精神分裂症讲课课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,杭州持刀发廊女,2009.3.11 13:00-14:00,案例,不时侧耳倾听“地球的隆隆响声”，看见小汽车就恐惧地问他人：“那是不是来逮捕我的,?”,患者记忆智能无障碍，只是孤独离群；生活懒散，时而恐惧、激越，时而自语自笑、凝神倾听。一次，突然对电风扇下跪，说听到电风扇里有一男声责骂他是“叛徒和内奸”。认为自己脑子想的事被别人知道，“监视器就是邻居家的录音机和自己的手表”。问患者为什么时哭时笑,?,患者回答：“我脑子被一死者控制，我哭笑不受自己支配。”该病例诊断为精神分裂症。,心理活动,心理活动 “三联现象”,精神分裂症（,schizophrenia,）,是一组病因未明的常见精神病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以,精神活动的不协调,或,脱离现实,为特征。通常意识清晰，智能多完好，病程多迁延，部分患者可发展为精神活动的衰退。,1911,瑞士精神医生优金,伯尔乐,把心理分裂,“,人格失去了完整性”,精神分裂症,schizophrenia,Phrenia,(,心理,),Schiz,(,分离,),“,在我的个性中,一幅整合性的心理画卷被撕开,破碎成一小块,一小块,弄得,我像一个摇晃不止的汉堡包无止境地分散在宇宙中,.,”,精神,癌症,精神分裂症的历史,中世纪（公元,476,年至,17,世纪）：,神学与宗教影响,“,捉女巫,”,与,“,愚笨石,”,近代（,17,世纪后叶至,18,世纪）：,法国 比奈尔（,Pinel,） “疯人院”,医院,美国 本杰明,纳什（,Benjamin Rush,）,“放血疗法”与“镇静椅”,19,世纪中叶以来，欧洲精神病学家曾将本病的不同症状分别看成为独立的疾病。,1857,年，法国,Morel,建议将无外界原因而在青年发生的精神衰退的病例称之为,早发性痴呆（,demence precoce,）,。,1871,年，德国,Hecker,将发生于青春期而具有荒谬、愚蠢行为的病例，称之为,青春痴呆,。,1874,年，德国,Kahlbaum,将一种具有特殊精神障碍并伴有全身肌肉紧张的精神障碍，称之为,紧张症,。,1896,年，德国医生克雷丕林（,Kraepelin,）收集了数千例病人的临床资料，对名称各异的症状群进行了分析，认为,青春痴呆,、,慢性系统性妄想症,、,紧张症,和,早发性痴呆,是同一疾病的亚型。故合并上述类型命名为,“,早发性痴呆（,dementia praecox,）,”,，将其视为独立疾病单元，,躯体疾病所致精神障碍,脑器质性精神障碍,应激相关障碍,神经症,精神分裂症,（早发性痴呆）,心境障碍（躁郁症）,人格障碍,Kraepelin,的“二分法”,生物学侧面,心理学侧面,社会学侧面,心身障碍,心因性障碍,内源性障碍,器质性障碍,1911,年，瑞士医生布鲁勒（,E.Bleuler,）提出,“,精神分裂症,”,的概念，认为其本质是由于病态思维过程所导致的人格分裂，,“,缺乏一致性是它基本的障碍，它是在思维、感受、意志及人格的主观感觉上表现出不一致性、不完整性，是一种分离破裂的障碍。,”,他指出，,联想障碍,、,情感淡漠,、,矛盾症状,和,内向症,是该病的基本症状。,20,世纪,50,年代 盐酸氯丙嗪合成,流行病学,在成年人口中的终生患病率在,1%,左右。,发病高峰男性,15-24,岁，女性,25-29,岁；而且女性更年期前后还有发病的小高峰。,女性患病率总体上高于男性，且,35,岁以上年龄组明显，男女比例为,1,：,1.6,。,我国资料显示，城市患病率高于农村；无论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。,目前全国约有精神分裂症病人,800,万人，,且年增长,30,万，其中,10%,有肇事肇祸倾向。,自杀率：,50%,曾自杀未遂，,10%,死于自杀,病因,（一）遗传因素,Kety,和,Matthysse,的资料（,1988,）指出，一般人群患病率,1%,，父母之一为精神分裂症时子代患病率为,12%,，父母均患精神分裂症时子代患病率为,39%,。表明遗传因素或遗传背景在精神分裂症发生发展中起着重要作用。,（二）神经生物学因素,1.,神经解剖和神经影像学异常,（,1,）尸解发现颞叶、额叶及边缘系统（海马、杏仁核及海马旁回）存在脑组织萎缩。尾状核增大。,（,2,）,CT,及,MRI,发现非进展性脑室扩大及沟回增宽。,PET,研究表明精神分裂症患者存在额叶功能低下。,2.,神经生化异常,（,1,）多巴胺（,DA,）假说：,多巴胺功能亢进假说：皮质下脑区，尤其是边缘系统，与幻觉、妄想等阳性症状有关；,前额叶多巴胺功能低下，可能与精神分裂症的思维贫乏、情感淡漠、意志减退等阴性症状有关。,（,2,）氨基酸类神经递质假说：中枢氨基酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。谷氨酸是皮质神经元重要的兴奋性递质。谷氨酸功能不足可出现幻觉、妄想、情感淡漠、退缩等症状。,（,3,）,5-,羟色胺（,5-HT,）假说：,5-HT,2A,受体可能与情感、行为控制及调节,DA,释放有关。内源性,5-HT,抑制,DA,的合成与释放。,5-HT,2A,受体阻断引起,DA,释放增加，在额叶皮层与阴性症状改善有关，在基底节的纹状体与锥体外系反应的减少有关。,（三）心理社会因素,大多数精神分裂症患者的病前性格多表现为内向、孤僻、敏感多疑，很多患者病前,6,个月可追溯到相应的生活事件。,国内调查发现，精神分裂症发病有精神因素者占,40-80%,。,精神分裂症,人格分裂,不一定是由儿时的外伤、怀孕问题或贫穷引起,不一定是个人处理问题不正确引起,精神分裂症,的,心理学机制,理想与现实的矛盾,退避,抗争,对生命本身的退避,对现实生活的退避,对社会生活的退避,Flight or Fight?,理想世界对现实世界的抗争,理想与现实的平衡,理想自我对现实自我的抗争,精神分裂症主要是,理想的世界,与,现实的世界,之间的矛盾。,现实的自我,理想化的世界,现实的世界,现实与非现实的界线崩溃,受压抑的潜意识内容泛滥,自我向内心世界中退却,“,自我隐蔽”,“,自我,-,虚构,”,现实与非现实的界线崩溃,妄想的建立,“,反向转换”,自我从个人现实中解脱出来,现实与非现实的混淆,“,精神病是一种绝望的艺术品”,Klaesi,“,健康人，在理智的（对于环境）或与现实相适应的生活之外，把不理智的（对于自己）、自我中心的生活隐蔽起来，把他们限制在自己和私有的世界内，一个能反映他自己的本性、愿望、希望、情欲、焦虑恐惧及需求的世界内,。在精神分裂症病人中，幻想的、不理智的生活超越了健康人所限定的界线。”,M.BLEULER,临床表现,（一）前驱期症状,性格改变和类神经衰弱症状,如失眠、紧张性头痛、敏感、孤僻、回避社交、胆怯、情绪不好、生活习惯改变、对抗性强、执拗等。,注意力开始由现实世界向内心世界转移,（二）精神症状,1.,思维障碍,思维障碍是精神分裂症最主要、最本质的症状，往往因此导致患者,认知、情感、意志行为等精神活动的不协调与脱离现实,，即所谓“精神分裂”。,（,1,）思维形式障碍,又称联想障碍。主要表现为,思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性,，这是精神分裂症最具有特征性的症状。,思维形式障碍,思维松弛、破裂性思维,思维贫乏,思维中断,思维被夺,思维插入,病理性象征性思维,语词新作,逻辑倒错性思维,内向性思维,案情分析,男性：,25,岁，给丈夫写回信：“,XX:,你好，冰天雪,地，身体好嘛？春暖花开了，你应该努力工作，汽车,老在公路上,该症状是：,A,思维破裂,B,思维松弛,C,思维不连贯,D,思维中断,E,思维插入,?,（,2,）思维内容障碍,主要表现在原发性妄想或继发性妄想。最多见的妄想是,关系妄想,与,被害妄想,。,有时表现为,被动体验,，这往往是精神分裂症的典型症状。,2.,感知觉障碍,幻觉，以争论性或评论性幻听最为常见，思维鸣响、幻视、幻触等。,幻觉分类,幻听,评论性幻听,议论性幻听,命令性幻听,幻视,精神分裂症,症状性精神病,谵妄状态,幻觉,幻味,幻嗅,内脏性幻觉,器官受损,癫痫,幻触,脑器质性精神障碍,精神分裂症,精神分裂症,幻觉特征,幻觉具有两个特性：,逼真的知觉体验，并非想象,幻觉似乎来自外部世界,案情分析,男性：,26,岁，突然大喊大叫：“啦，我爸爸被刺得,稀烂，这儿净是戴铜帽的人，你们看，他们正在刺,我爸爸”。患者异常恐惧，该症状是：,A,幻听,B,焦虑,C,思维障碍,D,真性幻觉,E,人格解体,?,3.,情感障碍,主要为情感淡漠、反应迟钝、情感反应可表现为内在思维与外界环境的不协调，可伴有抑郁或焦虑。,4.,意志与行为障碍,生活懒散、被动、退缩，,高级意向减退、低级意向亢进，,意向倒错。,可出现紧张性木僵和紧张性兴奋。,5.,妄想,妄想：在病理基础上产生的歪曲的信 念，错误的判断和推理。,坚信不移,切身利益、个人需要和安全,相关,个人特征,个人经历和时代背景的影响,与妄想无关的问题是正常的。,妄想分类,起源,结构,性质,原,发,性,妄,想,继,发,性,妄,想,贬,斥,夸,大,被,害,系,统,性,妄,想,非,系,统,性,妄,想,妄想分类,关,系,妄,想,被,害,妄,想,影,响,妄,想,嫉,妒,妄,想,被害性质,精神分裂症偏执型，偏执性精神障碍,精神分裂症,精神分裂症、更年期精神障碍,妄想分类,夸,大,妄,想,发,明,妄,想,钟,情,妄,想,夸大色彩,双相情感障碍躁狂，精神分裂症，麻痹性痴呆。,妄想分类,自,罪,自,责,妄,想,疑,病,妄,想,自我贬斥性质,抑郁症，精神分裂症,精神分裂症，更年期、老年期精神障碍,。,案情分析,王某，,23,岁，原先无任何精神异常，某次听广播时,突然坚信播音员在说他，而他的生活经历与当时的广,播内容并无明显联系。这病人可能的症状为（）,A.,听幻觉,B.,原发性妄想,C,继发性妄想,D.,思维散漫,E.,病理性象征性思维,?,“,美丽”心灵？,约翰,纳什的真实病例,纳什有着一个不幸的童年。父母关系不和，他母亲富有爱心、关怀备至，但他父亲却在情感上相当疏离。,约翰通常都会回避邻居家的孩子，他常常独自一人在家里玩耍。,他在,4,岁就能阅读，并在小学里跳过了一半的年级。然而，老师们关注的并不是他的智力，而是他在社交技能上的缺乏，并且将他看成是个后进生。,他常常做白日梦，而且漫无方向。,随着约翰逐渐长大，他父母开始关注他那并不存在的社交生活。,约翰出现了一些奇怪的行为模式。他母亲曾经描述过她儿子陪家人在阿帕拉契电力公司用餐时发生的一件事情。约翰整个傍晚都在电梯里上上下下，直到它停止运行。在垒球比赛中，他常常站在外野，吃着青草。,在卡耐基技术学院学习化学工程期间，约翰的怪异行为仍然持续。他的室友说约翰会坐在那里，好几个小时反复敲击钢琴某一琴键，或者将一支融化的蛋筒冰淇淋放在自己的衣服堆上。,他冷淡而又孩子气，并且开始体验同性恋。,在,1954,年夏天，他被一位便衣警察指控在加利福尼亚州圣莫尼卡市帕利塞德的男盥洗室里犯了猥亵暴露罪。被迫离开就职的兰德公司。,在麻省理工学院（,MIT,）担任教授期间，他的同事形容他是个自私而又自我中心的优秀人才，他还表现出许多奇怪的言语以及怪异的行为。,在,MIT,工作期间他遇到了埃莉诺。约会两个月后，埃莉诺怀孕。约翰拒绝承担这个孩子的责任，甚至拒绝在孩子的出生证明上使用他的姓氏。埃莉诺被迫把这个孩子送进了福利院。,之后不久，约翰遇见了艾丽西亚，他的一位学生。职业、新的婚姻以及婴儿给约翰带来了过多的压力与要求，因此他开始表现出一些更明显的精神病症状。,1958,年新年前夕，约翰和他的妻子参加了一个化妆舞会。约翰像个婴儿一样走路，并且整个晚上都蜷缩在艾丽西亚腿上。,那年晚些时候，他中断了一次演讲，宣布他就是,生活,杂志封面上的教皇约翰二十三世，因为,23,是他最喜欢的数字。,1959,年，他冲进,纽约时代周刊,的办公室，声称报纸上蕴含着来自外太空的加密信息，而那些含义只有他能够明白。,MIT,被迫让约翰离开，他的功能进一步恶化。,有一天，艾丽西亚回到家，发现他在墙上画满了黑色的污点。最后她将他强行送进了一家精神病院。,出院之后，约翰把他的孩子和艾丽西亚留在家中，自己逃到了欧洲。他的目的是宣告放弃自己的美国公民身份，但在卢森堡时他被驱逐了，在被驱逐之前他在欧洲晃荡了九个月。,1961,年，艾丽西亚再次将他强行送进了特伦顿州州立医院。,1962,年，艾丽西亚与约翰离婚了。约翰在大约,1970,年停止了药物治疗。精神分裂症的症状迅速回来了，尤其是幻听。,艾丽西亚在,1970,年左右搬回来与约翰同住，并且允诺再也不会让他住院了。,在,20,世纪,80,年代，约翰自己开始发生了一些转变。他有意识地拒绝了那些声音，决心不去理睬它们。他有意地开始以更理性的方式思考问题。,到,20,世纪,90,年代，在没有任何治疗和药物的帮助下，他的精神分裂症处于全面康复之中。,1994,年，他获得了诺贝尔经济学奖。,2001,年，他与艾丽西亚复婚。,目前，约翰仍然待在普林斯顿大学。儿子约翰尼，在罗格斯大学获得了数学博士学位，也是一名精神分裂症患者。,这是一部根据同名传记改编的电影，主人公约翰,-,福布斯,-,纳什是一位精神分裂症患者，他以惊人的毅力和天分克服了精神幻觉，,在博弈论和微分几何学领域获得突破，并与其他两位此领域的专家一同斩获了,1994,年的诺贝尔经济学奖。,天才和缺陷似乎是镜子的正反面，上帝在赋予你天才的同时，已把残缺悄悄藏在背后。本片不似其他同类型影片以惊悚悬疑为主，而是以真人实事为蓝本，表现了人类强大的智慧和爱的力量。,因此该片有着一种独一无二的感性美，在这世界上，冥冥之中，总有一种东西是值得守候和期待的，那就是人性的光辉和爱，在人性的辉照和爱的感召下，残缺变的完美，腐朽亦会化为神奇。,搏击俱乐部,：双重性格的左右互搏,影片汇集了皮特、诺顿和海伦娜三位个性鲜明的当红影星加盟，皮特的张扬加上诺顿的萎靡和海伦娜的乖戾就像一个铁三角，撑起了该片牢不可破的气场。,影片,致命,ID,通过,10,个人相互的怀疑和较量，在相对幽闭的空间里将惊悚无限放大。,本片最厉害之处不是单纯对于惊悚效果的营造，而在于对人格分裂程度极限的挑战，这世界有多少种人格存在的可能，就能在男主角身上孽生出多少种人格。,影片最后来个惊天大逆转，随着真相浮出水面的还有孩子的成长问题，在震撼观众的同时，使影片的内涵得以升华。其实，可恨之人必有其可怜之处。,门,（三）临床类型和临床症状群,1.,传统临床分型,（,1,）偏执型：,以相对稳定的妄想为主,往往伴有幻觉。情感、意志、言语、行为障碍不突出。较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留。,（,2,）青春型：,以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调。思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。行为不可预测，缺乏目的。病情进展迅速，预后欠佳。,（,3,）紧张型：,以明显的精神运动紊乱为主要表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。,（,4,）单纯型：,早期多表现类似“神经衰弱”的症状，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。,（,5,）未分化型：,符合精神分裂症诊断标准，有明显的阳性症状，但又不符合偏执型、青春型和紧张型的诊断标准的一组患者。,多次复发及功能缺损 :,典型的病程,16 %,32 %,9 %,43 %,Shepherd M et al ; Psychological Medecine Supp 15, 1989,109,位5年以上的精神分裂症患者的病程,诊断与鉴别诊断,（一）精神症状的诊断意义,E.Bleuler,将精神分裂症的症状归纳为,基础症状,和,附加症状,。,基础症状包括：联想障碍、情感障碍、矛盾症状和内向症，有,4A,之称（,association,affect,ambivalence,autism,）,附加症状包括：幻觉、妄想及动作行为障碍。,基础症状是诊断精神分裂症的关键！,1959,年，,Schneider,提出精神分裂症 “首级症状”（又称“一级症状”）,11,项：,争论性幻听、评论性幻听、思维鸣响或思维回响、思维被扩散、思维被撤走、思维阻塞、思维插入、躯体被动体验、情感被动体验、冲动被动体验、妄想知觉。,（二）诊断标准,1.,症状标准,2.,严重标准,3.,病程标准,4.,排除标准,（三）鉴别诊断,（,1,）与脑器质性、躯体疾病或精神活性物质所致精神障碍,的鉴别,（,2,）与心境障碍的鉴别,（,3,）与神经症的鉴别,治疗与康复,1.,药物治疗,早期、足量、足疗程、单一用药、个体化用药,。根据病人情况、症状特点选择合适的药物。低量开始逐渐加量，高剂量密切观察不良反应。,急性治疗期（至少,6,周）、巩固治疗期（,3,6,个月）和维持治疗期（,1,年以上）。,抗精神病药物各自的靶症状,氯丙嗪,奋乃静,氟哌啶醇,利培酮,奥氮平,喹硫平,舒必利,氯氮平,甲硫达嗪,泰尔登,五氟利多,氟奋乃静癸酸酯,精神分裂症的维持治疗：,维持时间：,首发,2,年维持,再发,5,年维持,三发以上终生维持,维持剂量：,以往认为维持剂量为巩固治疗期剂量的,1/2-1/3,，甚至,1/4-1/5,左右。,现在认为维持量应为巩固治疗期剂量的,2/3-3/4,甚至全量。,2.,电休克（,ECT,）治疗,3.,心理与社会康复,临床痊愈患者应鼓励参加社会活动和力所能及的工作。,慢性分裂症有退缩表现的患者可进行生活功能训练。,谢谢！,