急性肾小球肾炎-完成

Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性肾小球肾炎-完成,本病属于中医“水肿”范畴，部分以血尿为主要表现者属血证中的“尿血”。中医认为水肿是由于体内水液代谢障碍，过多的水液潴留于肌肤所致，主要与风邪外袭、肌肤痈疡疮毒未能清解消透有关；尿血是由于下焦有热，迫血妄行所致。本病与脾肺肾三脏密切相关。,分类,链球菌感染后（,APSGN,）,感染性,除链球菌以外的细菌,非链球菌感染后 病毒,支原体、弓形虫,疟原虫,梅毒螺旋体,钩端螺旋体,病因,由,A,组,溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。,病理,特点：,急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。,电镜特征：,可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。,上皮下驼峰状沉积,肾小体泌尿小管构成肾脏结构和功能的基本单位,发病机制,主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。,循环免疫复合物学说,原位免疫复合物形成学说,链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致病学说（国外）,链球菌哪个部位作为抗原？,（细胞壁上的,M,蛋白；内链球菌素；肾炎,菌株协同蛋白）,链球菌致肾炎菌株,抗原成分,诱发自身免疫,激活补体,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,肾小球炎症病变,肾小球基底膜破坏,内皮细胞、系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,肾小球滤过率,球管失衡,钠/水潴留,血容量增加,少尿，无尿,水肿,高血压、急,性循环充血,蛋白尿,血尿,管型尿,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,临床表现,轻重不一,（一）前驱感染,90,病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。,呼吸道,6-12,天（平均,10,天），发热、颈,淋巴结大、咽部渗出。,皮肤感染,14-28,天（平均,20,天）。,（二）典型表现,全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、,头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。,典型表现,1,、血尿,（,1,）起病时几乎都有血尿，,50%-70%,肉眼血尿。,（,2,）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：,中性和碱性,呈鲜红色或洗肉水样,酸 性,呈浓茶样和烟灰水样。,（,3,）肉眼血尿,1,2,周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续,1-3,个月。,（,4,）血尿明显并不影响预后。,（,5,）与感染、活动有关。,可伴不同程度的,蛋白尿：,3g/d,，有,20%,可达肾病水平。,2,、浮肿、尿少（,70%,）,（,1,）始于眼睑，晨起明显，,2,3,天，波及全身；,（,2,）为轻中度非凹陷性水肿；,（,3,）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；,（,4,）,1,2,周尿量增多浮肿消退；,（,5,）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。,3,、高血压,（,1,）,30%-80%,病例,有血压增高。,小儿高血压标准：,学龄儿童,130/90,mmHg,学龄前儿童,120/80,mmHg,（,2,）一般在,1,2,周内随着尿量增多血压恢复正常。,（,3,）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。,（,4,）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。,4.,肾功能异常,起病早期，因水钠潴留会出现少尿，导致肾小球滤过率下降，而出现一过性氮质血症，1-2周后尿量增加，肾功能可逐渐恢复正常。,（三）严重表现,严重循环充血,高血压脑病,急性肾功能衰竭,见于疾病早期（,2,周内）,病情危重，需及时抢救。,A.,水钠潴留，血浆容量增加；,B.,毒素损害心肌，心肌间质水肿；,C.,高血压加重心脏负担。,不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。,严重循环充血,机理,严重循环充血,临床表现,a.,心脏扩大、心率增快、奔马律；,b.,呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰；,c.,肝短时间内增大、硬；,d.,烦躁不安、胸闷；,e.,水肿加重、尿少；,f.,常发生在起病一周内，少数突然发生。,高血压脑病,（,1,）机理：,由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生,脑水肿,。,（,2,）表现：,血压升高，,BP,140/90,mmHg,，伴,视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。,急性肾功能衰竭,1、机理：,肾实质严重损害,2、表现,A.少尿：尿量,250ml,/,m,2,/,d,无尿（尿闭）：尿量8,周,C,仍低，应考虑为其它类型肾炎。,C,测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。,肾功能检查,明显少尿时,BUN,、,Cr,肾穿刺活检,毛细血管内增生性肾炎，以肾小球中,内皮细胞及系膜细胞增生为主，早期,可有中性粒细胞和单核细胞的浸润。,免疫病理检查可见,IgG,及,C3,沉积于系膜,区及毛细血管壁，电镜下可见上皮下,驼峰状电子致密物沉积。,诊断要点（典型病例）,起病前,1,3,周有前期链球菌感染史。,临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。,尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。,血清,C,降低，伴或不伴,ASO,升高。,鉴别诊断,1.,以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 其他病原体感染后急性肾炎 。,系膜毛细血管性肾小球肾炎 。,系膜增生性肾小球肾炎（,IgA,肾病 及非,IgA,系膜增生性肾小球肾炎）,2.,急进性肾小球肾炎,3.,慢性肾小球肾炎急性发作,中医诊断、分型及辨证要点,1.诊断中医诊断为水肿、血尿，分为急性期、恢复期。,（1）急性期 风寒束肺，风水相搏证,风热犯肺，水邪内停证,热毒内归，湿热蕴结证,（2）恢复期 脾气虚弱证,肺肾气阴两虚证,脾肾虚亏，水邪泛溢证,2.,辨证要点,辨病因,辨虚实,辨疾病阶段,辨病变部位,自限性疾病，无特异治疗。,治疗,休息,起病,2,周内应卧床休息。,水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压,降至正常可下床室内活动或户外散步。,血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。,尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力,活动。,饮食,水肿、高血压者：限盐、限水。,食盐：,每日食盐摄入,3g,水分：不显性失水,+,尿量,氮质血症者： 限蛋白,优质动物蛋白,/,（）,高血钾者： 限制钾盐摄入，配 合利尿治疗。,感染的治疗：抗生素,用青霉素,5,万,/(Kg.d),10,14,天，,目的,:,消除病灶内残存的链球菌，,阻断抗原抗体反应。,如青霉素过敏改用红霉素，,禁用肾毒性药物。,对症治疗,利尿,对急性期有少尿及水肿患者，应及时进行利尿，同时亦可防止出现充血性心力衰竭及肺水肿，但应注意维持水、电解质及酸碱平衡。可选用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪,25mg,，每日,1-2,次。,降压：,经休息、限制水盐、利尿而血压仍高者，应予以降压药治疗。方法同一般高血压的治疗。肾素依赖性高血压，首选血管紧张素转换抑制剂（,ACEI,）如依那普利等。,对症治疗,透析治疗,适应于急性左心衰竭、高血压脑病和急性肾衰竭者，可帮助患者度过危险期。本病具有自愈倾向，所以一般不需要长期透析。,严重表现的治疗,高血压脑病的治疗：,降压、止痉、脱水、利尿。,（,1,）降压,硝普钠（首选）：,有降压、利尿双重作用,注意事项：,A,、浓度由小到大,5%,葡萄糖,100ml,速度,1,g,/,（,kg min,）,硝普钠,5,20mg,8,g,/,（,kg min,）,B,、停药防反跳,C,、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解,副作用：,恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。,（,2,）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那,（,3,）脱水：,0,甘露醇（肾衰时禁用）、,0,GS,（,4,）利尿：呋塞米,（,5,）给氧：,（,6,）难治病例：腹透或血透。,严重循环充血的治疗,（）限水、限盐,（）利尿：速尿,（）血管扩张剂：,酚妥拉明、硝普钠,（）透析（血透、腹透）,急性肾衰的处理,(1）治疗原则,保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。,(2）具体措施,严格控制液体入量,每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量, 每日不显性失水（400ml/m,2,.d）, 内生水量（100ml/m,2,.d）,测体重：每日下降0.51%,表示输液适当。,预后 ：,95%,完全恢复,5%,持续尿异常,死亡病例,1%,预防：,防治感染,中医药治疗,1.治疗思路“去菀陈莝开鬼门，洁净府”的水肿治疗原则，可适用于急性肾小球肾炎的水肿。对本病的发展过程来说，不同时期有各自治疗原则。如：疏风解表、清热解毒、利水消肿、凉血止血、活血化瘀、健脾化湿、理气和胃、补气养阴等。,2.,辨证论治,急性期,（,1,）风寒束肺，风水相搏,治法：疏风散寒，宣肺利水。,方药：麻黄汤合五苓散加减。,（,2,）风热犯肺，水邪内停,治法：散风清热，宣肺利水。,方药：越婢加术汤加减。,（3）热毒内归，湿热蕴结,治法：清热解毒，利湿消肿。,方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。,恢复期,（,1,）脾气虚弱,治法：健脾益气。,方药：参苓白术散加减。,（,2,）肺肾气阴两虚,治法：补肺气，益肾阴。,方药：参芪地黄汤加减。,（3）脾肾虚亏，水邪泛溢,治法：健脾渗湿，通阳利水。,方药：五皮饮合五苓散加减。,预防,锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力；预防并及时治疗上呼吸道感染及其他感染；注意个人卫生，保持皮肤清洁，预防皮肤搔伤和感染。,谢谢大家！,