,分级,症状,活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸,活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸,活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸,休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为,a,级，不能下床并需静脉给药支持者为,b,级。,判断心衰的程度,判断液体潴留及其严重程度,短时间内体质量的增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音，肝脏肿大）、水肿如下肢、骶部水肿、胸腔积液和腹水。,慢性心衰患者的临床评估,其他生理功能评价,有创性血液动力学检查,心脏不同步检查,其他评价指标,治疗效果的评估,NYHA,心功能分级,评价心衰治疗后症状的变化,6 min,步行试验,评估耐力和劳力性症状的客观指标,超声心动图,利钠肽测定,BNP/NT-proBNP,水平,降幅,30%,治疗有效的标准,生活质量评估,疾病进展的评估,症状恶化（,NYHA,心衰分级加重）,因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物,因心衰或其他原因需住院治疗,死亡,预后的评定,LVEF,下降、,NYHA,分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图,QRS,增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全,血肌酐升高、估算的肾小球滤过率,(eGFR),降低,),、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷。此外，心衰住院期间,BNP,和,(,或,)NT-proBNP,水平显著升高或居高不降，或降幅,30%,，均预示再住院和死亡风险增加,慢性心衰患者的临床评估,心衰治疗评估,除去诱发因素：,各种感染,(,尤其上呼吸道和肺部感染,),、肺梗死、心律失常,（,尤其伴快速心室率的心房颤动,）,、电解质紊乱和酸碱失衡、,贫血,、肾功能损害、过量摄盐、过量静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。,调整生活方式,：,1,、,限钠,:,对控制,NYHA,级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰,急性发作,伴有容量负荷过重的患者，要,限制钠摄入,2 g/d,。,2,、,限水,:,严重低钠血症,(,血钠,130 mmol/L),患者,液体摄入量应,2 L/d,。严重心衰患者液量限制在,2.0 L/d,有助于减轻症状和充血。,3,、,营养和饮食,:,宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质,),者，应给予营养支持。,4,、,休息和适度运动,:,失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,慢性心衰的一般治疗,心理和精神治疗,：,抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。,氧气治疗,：,氧气治疗可用于,急性心衰,，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。,监测体质量,：,如在,3d,内体质量突然增加,2kg,以上,，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需要利尿加大利尿剂的剂量。,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,慢性心衰的一般治疗,(,一,),利尿剂,(,二,)ACEI,(,三,),受体阻滞剂,(,四,),醛固酮受体拮抗剂,(,五,)ARB,(,六,),地高辛,(,七,),伊伐布雷定,(,八,),神经内分泌抑制剂的联合应用,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,慢性心衰的药物治疗,ACEI/ARB,心衰治疗的金三角,针对心肌重构机制,（,RAAS,和交感兴奋）,药物治疗,-,利尿剂,适应证,:,有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂,(,类，,C,级,),。,应用方法,:,从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，,体质量每天减轻,1.0 kg,为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。,药物,起始剂量,每天最大剂量,每天常用剂量,襻利尿剂,呋塞米,20-40mg,1次/d,120-160mg,25-80mg,布美他尼,0.5-1.0mg,1次/d,6-8mg,1-4mg,托拉塞米,10mg,1次/d,100mg,10-40mg,噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪,12.5-25.0mg,1-2次/d,100mg,20-50mg,美托拉宗,2.5mg,1次/d,20mg,2.5-10.0mg,吲达帕胺,2.5mg,1次/d,5mg,2.5-5.0mg,保钾利尿剂,阿米洛利,2.5mg,b,/5.0mg,c,次/d,20mg,5-10mg,b,/10-20mg,c,氨苯蝶啶,25mg,b,/50mg,c,1次/d,200mg,100mg,b,/200mg,c,血管加压素,V,2,受体拮抗剂,托伐普坦,7.5-15.0mg,1次/d,60mg,7.5-30.0mg,注,:,a,吲达帕胺是非噻嗪类磺胺类药物，,b,与血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）或血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）合用时的剂量，,c,不与,ACEI,或,ARB,合用时的剂量。,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,利尿剂,制剂的选择,制剂的选择,:,常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。首先,襻利尿剂,如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。,噻嗪类,仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。新型利尿剂,托伐普坦,是血管加压素,V,2,受体拮抗剂，具有,仅排水不利钠,的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著,。,电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。,利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是,RAAS,系统和交感神经系统，故应与,ACEI,或血管紧张素受体拮抗剂,(ARB),以及受体阻滞剂联用,。出现低血压和肾功能恶化，应区分是利尿剂不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。,不良反应,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,药物治疗,-,利尿剂,药物治疗,-ACEI,ACEI,是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。,适应证,:,所有,LVEF,下降的心衰患者,必须且终身使用,，除非有禁忌证或不能耐受,(,类，,A,级,),。阶段,A,为心衰高发危险人群，应考虑用,ACEI,预防心衰,(,a,类，,A,级,),。,应用方法,:,从,小剂量开始,，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔,1,2,周剂量倍增,1,次,。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应,终生维持使用，避免突然撤药,。应监测血压、血钾和肾功能，如果,肌酐增高,30%,，应减量，如仍继续升高，应停用,。,不良反应：,(1),与血管紧张素,(Ang,),抑制有关,：如低血压、高血钾、肾功差,(2),与缓激肽积聚有关,：,如,咳嗽,和血管性水肿。,药物,起始量,目标剂量,卡托普利,依那普利,福辛普利,赖诺普利,培哚普利,雷米普利,贝那普利,6.25mg，3次/d,2.5mg，2次/d,5mg，1次/d,5mg，1次/d,2mg，1次/d,2.5mg，1次/d,2.5mg，1次/d,50mg，3次/d,10mg，2次/d,2030mg，1次/d,2030mg，1次/d,48mg，1次/d,10mg，1次/d,1020mg，1次/d,慢性,HF-REF,常用的,ACEI,及其剂量,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,药物治疗,-,受体阻滞剂,适应症,应用方法,不良反应,结构性心脏病，伴,LVEF,下降的无症状心衰患者，无论有无,MI,，均可应用。有症状或曾经有症状的,NYHA,级、,LVEF,下降、病情稳定的慢性心衰患者,必须终生,应用，除非有禁忌证或不能耐受。,推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。,LVEF,下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应,尽快使用,受体阻滞剂，除非症状反复或进展。,(1),低血压,:,一般出现于首剂或加量的,24,48 h,内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将,ACEI,减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。,(2),液体潴留和心衰恶化,:,用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。,(3),心动过缓和房室传导阻滞,:,如心率低于,55,次,/min,，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。,由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌,1,受体下调和功能受损，受体阻滞剂治疗可恢复,1,受体的正常功能，使之上调。研究表明，长期应用,(,3,个月时,),可,改善心功能,，提高,LVEF,；治疗,4,12,个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示,心肌重构延缓或逆转,。,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,药物治疗,-,受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。,起始剂量宜小,，一般为目标剂量的,1/8,，,每隔,2,4,周剂量递增,1,次,，滴定的剂量及过程需个体化。这样的用药方法是由受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。该种生物学效应往往需持续用药,2,3,个月才逐渐产生，而,初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰,，为避免这种不良影响，起始始剂量须小，递加剂量须慢。,药物,初始剂量,目标剂量,琥珀酸美托洛尔,比索洛尔,卡维地洛,酒石酸美托洛尔,11.87523.750mg，1次/d,1.25mg，1次/d,3.1256.250mg，2次/d,6.25mg，23次/d,142.5190.0mg，1次/d,10mg，1次/d,2550mg，2次/d,50mg，23次/d,慢性,HF -REF,常用的受体阻滞剂及其剂量,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,药物治疗,-,醛固酮受体拮抗剂,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于,Ang,的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用,ACEI,或,ARB,时，起初醛固酮降低，随后即出现“,逃逸现象,”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。,适应证,LVEF,35%,、,NYHA,级的患者；已使用,ACEI(,或,ARB ),和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者,(I,类，,A,级,),；,AMI,后、,LVEF,40%,，有心衰症状或既往有糖尿病史者,(I,类，,B,级,),。,应用方法,从,小剂量起始，逐渐加量,，尤其螺内酯不推荐用大剂量,。,依普利酮，初始剂量,12.5 mg,、,l,次,/d,，目标剂量,25,50 mg,、,l,次,/d,；,螺内酯,，初始剂量,10,20 mg,、,l,次,/d,，目标剂量,20 mg,、,l,次,/d,。,注意事项,血钾,5.0mmol/L,、肾功能受损者,肌酐,221,mol/L (2.5 mg/dl),，或,eGFR,30 ml,min-1,1.73 m-2,不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾,5.5 mmol/L,，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶,-2,抑制剂，尤其是老年人,。,ARB,可阻断,Ang,与,Ang,的,1,型受体,(AT1R),结合，从而阻断或改善因,AT1R,过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生，胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这此都在心衰发生发展中起作用。,ARB,还可能通过加强,Ang,与,Ang,的,2,型受体结合发挥有益效应。,药物治疗,-ARB,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,药物,起始量,目标剂量,坎地沙坦,缬沙坦,氯沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦,奥美沙坦,4mg，1次/d,2040mg，1次/d,25mg，1次/d,75mg，1次/d,40mg，1次/d,10mg，1次/d,32mg，1次/d,8060mg，2次/d,100150mg，1次/d,300mg，1次/d,80mg，1次/d,2040mg，1次/d,注：所列药物中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰患者病死率,适应证,基本与,ACEI,相同，推荐用于,不能耐受,ACEI,的患者,(I,类，,A,级,),。也可用于经利尿剂、,ACEI,和受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者,(,b,类，,A,级,),。,应用方法,小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量,。,注意事项,与,ACEI,相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；开始应用及改变剂量的,1,2,周内，应监测血压（包括不同体位血压,),、肾功能和血钾。此类药物与,ACEI,相比，,不良反应,(,如干咳,),少,，极少数患者也会发生血管性水肿。,地高辛,伊伐布雷定,洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜,Na,+,/K,+,-ATP,酶，使细胞内,Na,+,水平升高，促进,Na,+,-Ca,2+,交换，提高细胞内,Ca,2+,水平，发挥正性肌力作用。目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。,该药是,心脏窦房结起搏电流,(If),的一种选择性特异性抑制剂,，以剂量依赖性方式抑制,If,电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。,适应证,适用于慢性,HF-REF,已应用利尿剂、,ACEI(,或,ARB ),，受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，,LVEF,45 %,，仍持续有症状的患者，,伴有快速心室率的房颤患者尤为适合,(,a,类，,B,级,),。,适用于,窦性心律,的,HF-REF,患者。使用,ACEI,或,ARB,、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然,70,次,/min,，并持续有症状,(NYHA,级,),，可加用伊伐布雷定,(,a,类，,B,级,),。不能耐受受体阻滞剂、心率,70,次,/min,的有症状患者，也可使用伊伐布雷定,(,b,类，,C,级,),。,应用方法,用维持量,0.125,0.25 mg/d,，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至,0.375,0.50 mg/d,。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。,起始剂量,2.5 mg,、,2,次,/d,，根据心率调整用量，最大剂量,7.5 mg,、,2,次,/d,，患者静息心率宜控制在,60,次,/min,左右，不宜低于,55,次,/min,。,不良反应,心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。,药物治疗,-,地高辛、,伊伐布雷定,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,神经内分泌抑制剂的联合应用,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,两药合用称之为,“黄金搭,档”,，可产生相加或协同,的有益效应，使死亡危险,性进一步下降。,CIBIS,研究提示，先用受体阻,滞剂组较之先用,ACEI,组，,临床结局并无差异，还可,降低早期心脏猝死发生率。,因此，两药孰先孰后并不,重要，关键是,尽早合用,，,才能发挥最大的益处。,ACEI,与,ARB,联用,ACEI,和受体阻滞剂,的联用,临床研究证实，两者联合,进一步降低慢性心衰患者,的病死率,(,类,A,级）。,严密监测血钾水平，通常,与排钾利尿剂合用以避免,发生高钾血症。,现有临床试验的结论不一,致，两者能否合用治疗心,衰，,仍有争论,。两者联合,使用时，不良反应如低血,压、高钾血症、血肌酐水,平升高，甚至肾功能损害,发生率增高，应慎,用,。,AMI,后并发心衰的患者亦,不宜合用。随着晚近的临,床试验结果颁布，醛固酮,受体拮抗剂的应用获得积,极推荐，在,ACEI,和受体,阻滞剂黄金搭档之后优先,考虑加用，故一般情况下,ARB,不再考虑加用，尤其,禁忌将,ACEI,、,ARB,和醛,固酮受体拮抗剂三者合用,。,不能耐受,ACEI,的患者，,ARB,可代替应用。此时，,ARB,和受体阻滞剂的合,用，以及在此基础上再加,用醛固酮受体拮抗剂，类,似于,“黄金搭档”和“金,三角”。,ACEI,与醛固酮,受体拮抗剂联用,ARB,与受体阻滞剂或醛,固酮受体拮抗剂联用,慢性心衰药物治疗的步骤和,基本方案,第一步 利尿剂（只要有液体滞留）,第二步,ACEI,或,阻滞剂,笫三步,ACEI+,阻滞剂，,形成,黄金搭档,第四步 醛固酮拮抗剂， 形成,金三角,第五步 伊伐布雷定,利尿剂 ：,使液体滞留消失，处“干重”状态,ACEI,：,达目标剂量或最大耐受剂量,阻滞剂 ：,达目标剂量或最大耐受剂量,醛固酮拮抗剂：,最大剂量,20mg/,天,伊伐布雷定：,2.5-7.5mg bid,慢性,HF-REF,（,NYHA -IV,级）处理流程,有充血症状,/,体征,无充血症状,/,体征,利尿剂,+ACEI(,或,ARB)+,受体阻滞剂,ACEI(,或,ARB)+,受体阻滞剂,仍,NYHA-,级，,LVEF35%,加,醛固酮受体拮抗剂,仍,NYHA -,级,LVEF35%,窦律且,HR70,次,/,分,加伊伐布雷定,仍,NYHA -,级,LVEF45%,地高辛,药物,推荐,推荐,类别,证据,水平,ACEI,所有慢性,HF-REF患者均,必须,使用，且需,终生,使用，除非有,禁忌证或不能耐受,A,受体阻滞剂,所有慢性,HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且,LVEF,40%者，均,必须,使用，且需,终生,使用，除非有禁忌症,或不能耐受,A,醛固酮受体,拮抗剂,所有已用,ACEI（或ARB）和,受体阻滞剂治疗，仍持续有症,状（NYHA,-,级）且,LVEF,35%的患者，推荐使用,A,AMI后LVEF,40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者，推荐,使用,B,ARB,LVEF,40%，不能耐受ACEI的患者，推荐使用,A,LVEF,40%，尽管用了ACEI和,受体阻滞剂仍有症状的患者，,如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB,b,A,利尿剂,有,液体潴留证据,的心衰患者均应给予利尿剂，且应在出现,水钠潴留的早期应用,C,地高辛,适用于已应用,ACEI（或ARB）、,受体阻滞剂、醛固酮受体,拮抗剂和利尿剂治疗，仍持续有症状、LVEF,45%的患者。,尤其适用于,心衰合并心室率快的房颤者,a,B,适用于窦性心律、,LVEF,45%、不能耐受,受体阻滞剂的患者,b,B,伊伐布雷定,窦性心律，,LVEF,35%，已使用ACEI（或ARB）和醛固酮受体拮抗剂（或ARB）治疗的心衰患者，如果,受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然,70次/min，且持续有症状（NYHA,-,级），应考虑使用,a,B,如不能耐受,受体阻滞剂、心率,70次/min，也可考虑使用,b,C,NYHA,级慢性,HF-REF,患者明确适用的药物,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,有症状的慢性,HF -REF( NYHA, ,级,),非药物治疗流,程,a,:NYHA IV,级不是适应证；对缺血性心衰，仅用于,AMI,大于,40 d,的患者，推荐级别为,I,类,A,级，对于非缺血性心衰推荐级别为,I,类,B,级；,b,: QRS 150 ms,时推荐级别为,I,类,A,级，,120 msQRS,150 ms,时推荐级别为,a,类,B,级；,c,:NYHA,级时推荐级别,b,类,B,级，,NYHA,级或非卧床的,级时推荐级别为,a,类,A,级；,d,:QRS 150 ms,时推荐级别为,I,类,A,级，,130 ms QRS,150 ms,时推荐级别为,a,类,B,级。,ICD:,埋藏式心脏复律除颤器，,LBBB:,左束支传导阻滞，,CRT:,心脏再同步化治疗，,CRT-D:,心脏再同步化治疗除颤器,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,心室收缩不同步,：,心衰患者心电图上有,QRS波时限延长120 ms,。,CRT治疗,：,恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。,CRT-D,治疗,：,兼具,CRT,和置入式心脏转复除颤器（,ICD,）两者功能的心脏再同步化治疗除颤器,心脏再同步化治疗,(CRT ),适应证,处理要点,适用,于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少,3,6,个月仍持续有症状、,LVEF,降低，根据临床状况评估预期生存超过,1,年，且状态良好,，并符合以下条件的患者。,NYHA,或,a,级患者,:(1)LVEF,35%,，且伴,LBBB,及,QRS,150 ms,，推荐置入,CRT,或,CRT-D (,类，,A,级,),。,(2)LVEF,35%,，并伴以下情况之一,:,伴,LBBB,且,120 ms,QRS,150 ms,，可置入,CRT,或,CRT-D(,a,类，,B,级,),；非,LBBB,但,QRS,150 ms,，可置入,CRT/CRT-D (,a,类，,A,级,),；,(3),有常规起搏治疗但无,CRT,适应证的患者，如,LVEF,35%,，预计心室起搏比例,40 %,，无论,QRS,时限，预期生存超过,1,年，且状态良好，可置入,CRT (,a,类，,C,级,),。,NYHA,级患者,:(1)LVEF,30%,，伴,LBBB,及,QRS,150 ms,，推荐置入,CRT,，最好是,CRT-D (,类，,A,级,),。,(2)LVEF,30%,，伴,LBBB,且,130ms,QRS,150 ms,，可置入,CRT,或,CRT-D(,a,类，,B,级,),。,(3)LVEF,30%,，非,LBBB,但,QRS,150 ms,。可置入,CRT,或,CRT-D (,b,类，,B,级,),。非,LBBB,且,QRS,150 ms,，不推荐,(,类，,B,级,),。,NYHA I,级患者,:LVEF,30%,，伴,LBBB,及,QRS,150 ms,，缺血性心肌病，推荐置入,CRT,或,CRT-D (,b,类，,C,级,),。,永久性房颤、,NYHA,或,a,级，,QRS,120 ms,、,LVEF,35%,，能以良好的功能状态预期生存大于,1,年的患者，以下,3,种情况可以考虑置入,CRT,或,CRT-D:,固有心室率缓慢需要起搏治疗,(,b,类，,C,级,),；房室结消融后起搏器依赖,(,b,类，,B,级,),；静息心室率,60,次,/min,、运动时心率,90,次,/min(,b,类，,B,级,),。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。,应严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。要选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后壁。术后优化起搏参数，包括,AV,间期和,VV,间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现,100%,双心室起搏。术后继续规范化药物治疗。,有症状的慢性,HF -REF( NYHA, ,级,),非药物治疗流程,a,:NYHA IV,级不是适应证；对缺血性心衰，仅用于,AMI,大于,40 d,的患者，推荐级别为,I,类,A,级，对于非缺血性心衰推荐级别为,I,类,B,级；,b,: QRS 150 ms,时推荐级别为,I,类,A,级，,120 msQRS,150 ms,时推荐级别为,a,类,B,级；,c,:NYHA,级时推荐级别,b,类,B,级，,NYHA,级或非卧床的,级时推荐级别为,a,类,A,级；,d,:QRS 150 ms,时推荐级别为,I,类,A,级，,130 ms QRS,150 ms,时推荐级别为,a,类,B,级。,ICD:,埋藏式心脏复律除颤器，,LBBB:,左束支传导阻滞，,CRT:,心脏再同步化治疗，,CRT-D:,心脏再同步化治疗除颤器,慢性,H,F-,R,E,F,的治 疗,慢性,H,F-,P,E,F,的治 疗,HF-PEF,通常被称为,舒张性心衰,，其病理生理机制尚不明确，目前认为本病是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加,(,心肌细胞肥大伴间质纤维化,),，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心衰。,HF-PEF,的诊断标准,主要临床表现,其他需要考虑的因素,有典型心衰的症状和体征；,LVEF,正常或轻度下降,(,45%),，且,左心室不大,；有相关,结构性心脏病,存在的证据,(,如左心室肥厚、左心房扩大,),和,(,或,),舒张功能不全；,超声心动图检查,无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型,(,浸润性,),心肌病等。,应符合本病的流行病学特征,:,大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往有长期高血压史部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。,BNP,和,(,或,)NT -proBNP,测定有参考价值，但尚有争论。如测定值呈轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间，有助于诊断。,辅助检查,超声心动图参数诊断左心室舒张功能不全准确性不够、重复性较差,，应结合所有相关的二维超声参数和多普勒参数，,综合评估,心脏结构和功能。二尖瓣环舒张早期心肌速度,(e),可用于评估心肌的松弛功能，,E/e,值则与左心室充盈压有关。左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括,e,减少（,e,平均,9cm/s),，,E/ e,值增加,(,15),，,E/A,异常,(,2,或,1),，或这些参数的组合。至少,2,个指标异常和（或）存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性。,HF-PEF: LVEF,保留心衰,-,诊断,慢性,H,F-,P,E,F,的治 疗,HF-PEF,的临床研究,均,未能证实,对,HF-REF,有效的药物如,ACEI,、,ARB,、受体阻滞剂等可改善,HF-PEF,患者的预后和降低病死率。,VALIDD,试验提示,对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益,。针对,HF-PEF,的症状、并存疾病及危险因素，采用,综合性治疗,。,1,、,积极控制血压,2,、,应用利尿剂,3,、,控制和治疗其他基础疾病和合并症,4,、,血运重建治疗,5,、,如同时有,HF-REF,，以治疗后者为主,目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压,130 /80 mmHg( I,类，,A,级,),。,5,大类降压药均可应用，优选受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,。,消除液体潴留和水肿十分重要，可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压,(,类，,C,级,),。,控制慢性,房颤的心室率,（类，,C,级），可使用受体阻滞剂或非二氢吡啶类,CCB,（地尔硫或维拉帕米）。如有可能，转复并维持窦性心律，对患者有益（,b,类，,C,级）。积极治疗糖尿病和,控制血糖,。肥胖者要减轻体质量。伴左心室肥厚者，为逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能，可用,ACE1,、,ARB,、,受体阻滞剂等（,b,类，,C,级）。,地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用,。,由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，,冠心病,患者如有症状或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术（,a,类，,C,级）。,HF-PEF: LVEF,保留心衰,-,治疗要点,临床评估,诱因、临床表现,监测指标、分级,治疗原则,诊断,急 性 心 衰,治疗原则、方案、流程,非药物治疗,治疗原则,药物治疗,一般治疗,急性心衰,新发心衰,慢性心衰急性失代偿,急性心衰诱因,快速心律失常，严重心动过缓（如各种房室传导阻滞）,急性肺栓塞、高血压危象、心包填塞、主动脉夹层、手术围手术期、感染、围产期心肌病,急性冠脉综合征及其机械并发症（如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死）,药物治疗和生活管理缺乏依从性、医源性因素（如应用非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗）药物相互作用等,心律失常、未控制的高血压、感染（如感染性心内膜炎）,慢阻肺或支气管哮喘急性加重，贫血、肾功不全,急,性,心,衰,急性心衰临床表现,1,、基础心血管疾病病史和表现：,老年人：冠心病、高血压、老年性退行性心瓣膜病,年轻人：风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎,2,、早期表现：,左心功能降低的最早期征兆：疲乏或运动耐量降低，心率增加,1520,次,/min,左心功能障碍：左心衰增大、舒张早期或中期奔马律、,P2,亢进、湿性啰音,3,、急性肺水肿：,严重呼吸困难、呼吸频率可达,3050,次,/min,；频繁咳嗽病咯出粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常闻奔马律，两肺布满湿啰音和哮鸣音,4,、心原性休克,：,（,1,）持续低血压，收缩压,90mmHg,，并持续,30min,以上，需循环支持,（,2,）血液动力学障碍：,PCWP18mmHg,，心脏指数（有循环支持时）或（无循环支持时）,（,3,）组织低灌注状态，皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少（,30ml/h,），甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。,急性心衰临床评估及检测,原则：,评估时应尽快明确：（,1,）容量状态：（,2,）循环灌注是否不足：（,3,）是否存在急性心衰的诱因和（或）合并症。,(,一,),无创性监测（,I,类，,B,级）：,床边监护仪，测心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、体温、动脉血气、心电图等,(,二,),血液动力学监测,1,、适应症：,血液动力学状态不稳定，如伴肺水肿（或）心原性休克患者,2,、方法,：,（,1,）,右心导管：呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内充盈压力（,I,类，,C,级）患者在标准治疗后仍持续有症状伴以下情况之一：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，收缩压持续降低，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械辅助循环或心脏移植（,IIa,类，,C,级）,（,2,）,外周动脉插管（,a,类，,B,级）：持续监测动脉血压，抽取动脉血样标本检查。,（,3,）,肺动脉插管（,a,类，,B,级）：不常规应用,1,、利钠肽,（,1,）有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（,I,类，,A,级）,：,BNP,100 ng/L,、,NT-proBNP,300ng/L,为,排除急性心衰的切点,。诊断急性心衰时,NT-proBNP,水平应根据,年龄和肾功能不全分层,：,50,岁以下的成人血浆,NT-proBNP,浓度,450 ng/L,，,50,岁以上血浆浓度,900ng/L,，,75,岁以上应,1800ng/L,，肾功能不全（肾小球滤过率,60ml/min,）时应,1200ng/L,。,（,2,）有助于评估严重程度和预后（,I,类，,A,级,）：,NT-proBNP,5000 ng/L,提示心衰患者短期死亡风险较高；,1000 ng/L,提示长期死亡风险较高,。,2,、心肌坏死标志物：,评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，重症有症状心衰患者血清中,cTn,水平可持续升高，有助于评估其严重程度和预后（,I,类，,A,级）。,3,、其他生物学标志物：,诊断急性心衰的中段心房利钠肽前体,(MR-pro ANP,，分界值为,120 pmol/L ),，反映心肌纤维化的可溶性,ST2,及半乳糖凝集素,-3,(,b,类，,A,级,),，以及反映肾功能损害的指标也可增加额外预测价值。,(,三,),生物学标志物检测,分级,症状与体征,无心衰，无肺部啰音，无,S3,有心衰，两肺中下部有湿啰音，,占 肺野下1/2，可闻及S3,严重心衰，有肺水肿，细湿啰音,遍 布两肺（肺野下1/2）,心原性休克,AMI,的,Killip,法分级,急性心衰严重程度分级,Killip,法主要用于,AMI,患者，根据临床和血液动力学状态分级。,分级,PCWP,(mmHg),心脏指数,（,L,min,-1,m,-2,）,组织灌注状态,18,2.2,无肺淤血，无组织灌注不良,18,2.2,有肺淤血,18,2.2,无肺淤血，有组织灌注不良,18,2.2,有肺淤血，有组织灌注不良,急性心衰的,Forrester,法分级,Forrester,法适用于,监护,病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室。,急性心衰的临床程度床边分级,分级,皮肤,肺部啰音,温暖,无,温暖,有,寒冷,无或有,寒冷,有,临床程度床边分级主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的,门诊和住院,患者。,急性心衰治疗,硝酸酯类药物（,IIa,，,B,）,硝普钠（,IIb,，,B,）,奈西利肽（重组人,BNP,，,IIa,，,B,）,ACEI,（,IIb,，,C,）,重组人松弛素,-2,（,Serelaxin,）,改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后,吗啡,西地兰,呋塞米、托拉塞米,用于心衰早期，,禁忌症：,1.,血压,90mmHg,2.,阻塞性心瓣膜病,3.,二尖瓣狭窄,一般处理：,1.,体位：半卧、坐位,2.,吸氧：氧饱和度小于,90%,3.,出入量管理：,-500ml/d,药物,类别,代表,药物,推荐级别,证据水平,用法,最大剂量,不良反应,注意事项,阿片类,吗啡,a,类，,C,级,3-5mg,静推,/5-10mg,肌注,20mg/,次，,60mg/,天,呼吸抑制,禁忌症：,低血压、休克、意识障碍、,COPD,洋地黄,西地兰,a,类，,C,级,0.2mg,静推，,2-4h,后再用,0.2mg,1.2mg/,天,洋地黄中毒,利尿剂,呋塞米,I,类，,B,级,20-40mg,静推，,5-40mg/h,静滴,80mg/6h,，,160mg/,天,托拉塞米,I,类，,B,级,10-20mg,静推,100mg/,天,托伐普坦,b,类，,B,级,7.5-15mg/,天,30mg/,天,血管扩张药物,硝酸酯类,a,类，,B,级,硝酸甘油：,5-10ug/min,200ug/min,适应症：,ACS,伴心衰,硝酸异山梨酯：,5-10mg/h,硝普钠,b,类，,B,级,0.3ug/kg/min,起始,5ug/kg/min,强效降压,不超过,72h,，,监测血压，逐渐减量,萘西立肽,-,重组人,BNP,a,类，,B,级,负荷量,1.5-2ug/kg,静推,0.01ug/kg/min,静滴,安全性高，但不超过,3d,ACEI,b,类，,C,级,有争议。,AMI,后急性心衰可小剂量试用（,b,类，,C,级），稳定,48h,后逐渐加量（,I,类，,C,级）,正性肌力药物,多巴胺,a,类，,C,级,5ug/kg/min,，,逐渐加量,20ug/kg/min,低氧血症,不与,受体阻滞剂合用,多巴酚丁胺,a,类，,C,级,2ug/kg/min,，,逐渐加量,20ug/kg/min,连续静脉用增加死亡风险,米力农,b,类，,C,级,负荷量,25-75ug/kg,缓慢静推,0.375-0.75ug/kg/min,静滴,低血压、心律失常,磷酸二酯酶抑制剂，增加死亡风险,左西孟坦,a,类，,B,级,负荷量,12ug/kg,缓慢静推,0.1ug/kg/min,静滴,低血压,钙增敏剂，可使,BNP,下降,血管收缩药物,肾上腺素,1mg,静推,用于心源性休克合并低血压，同正性肌力药物,去甲肾上,腺素,5%GS,稀释，,8-12,ug/min,起始,随血压调整，,2-4,ug/min,维持,抗凝治疗,用于凝血风险高、无禁忌症患者,改善预后药物,无禁忌症可继续原有治疗方案,急性心衰药物治疗,急性心衰非药物治疗,主动脉内球囊反搏,(IABP,）：,I,类，,B,级,AMI,或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠,伴血液动力学障碍的严重冠心病,(,如,AMI,伴机械并发症,),心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿,作为左心室辅助装置,(LVAD),或心脏移植前的过渡治疗,机械通气：心跳呼吸骤停而进行心肺复苏,合并,型或,型呼吸衰竭。,无创呼吸机辅助通气,(,a,类，,B,级,),气道插管和人工机械通气,急性心衰非药物治疗,血液净化治疗：,a,类，,B,级,高肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；,低钠容量负荷,(,血钠,110 mmol/L),且有相应的临床症状,如：神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿,肾功能进行性减退，血肌肝 ,500mol/L,心室机械辅助装置,：,a,类，,B,级,体外模式人工肺氧合器,( ECMO),心室辅助泵,(,如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏,),急性心衰稳定后的后续处理,病情稳定后监测：,入院后至少第,1,个,24 h,要连续监测心率、心律、血压和,SaO2,至少每天评估心衰相关症状,(,如呼吸困难,),，治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。,病情稳定后治疗：,无基础疾病的急性心衰：消除诱因后无需治疗,伴基础疾病的急性心衰：治疗原发疾病,原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同,难治性终末期心衰的治疗,控制体液潴留,静脉应用正性肌力药或血管扩张剂,神经内分泌抑制剂的应用,心脏机械辅助和外科治疗,患者的,患者的症状常与钠、水潴留有关，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键,(,类，,B,级,),。,此类患者对,ACEI,和受体阻滞剂耐受性差，宜从,极小剂量,开始。,ACEI,易致低血压和肾功能不全，受体阻滞剂易引起心衰恶化。,飞,静脉滴注正性肌力药,(,如多巴酚丁胺、米力农,),和血管扩张剂,(,如硝酸甘油、硝普钠,),，可作为姑息疗法，,短期,(3,5 d),应用以缓解症状,(,b,类，,C,级,),。一旦情况稳定，即应改换为口服方案。能中断应用静脉正性肌力药者，,不推荐,常规间歇静脉滴注正性肌力药,(,类，,B,级,),。,心脏移植,左室辅助装置（,LVAD,）,虽,经优化内科治疗，休息时仍有症状、极度无力，常有心原性恶病质，且需反复长期住院，这一阶段即为,难治性心衰的终末阶段,。,难治性心衰,心衰病因及合并临床情况的处理,心衰并发心律失常,慢性心衰合并房颤,慢性,:,单药治疗，,首选,受体阻滞剂,（,类，,B,级）,，不能耐受者，推荐地高辛,（,类，,B,级）,，两者均不耐受者,可以考虑胺腆酮,（, b,类，,C,级）。,急性：如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝，为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物。,急性或慢性均不推荐决奈达隆和,类抗心律失常药。,慢性,:,经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和,(,或,),体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律,( b,类，,C,级,),。,急性：如出现血液动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律,