ICU重症肺炎的护理查房(最新)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症肺炎教学查房,2014,年,9,月 重症医学科,重症肺炎的定义,重症肺炎在临床上，通常指那些病变范围大，或有严重,并发症,的病人，如严重,毒血症,，并发,心肌炎,、,脑炎,、休克、,呼吸衰竭,、,心力衰竭,、,肾功能,不全、,电介质,和,酸碱平衡紊乱,的,危重病人,。,病因,细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。,常由呼吸道入侵，少数经血行传播,发达国家以病毒为主,发展中国家以细菌为主,病原体,支气管黏膜充血，水肿,肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物,毒素,管腔狭窄甚至闭塞,肺气肿肺不张,通气功能障碍,换气功能障碍,缺,O2,CO2,潴留,毒血症,呼吸功能不全,酸碱失衡,循环系统改变,神经系统改变,消化系统改变,病理生理,诊断标准,1.,症状：病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战，高热可达,3940 ,，铁锈色痰。胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛，重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。,2.,体征：早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿罗音,诊断标准,3.,实验室检查：,特异检查：,（,1,）血常规,（,2,）痰液检查,（,3,）胸部,X,线检查,常规检查：尿,、,便常规,、,肝肾功能、电解质,、,血气分析，肺功能检查等,病史,患者，石国芳，女性，,61,岁。,于,2014,年,8,月,1,日,无明显诱因下出现腹痛、腹泻，腹痛位于上腹部，呈阵发性发作，解黑色稀便，每天,4-5,次，有咳嗽、咳白色粘液样痰，间断发热，最高达,38.0,。在当地医院予以抗炎对症治疗，患者上诉症状未见明显好转。有家人送至我院急诊科，查,CT,示左肺炎症、左侧胸腔积液伴限制性肺不张。腹部彩超示肝内胆总管积气、右肝囊肿，轻度脾肿大。血常规检查示血红蛋白,66g/l,。拟,“,上消化道出血，左肺不张伴感染，重度贫血,”,收住入科。,辅助检查：,8,月,4,日：,CT,示,:1.,左肺炎症,2.,左侧胸腔积液伴限制性肺不张,3.,纵膈多发稍大淋巴结,4.,肝内外胆管扩张、积气。,5.,盆腔少量积液,腹部彩超示：,1.,肝内胆管积气，右肝囊肿,2.,轻度脾肿大,血常规示：血红蛋白,61g/l.,红细胞,2.77*1012/L,，血小板,53*109/L,8,月,5,日：,痰细菌培养加药敏试验示：革兰阳性球菌感染，,血常规示：血红蛋白,64g/l,8,月,7,日：胸片提示左肺大面积肺不张伴重症肺炎,辅助检查,8月4日胸部CT、胸片示：两肺纹理增多、左肺片状高密度影，左侧胸腔积液。,治疗经过,1.8,月,4,日入科后给予抗感染、化痰、平喘、护胃，补钾维持水电酸碱平衡等对症支持治疗,.,2.8,月,5,日,17:00,患者突发胸闷、呼吸困难，咳大量浓痰，听诊双下肺布满湿罗音，血氧饱和度下降至,80%,，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，留置右侧颈内静脉置管测,CVP,了解患者前负荷情况以便随时调整输液量，去甲肾上腺素静脉持续泵入。胃管,、,左侧胸腔穿刺引流管,、,尿管在位通畅。行右侧桡动脉置管术持续监测有创动脉压，纤维支气管镜吸痰见：痰量大，呈铁锈色,治疗经过,3.8,月,7,日试脱机失败后在局麻下行气管切开术，每日行俯卧位通气治疗,4.8,月,11,日后病情逐步稳定，依次拔除各管道,5.8,月,15,日停呼吸机辅助呼吸，三日后给予试堵气管内套管，患者无不适主诉后，成功拔除金属气管套管。,6.8,月,21,日患者康复出院,.,对以上情况作出如下,护理诊断、护理目标及其护理措施,护理诊断,1 清理呼吸道无效 与左肺不张，无力咳嗽有关,2 体温过高 与感染有关,3,营养失调 与摄入困难、鼻饲流质有关,4,焦虑 与病情有关,潜在并发症：感染性休克,VAP（呼吸机相关性肺炎）,压疮的发生,清理呼吸道无效（,首优,）,预期目标：患者听诊呼吸音清，顺利拔管脱机并堵管,1）环境：维持合适的室温（,22,-2,4, ）和湿度（50 -60 ），早晚通风各,3,0分钟,2）加强翻身叩背每,2,小时一次，并遵医嘱予以机械辅助排痰每日,2,次,3）吸痰：吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、后适当提高吸入氧的浓度，由于此患者左下肺不张较严重，配合医生进行深部纤维支气管镜吸痰,4）用药的护理:遵医嘱根据痰细菌培养药敏试验选用抗生素、化痰等药物,5）每日俯卧位通气,每次持续的时间根据患者对俯卧位通气的反应和耐受程度以及氧合改善的效果。,俯卧位通气,俯卧位通气治疗的实施与护理,患者评估,充分镇静与适当约束,实施方法由,34,名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。转换俯卧位时,先将患者平移至床一侧,向病床对侧翻转,使患者侧卧,而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧,用头圈固定,;,双肩下垫软枕,骨盆下垫一大三角软枕,使腹部悬空,防止腹主动脉受压,影响静脉回流,两侧手臂向上伸直放于头两侧,整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、静脉导管及其他引流管等通畅。,俯卧位通气治疗的实施与护理,实施前后的护理要点,体温升高（,中优,）,预期目标：患者的体温维持在正常范围,1）降温：患者体温,38.5,以下，采用物理降温如温水擦浴，大血管处予以冰袋冷敷，,3940,时使用冰毯。,2) 饮食：给予高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。,3) 保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁干燥.,4) 加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状治疗效果等,5) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。,评价：患者体温逐渐恢复正常,营养失调（,中优,）,预期目标：病人保持良好的营养状态,1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效,进食。,2）能全力1500ml/日。,3）12种复合维生素静滴l/日。,4）定时回抽胃管，及时评估患者胃内残留量及消化功能,评价：患者营养状态良好，白蛋白38g/L,焦虑（,次优,）,预期目标：患者心理状态良好,护理措施：,1）间断减少镇静药物的使用，实行早晚唤醒计划,2）每班护士主动告知患者姓名，建立良好护患关系,3）与家属积极沟通，给患者提供良好的家庭支持，增强患者战胜疾病的信心,评价：,患者情绪稳定，配合治疗,潜在并发症：感染性休克,预期目标：患者感染得到有效控制，生命体征平稳,1）病情监测:严密监测生命体征、水、电解质酸碱平衡，予以定时监测,CVP,及有创动脉压了解患者前负荷情况,2）严格手卫生，执行无菌操作，各种侵入性操作要严格执行消毒隔离规范,3,）保持静脉通路通畅，根据心脏负荷及时补充血容量,评价：患者白细胞4.8,109/L，生命体征平稳,有创动脉压监测,有创动脉压监测注意事项,1,、严防动脉内,血栓形成,使用压力袋保持测压管道正压外，尚应做好以下,几点,。,2,、保持测压管道通畅,3,、严格执行,无菌技术,操作,4,、防止,气栓,发生 在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。,5,、防止穿刺针及测压管脱落 穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。,VAP的预防,预期目标：患者无VAP发生,体位的管理（30-45,）,手卫生,医护人员的手是传播,VAP,病原菌,的重要途径，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起,VAP,。,VAP的预防,声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-30厘cm,H2O,，即鼻尖的硬度）,口腔护理：加强口咽腔护理可以将,VAP,的发生率降低,50%,，无气管插管和气管切开前每日口腔护理,2,次，在气管插管和气管切开后，每日行口腔护理,4-6,次。,无菌操作,呼吸机管道的管理,合理应用抗生素,评价:患者体温正常，无肺部新增阴影。,压疮的预防,预期目标：皮肤完整性未受损,1）对入科患者进行Br,aden,评分为1,1,分,2）使用气垫床，定时翻身,3）每日使用沐浴露床上擦浴，涂抹润肤露保护皮肤,4）保持床单元平整,5 ) 增加营养，做好肠内营养的护理,评价：皮肤完好，无压疮发生,出院后健康教育,1.,积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天 气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。,2.,减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。,3.,适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情 愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。,出院后健康教育,4.,多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新 鲜水果和蔬菜提供维生素,C,，能帮助身体抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间仍要 多喝流质，同时要吃清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则 富含维生素,A,，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。,5.,居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空 气新鲜，减少致病微生物的浓度。,健康无小事，大家要重视！,谢谢大家！再见！,