上消道大量出血-精选文档课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血,系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。,食管,胃,肝胆 上消化道出血,胰腺,十二指肠,下消化道出血,常表现为便血,小肠,结肠,下消化道出血,直肠,肛管,上消化道出血讲述内容,一、概述,二、病因,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、护理,七、思考题,教 学 目 的,与,要,求,掌握：,定义、,临床表现、出血量,的估计、出血再出血的判断、,行三腔双囊管的护理,熟悉：,病因 诊断 治疗 要点,了解：,病理 实验室检查,概念,上消化道大量出血：,一般指在短期内的失血量超出1000,mL,或循环血量的20%。上消化道大量出血为临床常见急症，主要临床表现为呕血和黑粪，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，病情严重者致失血性休克。,出血部位,：,Treitz,韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病,大量出血,：短期内超过1000,ml,或循环血,量的20%。,临床表现：,呕血、黑粪、急性失血性周,围循环衰竭,。,病因,1、上胃肠道疾病,（1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食,管损伤,（2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、,慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变。,（3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡。,2、门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门静脉高压,门脉高压性胃病,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病图,3、上消化道邻近器官,或组织的疾病,1、胆道出血,2、胰腺疾病,3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管,4、全身性疾病,1、血管性疾病,2、血液病：白血病、血友病等,3、急性感染：流行性出血热、钩体病等,4、尿毒症,5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎,应激性溃疡,6、结缔组织病,7、抗凝剂过量等,常见的出血病因：,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张破裂,急性糜烂出血性胃炎,胃癌,食管炎,食管溃疡,食管癌,食管异物损伤,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡出血,十二指肠球部溃疡出血,十二指肠球部溃疡,十二指肠球 部对吻溃疡,胃癌,胃平滑肌瘤,胃息肉,十二指肠降部溃疡出血,急性胃粘膜病变,胃毛细血 管扩张症,临床表现,Clinical presentation,临床表现,取决于病变性质、部位、出血量与速度，,并与病人出血前的全身状况有关,1、呕血与黑粪：,特征性表现,一般为：,恶心呕血黑粪,食管、胃出血,：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度,慢，亦可无呕血。,十二指肠出血,：多仅有黑粪。但如出血量大，速 度快，,亦可有呕血,。,呕血多棕褐色呈咖啡渣样。出血量大则为鲜红或有血块。,黑粪呈柏油 样， 粘稠而发亮，出血量大粪便呈暗红甚至鲜红。,呕吐物及黑粪潜 血实验（+）,呕血多呈咖啡色,血红素 胃酸 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,2、失血性周围循环衰竭,：,其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异，,一般表现,：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等,组织缺血 表现。,出血性休克早期体征,：脉细数、脉压变小，血压正常,甚至偏高， 血压迅速下降。,休克表现,：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、,静脉塌陷、精神萎靡、烦躁不安、血压下降、,心率快、 尿量 减少。,3、发热：,大量出血后，24,h,内低热，385,C，,持续3-5天,4、氮质血症：,一般一次出血后数小时血尿素氮开始升高，约24-48,h,达高峰，3-4天恢复正常。如病人尿素氮持续增高超过3-4天，血容量已基本纠正，且出血前肾功正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。,如,BUN34,天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变,肾衰竭,5、血象变化,：贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。,出血24,h,内网织红细胞即见增高，至出血后4-7天可高达5-15%，以后逐渐降至正常，如出血未止，网织红细胞可持续升高。白细胞2-5,h,升高，血止后2-3天正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞不高。,（1）,Hb、RBC,（2）,网织红细胞数,（3）,WBC,数,注意：,出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。,诊断与鉴别诊断,（一）上消化道出血诊断的确立,（二）出血量的估计,（三）出血是否停止的判断,（四）出血的病因诊断,（一）上消化道出血诊断的确立,1、诊断根据,（1）呕血、黑粪,（2）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）,Hb、RBC,2、鉴别诊断,（1）排除消化道出血以外的因素,鼻、咽喉、口腔出血,咯血,药物、食物引起的黑粪：,如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,（2）上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。,（3）区分上消化道出血与下消化道出,血,（二）出血量的估计,1、根据临床表现,粪便隐血（）出血量 510,ml/,日,黑粪 出血量 50100,ml/,日,呕血 胃内积血 250300,ml/,次,全身症状 出血量 400500,ml,周围循环衰竭 出血量 1000,ml,、,根据,Bp、P,动态观察,、根据输血、输液后的患者病情稳定,情况,、体位变化：平卧坐位,1520,mmHg、P10,次/分,示血容量明显不足，需紧急输血。,120次/分，伴,休克表现示严重大量出血，需积极抢救。,、,Hb、RBC,变化：但不能反应早期急性出,血，且受出血前有无贫血的影响。,（三）出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象：,（1）呕血、黑粪情况：,反复呕血， 或黑粪次数增多、,粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、,黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进,。,（2）,周围循环衰竭表现：经充分补液,输血后无明显改善，或虽暂时好,转又恶化。,（3）血像变化：,Hb、RBC,继续下降，,网织红细胞持续增高。,（4）,BUN：,持续或再次升高（在补液,和尿量足够的情况下）。,（四）出血的病因诊断,1、病史、体征：初步诊断,慢性、周期性、,节律性上腹痛,出血前疼痛加剧,出血后减轻或缓解 急性胃粘膜损害,药物史,酗酒史 消化性溃疡,应急状态,有肝病史，及肝病、门脉高压表现,食管胃底静脉曲张破裂出血,门脉高压性胃病,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎等,2,、实验室检查,血常规:,红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白、血细胞比容，,肝功、肾功、便潜血。,3,、胃镜检查,:,最常用和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,胃底溃疡出血图,胃角溃疡出血图,4、钡餐检查,现少用，基本被胃镜检查所替代。,仅用于：胃镜检查有禁忌,不愿胃镜检查者,疑病变在降段以下者。,5、其他检查,选择性动脉造影,小肠镜检查,胶囊内镜等,主要用于原因不明的小肠出血。,治疗,治疗措施,一般急救措施,补充血容量,止 血,治疗并发症,治疗原发病,（一）一般急救措施,卧床休息,保持呼吸道通畅，吸氧,活动性出血时暂禁食,严密监测：,Bp、P、R、,尿量、,神志、,呕血与黑粪量、,Hb、RBC、BUN,等。,（,二） 迅速补充血容量，纠正休克,放在一切治疗措施之首。,建立静脉通道， 尽早补足血容量，平衡液及葡萄糖盐水，全血、 低分子右旋糖酐及血浆代用品。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。,紧急输血指征：,（1）体位改变出血晕厥、,Bp,下降、心 率增快,（2）,SBP90 mmHg（,或较基础压下降25%）,（3）,Hb 6 , 是促 进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。,H,2,受体拮抗剂,西米替丁 200 400,mg,静注或静滴,Q6h,雷尼替丁 50,mg,静注或静滴,Q6h,法莫替丁 20,mg,静注或静滴,Q12h,质子泵抑制剂,作用：抑制胃酸分泌作用强而持久,不,易产生耐药性，有明显止血效果,用法：奥美拉唑 40,mg,静注或静滴,Q12h,潘托拉唑 40,mg,静注或静,滴,Q12h,局部止血药,去甲肾上腺素8,mg +,冰生理盐水100,ml，,30 50,ml Q12h,出血控制后改,Q46h,出血停止12小时后停药。,氢氧化铝凝胶 20,ml，tidqid,其他止血药,凝血酶200020000,U,溶于生理盐水,云南白药0.250.5，4/,d,口服。,全身：止血芳酸、止血敏 立止血,维生素,K,1,止血敏,（2）内镜治疗,内镜下药物喷洒止血,内镜下微波止血,内镜下高频电凝止血,内镜下激光止血,内镜下注射药物止血等,内镜下高频电凝止血,（3）手术治疗,（4）介入治疗,选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法,治疗并发症,治疗原发病,治疗要点,一般急救措施：卧床， 呼吸道通畅， 禁食， 镇静，监测生命体征、尿量、神志 呕血及便血 ，定期查,HB、RBC、BUN。,积极补充血容量 ： 建立静脉通道， 尽早补足血容量，平衡液及葡萄糖盐水，全血、 低分子右旋糖酐及血浆代用品。,药物止血治疗：口服 或经胃管、内镜局部给药和肌肉、静脉全身给药2种 局部：100,ml,冰盐水加去甲肾上腺素8,mg,分次口服及胃管注入，每24,h 1,次 凝血酶200020000,U,溶于生理盐水 云南白药0.250.5，4/,d,口服。全身：止血芳酸、止血敏 立止血,抗酸治疗 可降低胃内酸度，降低胃蛋白酶活性，增强血小板的凝聚性，促进血液凝固，防止血块溶解，达到止血及防止再出血的目的。大出血时用雷尼替丁300,mg,静滴 奥美拉唑40,mg,静推后以4080,mg,静滴,内镜下止血治疗,6、食管胃底静脉曲张破裂出血：血管加压素。生长抑素。气囊加压止血。,7、手术治疗,十二指肠炎图,钩虫病图,护理评估,（1）出血病因的评估：,消化性溃疡：有慢性、周期性、节律性上腹痛。,急性胃黏膜损害：有服用损伤胃黏膜药物史及酗酒史、有应激病史。,食管胃底静脉曲张破裂出血：有引起肝硬化的病因，有肝硬化门静脉高压的临表，呕出鲜红血为特征，可引起失血性休克，诱发肝性脑病。,胃癌：40岁以上男性，有渐进性食欲不振、腹胀、上腹持续疼痛、进行性贫血、体重减轻、上腹部肿块，出血后上腹痛无缓解。,(2）出血量的估计：,大便潜血阳性提示每日出血量5-10,mL，,黑便出血量在50-70,mL，,胃内出血量达250-300,mL,时可引起呕血，一次出血量在400,mL,以下无全身症状，出血量超过400-500,mL,可出现头心悸、乏力症状，,超过1000,mL,出现周围循环衰竭表现，严重引起失血性休克。,基本护理诊断、措施及依据,（1）体液不足 与上消化道大量出血有关。,1）体位与保持呼吸道通畅：绝对卧床，平卧下肢抬高，呕吐时头偏一侧，防窒息，吸氧。,2）治疗护理：建立各种止血治疗及用药等抢救措施，观察效果及不良反应。,3）饮食护理：大出血者禁食，少量者进温凉、清淡流食，出血停止后进营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食、少量多餐。,4）心理护理：陪伴关心安慰病人，及时清除血迹，减少不良刺激。,5）病情观察：监测心率、血压 、呼吸和神志，心电监护。,继续和再次出血的判断：,反复呕血由咖啡色转鲜红色；,黑便多且稀薄为暗红色；,周围循环衰竭的经补液、输血未改善，或又恶化、血压波动，中心静脉压不稳定；,RBC、Hb、,血细胞比容下降、网织红细胞持续升,补液足够，尿量正常时,BUN,持续或再次升高。,门脉高者原有脾大出血后应缩小，如不见脾恢复肿大，提示出血不止。,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据,（1）液体不足 与食管胃底静脉曲张破裂出血有关,1）饮食护理,：禁食，止血后1-2天可进高热量、高维生素流质，无再出血改位半流质、软食限制钠和蛋白质摄入，免粗糙、坚硬、刺激性食物细嚼慢咽，防止损伤。,2）治疗的护理,：垂体后叶素引起高血压、心律失常、心梗，滴数准确，注意不良反应。,3）三腔气囊管的护理,：熟练操作、密切观察、细致护理。检查用物，下胃管65,cm，,抽出胃内积血，向胃气囊注气150-200,mL,向外牵拉胃管，向食管囊注气100,mL，,封管口，0、5公斤牵引。观察出血是否停止，记录性质、颜色、量。气囊压迫3-4天为限。留置管道护理。拔管的护理。,（2）有受伤的危险：创伤、窒息、误吸,思考题,1、名词解释：上消化道大量出血,2、上消化道出血体液不足的护理？,3、如何诊断和处理急性上消化道大出血？,4、出血量的估计、,5、出血再出血的判断、,6、,食管胃底静脉曲张破裂出血,行三腔双囊管,的护理,病案分析,病案分析,李某，男性，30岁，晨起感头晕、乏力，上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往本院。既往体健。,体查：,T 37.5 P128,次/分,R 24,次/分,Bp 70/50mmHg，,神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。,病案分析,双肺呼吸音清晰，心界不大，心率128次/分，节律齐，未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音18次/分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。,血常规：,Hb70g/L，WBC 9.010,9,/L，N 70% L 30%。,（1）本病最可能的诊断是什么？,（2）如何进一步检查明确诊断？,（3）如何治疗？,