急性心肌梗死诊断治疗及护理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死诊断治疗及护理,演讲内容,定 义,诊 断,治疗,护理,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（,coronary atherosclerotic heart disease,）,指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺,血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能,性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病,（,coronary heart disease,），简称冠心病，,亦称缺血性心脏病（,ischemic heart,disease,）。,可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、,心肌梗死型,、,缺血性心肌病型和猝死型。,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续,ST,段抬高,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,ST,段不抬高,TnT(TnI),升高,TnT(TnI),不升高,STEMI,NSTEMI,UAP,急性冠状动脉综合征的新分型,心肌梗死：,是心肌的缺血性坏死,系在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重可持续地急剧缺血导致的心肌坏死,.,病因,冠状动脉粥样硬化：,占,95%,其它：冠状动脉栓塞,主动脉夹层累及冠状动脉,冠状动脉炎,冠状动脉先天崎形,冠状动脉痉挛,诱因,常见诱因有：,情绪激动或精神紧张,过度体力活动,过度饱餐或高脂肪餐,强冷刺激,手术或感染,发病机制,冠状动脉内,新鲜血栓,急性闭塞，约占,AMI,的,90%,血栓均发生在,粥样斑块,的基础上，,3/4,有斑块破溃及,/,或出血,约,90%ST,段抬高心梗是由冠脉新鲜血栓急性闭塞引起，,非,ST,段抬高心梗仅,10%,AMI,患者冠脉造影约,10%,冠脉正常,心衰,-,心血管事件链的最后阶段,危险因素,糖尿病,高血压,吸烟,肥胖,动脉粥样硬化,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性,心力衰竭,心血管事件链是一系列以病生理为主线，,将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条,临床表现,先兆症状,1/3,无先兆症状,先兆症状多在,AMI,前一周,，常见有：,原有的心绞痛发作频繁、加重,胸部症状,(,胸闷、气短、心前区隐痛、紧 缩或压迫感等,),消化道症状,(,食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀、呃逆等,),局部病灶缺乏的异常疼痛,(,牙痛、咽痛、颈痛、肩背痛等,),疼痛性质,：,疼痛呈压榨性，烧灼感伴窒息、大汗、烦躁、恐惧、濒死感,临床表现,临床表现,胸痛,典型：,胸骨后剧痛,持续时间,30min,，硝酸甘油无效,不典型：,上腹痛、颈痛、肩痛、牙痛、,咽痛、背痛、肢体痛等，约占,10%,10%,50%,患者无疼痛，老年人多见,临床表现,心衰,占,30%,50%,患者,主要为急性左心衰,右室梗塞者可出现右心衰,伴血压下降,低血压、休克,约占,20%,患者,梗塞面积,40%,晕厥、猝死,晕厥多见于下壁,AMI,猝死约占,AMI,的,1/3,胃肠道症状,恶心呕吐、腹痛、腹胀、呃逆等 多见于下壁,AMI,神经系统症状,AMI,心排脑供血,急性脑血管意外,急性脑血管意外心排,AMI,二者并存称心脑综合征,全身症状,发热,(,约,1/3,患者,),、出汗等,临床表现,临床表现,体征,多无特异性体征,一般体征,T,、,P,、,R,、,BP,心脏体征,S1,、奔马律、心律失常,心脏杂音、心包摩擦音,心外体征,肺部湿罗音、颈静脉怒张和异常搏动,辅助检查,:,心电图,心梗,ECG,定位,前间壁：,V,1,V,3,前侧壁：,V,5,V,7,，,，,AVL,广泛前壁：,V,1,V,5,下壁：,，,，,AVF,高侧壁：,，,AVL,右室：,V,3,RV,4,R,正后壁：,V,7,V,8,实验室检查,一般检查,WBC,、,ESR,心肌酶,AST,8,12h, 18,36h,3,5d,AST/ALT1,CK,1,2h, 12,36h,3,4d,CK-MB,3,6h, 12,24h,1,2d,LDH,24,48h, 3,4d, 8,14d,TnT/I,4h, 2,5d, 7,14d,TnT/I,对,AMI,的诊断及预后评价优于,CK-MB,且独立于,ECG,改变,心肌标记物及动态改变,心肌标记物,开始升高时间,高峰时间,持续时间,cTnT,或,I,312,小时,24,小时,512,天,CK-MB,4,小时,1624,小时,34,天,CPK,6,小时,24,小时,34,天,GOT,612,小时,2448,小时,36,天,LDH,810,小时,23,天,12,周,放射性核素心肌显像,热区扫描,坏死心肌显像，常用核素,Tc,2,3d,内阳性率高,冷区扫描,正常心肌显像，常用核素,Tl,、,MIBI,不能区分急慢性,超声心动图,可检测,EF,值、心室容量、室壁运动、,乳头肌断裂、心包积液等,急性心肌梗死诊断：,典型缺血性胸痛,特征性心电图表现,动态心肌酶学改变,冠状动脉造影,一般治疗,心电监护,建立静脉输液通道,吸氧,卧床休息,饮食及大小便处理,缓解疼痛和消除精神紧张,先给硝酸甘油，口服静滴,疼痛不能缓解，立即用强镇痛剂,吗啡或度冷丁,烦躁者可给安定,急诊,PTCA,支架,(,与溶拴相比的优点,),冠脉再通率高，约,90,；,TIMI III,级血流率高达85；,再闭率很低；,无出血并发症；,禁忌症很少。,急诊冠脉支架术,术前准备,1.,心电、血压监护、心电图；,2.,血常规,+,血型；,3.,凝血功能；,4.,心肌损伤标记物；,5.,肝功能、肾功能、电解质、血糖；,6.,感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、,HIV,、梅毒等）。,根据患者具体情况可查：,1.,血脂、,D-,二聚体（,Dimer,）、脑钠肽（,BNP,）；,2.,尿、便常规,+,潜血、酮体；,3.,血气分析；,4,床旁胸部,X,光片；,5.,床旁心脏超声。,急诊冠脉支架术,术前用药,1.,嚼服阿司匹林,300mg,，口服氯吡格雷,300mg,600mg,2.,选择性静注替罗非班、皮下注射低分子,肝素,3.,抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、,受体阻滞剂,4.,调脂药物：他汀类药物；,5.,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）；,6.,镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。,冠脉支架手术,病历,急性心肌梗死的,护理,急救监护,一般护理,健康教育,急救准备,住,CCU,室，特级护理,过床：平移、平卧或半卧体位,心电、血压监护、血氧饱和度监测,吸氧：高流量吸氧、酒精消泡吸氧,心电图（,12,或,18,导联）（,10,分钟内完成诊断和评估）,护理评估，诊断与措施：,常规，生化，凝血，心肌酶，肌钙蛋白,开放静脉通道,2,条,+,抽血化验,护理评估，诊断与措施：,迅速准备抢救物品,除颤仪,抢救车,呼吸囊,必要时气管插管上呼吸机，,抢救的配合与护理：,解除疼痛与镇静：,吗啡静推,抗凝：,波立维,+,阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射,控制休克：,补液 心管活性药物,抗心律失常：,利多卡因，胺碘酮,扩冠：,硝酸甘油泵入,急诊介入手术的配合与护理：,术后饮食、通便情况,1,2,2,3,4,5,术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物,术后第,1,天：生命体征、尿量、伤口及出血情况、血生化,术后心律失常的识别和处理，,CCU,室,2-4,天,手术后的配合与护理：,术后饮食、心理疏导、二级预防,5,2,6,7,8,5,术后,2-5,天迁出,CCU,室，,I,级护理,术后体温、心率、血压、出血情况,术后心功能不全等并发症表现,休息,病房环境,饮食,保持大便通畅,:,止痛治疗的护理,活动无耐力,心理护理,病人,:,焦虑,伤心,郁闷,否认,恐惧,缓解紧张情绪 关心安慰病人 做好解释工作 取得家属支持,护士,慢跑,太极拳,游泳,健美操,一、正确识别急性心肌梗死性胸痛,二、急服阿司匹林,三、止痛,四、吸氧,五、精神安慰和心理疏导,六、急救同时拨打急救电话或立即送医,急性心肌梗死的家庭急救,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,