第80章-运动系统慢性损伤

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,80,章,运动系统慢性损伤,L,ocomotor,System,C,hrinic,Impairment,裴 国 献,第四军医大学西京骨科医院,第1,节,概 述,运动系统慢性损伤,(,locomotor,system,chrinic,Impairment,),是临床,常见病,，,远较急性损伤多见,，,骨、关节,、,肌、肌腱、韧带,、,筋膜、滑囊,、,血管、神经,均可出现慢性损伤,发 病 过 程,长期,、,反复,、,反复,的,姿势,和,职业动作,局部产生应力,组织代偿,肥大,、,增生,慢性损失,组织,失,代偿,轻,度,损,伤,累积,、,迁延,局部畸形增加,局部应力,注意力不集中,、,技术不熟练,、,姿势不准确,、,疲劳,导致,应力集中,慢性病,、,退变,降低,对,应力,的,适应能力,病因,病 因,分 类,软组织慢性损伤：,肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊,软骨的慢性损伤：,关节软骨和骨骺软骨,神经卡压伤：,属特殊的软组织损伤,骨的慢性损伤：,疲劳骨折,分类,临 床 特 点,临床特点,特定部位 ：压痛点、 特殊体征、包块,躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史,近期有与疼痛部位相关的过度活动史,与,职业、工种,、坐姿、,工作习惯相关,局部炎症不明显,治 疗 原 则,1,应力分散,限制致损伤动作,纠正不良姿势,增强肌力,不负重活动,(,关节,),定时改变姿势,2,理疗、按摩,改善局部血循环,改善症状,减少粘连,3,局部封闭,肾上腺皮质类固醇,醋酸强地松龙,甲基强地松龙,4,3,5,非甾体类抗炎药,1,）短期使用,2,）交替使用,3,）肠溶型或控释剂,4,）辅以解痉药和镇静剂,手术治疗,非手术治疗无效,狭窄性腱鞘炎,神经卡压综合征,腱鞘囊肿,第2,节,软组织,的,慢性损伤,C,hronic Injury of Soft Tissues,一 、,腰肌劳损,（mechanical back pain）,为腰部肌肉及其附着点筋膜,、韧带,甚或骨膜的慢性损伤性炎症,病因及病理,腰部位置较低，受力最大也最集中,脊柱的稳定在与脊柱本身，肌肉只起辅助作用,肌肉过度负荷可肥大、增生，肌肉痉挛血管受压，供氧不足，废物积累损伤性炎症,一组肌肉劳损对应肌肉补偿对应补偿调节,不能维持正常功能,上、下或对侧肌肉再补偿系列补偿调节,临床上表现为一个部位的疼痛，可随,时间而向上下或对侧发展,临 床 表 现,2,固定压痛点肌肉起止点或神经肌肉结合点，压迫后疼痛减轻,1,无明显诱因的慢性疼痛：酸胀痛，休息缓解，劳累后加重,3,有单侧或双侧骶棘肌痉挛征,4,不同的压痛点可有不同部位的放射痛,治 疗,自我保健疗法：适当休息、定时改变姿势，少弯腰。适当带腰围,局部理疗、按摩,痛点封闭治疗,疼痛明显时可服用非甾体类抗炎剂和或肌松剂,二、滑囊炎,滑囊炎（bursitis）,分急性、慢性之分，以慢性多见，常与职业有关。,根据病因、性质可分,化脓性,滑囊炎,结核性,滑囊炎,创伤性,滑囊炎,分类,类风湿性,滑囊炎,化学性,滑囊炎,痛风性,滑囊炎,临床表现及治疗,临床表现,无诱因出现肿块缓慢长大伴压痛，伴部分功能障碍，局部压痛和反射痛。局部肿块浅表者可触及清晰边界，有波动感。晚期可有关节肌萎缩,治疗,避免摩擦、压迫,制动，物理治疗,穿刺抽液,注入醋酸波尼松龙,非手术无效者,滑囊切除术,三,、,狭窄性腱鞘炎,狭窄性腱鞘炎,（,stenosing tenosynovitis）,指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变,病因及病理,拇指及腕部活动时增加肌腱与鞘管壁的摩擦力。,久之鞘管壁变厚，肌腱局部变粗，产生狭窄症状,临床表现,桡骨茎突局部疼痛，放射至手、肘、肩，无力。,压痛，可触及结节,Finkelstein（+）,桡骨茎突部,狭窄性腱鞘炎,治疗,减少手部活动,腱鞘内注射,腱鞘切除术,又称扳机指或弹响指。,拇指多发拇指为拇长屈肌腱鞘炎又称弹响拇。,多见妇女和手工劳动者,临床表现,起病缓慢,，,初时晨,起,发僵,，,活动后消失,。,延长,者有,弹响伴疼,，,严重,者,指,不能,屈曲,，,不敢活动,查体,：,可在远侧掌横纹处发现痛性节,屈伸关节发现结节上下移动，并有弹拨、弹响,手指屈肌腱鞘腱鞘炎,治疗,1.,制动,封闭防止打入皮下和血管内,2.狭窄的腱鞘,行手术,切除术,四,、,腱鞘囊肿,（,ganglion,）,病因,可能为滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝出；结缔组织粘液退形性变,临床表现,女性和青少年多见，腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高,包块缓慢长大：质地、大小、表面、边界、活动度、基底等,治疗,可非手术（压破、抽吸封闭）及手术切除,临,床,表,现,五,、,肱骨外上髁炎,网球肘,（,tennis elbow),伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症,病因及病理,病因及病理,.,在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉和主动收缩伸肌，在伸肌总腱起点处产生较大张力,.,基本病理变化是慢性损伤性炎症,临,床,表,现,临床表现,1.症状 渐出现肘外侧痛,握拳,、,伸腕,时,加重不能持物,2.,检查 三点压痛：局限性，敏锐,；皮肤,无炎症,肘关节活动可,治 疗,2,封闭,强的松1ml+2%利多卡因1-2ml,1,基本原则,限制腕活动,3,运动员适当减量，保护带,4,手术,绝大多数非手术治疗有效,伸总腱起点剥离松解术,卡压神经,、,血管束切除结扎术,六、,肩关节周围炎,简称肩周炎，俗称凝肩,（frozen shoulder）,是肩周、肌腱、肌、滑囊及关节囊的慢性炎症。临床以其活动时疼痛、功能受限为特点,病 因,上肢外伤后固定过久,导致,粘连,、,萎缩,长,期,过,度活,动，姿势不良,产生的,慢性致伤力,是,主要,激发,因素,年龄,40岁,软组织退变,承受力下降,肩部原因,颈椎病,、,心、肺、胆,产生的肩部,牵涉痛长,期,不愈,导致,肌痉挛,、,缺血,形成,炎性病灶,治疗不当,肩外因素,临 床 表 现,2,逐渐出现某一地方疼痛，与动作、姿势有关,随着病程延长，痛疼范围扩大，可牵涉到上臂中段，肩部活动受限,1,女男,左右,中老年,多见,3,体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛，肩关节周围有广泛的压痛点，各向活动均受限,4,年龄大、病程长者，线片可见骨质疏松、或崗上肌腱、肩峰下滑囊钙化症,治 疗,1.1年自愈,可遗留,功能障碍,2.早期,理疗、针灸、按摩可,改善症状,3.封闭,4.芬必得 0.3g,每日2次,松弛痉挛肌肉,5.每日主动活动肩关节,6.治疗原发病,第3,节,股骨头缺血性坏死,A,vascular Necrosis of Femoral Head,股骨头缺血性坏死,（,avascular necrosis,of the femoral head,）,由于不同原因破坏了,股骨头的血供而引起,病 因,病因,无骨折的髋关节创伤,股骨头骨折,减压病,长期应用激素,其他疾病,酒精中毒,病 理,早期,红骨髓的改变是缺血最早最敏感的指标,发展期,肉眼观察：髋关节滑膜肥厚、充血，软骨表明 压痕，乒乓样浮动,显微镜：股骨头冠状位切片，分五层,从外到里为关节软骨、坏死骨、肉芽组织、反 应性新生骨、正常组织,临 床 表 现,症状,早期无症状，最早症状为髋关节或膝关节疼痛 逐渐加剧，可有跛行，行走困难,体格检查,早期无明显活动受限，后期可有内收肌压痛，髋关节活动受限，以内旋、外展为主,诊 断,CT检查：发现微小病变,MRI检查：早期诊断,骨血流动力学检查：早期确诊,动脉造影,放射性核素扫描：早期诊断,2期：股骨头修复期,3期：股骨头塌陷期,1期：软骨下溶解期,X线检查,4期：股骨头脱位期,治 疗,2,股骨头钻孔及植骨术,适用于2期,重建血运,1,非手术治疗,适用于1期,避免持重、中药、理疗,3,多条血管束,或带血供髂骨移植术,适用于2期或3期,4,经转子间旋转截骨术,适用于2期,5,人工关节置换术,适用于3期或4期,第4,节,骨与,软骨的慢性损伤,C,hronic Trauma of Bone,and C,artilage,一、髌骨软骨软化症,（,chondromalacia patellae,）,髌骨,软骨,面因慢性损失，软骨,肿胀,、,侵蚀,、,龟裂,、,破裂,、,脱落,，而后,股骨髁软骨,也发生相同病理改变，形成的髌股的,骨,关节病。,膝关节长期磨损，如运动员的训练,关节滑液成份异常，髌骨软骨营养不良,先天或后天异常，使胫骨不稳定,病因,临 床 表 现,1.,青,年,运,动员,多见,初,时,髌,骨,下疼,，休息可,消失,；,晚期,疼痛持续，,不能下蹲,，,上、下楼困,难,，,可,无力,而,摔倒,2.,髌骨边缘压痛,1)摩擦感,，伴疼,痛,2)髌股关节病,可有,滑膜炎,，,积液,，,浮髌Test(+),3)股四肌萎缩,3.,X线,早:无,异常,晚:,髌骨可有,骨赘，不平滑，狭窄,4.,放射性核,素骨显影,髌骨局部核素,浓聚,，可,早诊,断,治 疗,制动,12,周,锻炼股四头肌,冷敷,48小时后湿热敷和理疗,氨糖美辛0.20.4g,口服,可,止痛,并,修复,软骨,非手术无效,并有,先天畸形,可,手术治疗,关节内注射,醋酸波尼松龙,慎用,二、胫骨结节骨软骨病,胫骨结节骨软骨病,(osteochondrol disease of the tibial tubercle),胫骨结节是髌韧带附着点,，18,岁时与胫骨上端化为一体。此前易受损而产生骨骺炎,甚至缺血、坏死,，称为胫骨结节骨软骨病,病因,胫骨结节骨骺在髌韧带的牵拉下易产生不同程度的撕裂伤,临床表现及治疗,临床表现,.,本病好发于岁的好动男孩，有近期剧烈活动史,.,检查可见胫骨结节明显隆起，压痛较重，质硬，伸膝抗阻力疼痛加剧,.,线片显示胫骨结节增大、致密或破碎,治疗,岁后症状自行消失，但隆起仍在。,明显疼痛者,可制动、理疗，,一般无需止痛剂,三、,股骨头骨软骨病,股骨头骨软骨病,（,Legg-Perthe disease,）,本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名为,Legg-Calv-Perthes病，扁平髋等。骨骺的骨化中,心,岁出现，岁闭合，期间均可发病,病因,1.慢性损伤是重要因素,2.岁仅有一条,外骺动脉供应骨骺,岁以后圆韧带血管参与血供,3.大多数病人早期关节囊内,和股骨头内压力增高,时因时过，难以定论,病 理,股骨头缺血坏死后，有四个病理过程,2,血供重建,期,持续年，治疗的关键，致伤力持续存在，则新生骨继续吸收,1,缺血期,软骨下骨细胞缺血坏死，骺软骨通过吸收滑液中营养而发育。症状轻,3,愈合期,骨吸收自行停止，不断骨化。畸形可加剧，髋关节面软骨可受损,4,畸形残存期,病变静止,，,畸形固定,临床表现,及治疗,临床表现,.,好发于岁儿童，男多于女,.,髋部疼痛，随疼痛加剧可出现跛行，程度与活动度有明显关系,.,检查可见：跛行肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢短缩，,Thomas征阳性，各向活动受限,.,线片显示股骨头密度增高，骨骺破裂、变扁等,.,放射性核素扫描：早期即有放射性稀疏，与健侧比小于,0.6则为异常,治疗,目的：是保持一个理想解剖学和生物力学环境，预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形。,原则：,股骨头完全包容在髋臼内；避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压力；减轻对股骨头的压力；维持髋关节良好的活动和范围,非手术治疗：固定,患髋在外展40轻度内旋位1-2年。可用双拐,活动,手术治疗：滑膜切除；转子下内翻、内旋截骨；股骨头钻孔减压等,四、椎体骨软骨病,又名扁平椎或Calve病,以胸椎最常见,临床表现,多见于28岁儿童,病儿多活动减少，叶啼,背部疼痛，棘突压痛,后期脊柱后凸畸形,X线示椎体博饼状，椎间隙增宽,自限性，畸形数月恢复,原发骨骺骨软骨病,治疗,休息、脊柱支架等非手术治疗,又名青年园背或Scheuermann病,胸椎中段最常见,常累计多个椎体,临床表现,青年男性多,症状不明显,体检仅见胸段后凸，无椎旁肌痉挛,X线示多个椎体变薄，椎间隙狭窄，多数伴Schmorl结节,自限性，但畸形不回复,次发性骨骺骨软骨病,治疗,休息、脊柱支架等非手术治疗可减少畸形程度,五、月骨坏死,临床表现,缓慢起病，腕关节肿痛、乏力，活动加重，休息缓解,体检腕背轻度肿胀，月骨区明显压痛，腕关节活动受限，以背伸最明显,X线早期无异常，数月后可见月骨密度增加，形态不规则，骨中心有囊性吸收，周围腕骨有骨质疏松,放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓聚,月骨坏死,又称Kienbock病，好发于20,30岁，为骨的慢性损失,病因,血供依靠桡腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带 内小血管，各种原因导致血管损失导致月骨缺血，月骨内压力增高，进一步使循环受阻，产生缺血性坏死,手术治疗,月骨已坏死变形者行月骨切除，人工假体植入,桡腕关节骨关节病已严重可行关节融合术,保守治疗,早期腕关节固定在背伸位，固定期间定期检查至完全恢复，约1年,治疗,六、腕舟骨坏死 腕舟骨坏死,临床表现,缓慢起病，腕关节肿痛、乏力，活动加重，休息缓解,体检腕背轻度肿胀，舟骨区明显压痛，腕关节活动受限，以背伸最明显,X线早期无异常，数月后可见舟骨密度增加，形态不规则，骨中心有点状吸收，周围腕骨有骨质疏松,放射性核素骨显像可早期发现舟骨处有异常放射性浓聚,治疗,早期保守治疗,若不愈合或疼痛，关节活动受限等可手术,腕舟骨坏死,又称Peiser病，好发于18,24岁，体力劳动者多见，男性多见，右侧多见,七、距 骨 坏 死,病因,距骨表面3/5为关节软骨覆盖，无肌附着，血管进入距骨内部位较集中，较易受损,距骨为松质骨，受伤时因被压缩而损失骨内血管,临床表现,缓慢起病，踝关节肿痛、乏力，活动加重，休息缓解,体检踝背轻度肿胀，距骨区明显压痛，踝关节活动受限,X线早期无异常，数月后可见距骨密度增加，3倍于正常,放射性核素骨显像可早期发现距骨处有异常放射性浓聚,治疗,保守治疗,手术治疗,八、跟 骨 坏 死,临床表现,足跟疼痛，常向小腿放射，足跟着地行走，跛行,足跟轻度肿胀，压痛，活动受限,X线早期可见密度增高并有碎裂，晚期密度降低,治疗,保守治疗,手术治疗,第5,节,周围神经卡压综合征,E,ntrapment Syndrome of Peripheral Nerve,周围神经卡压综合征,（,entrapment syndrome of peripheral nerve）,周围神经在走行的过程中，可能经过某些骨纤维隧道，跨越肌腱膜、或穿过筋膜，在这些部位他的活动空间受到明显的限制，当这些隧道、腱膜、筋膜等由于各种原因发生狭窄、增生、肥厚、粘连时，就会使经过该处的神经受到挤压，造成神经传导功能障碍，严重者可导致永久性神经功能障碍,一 、胸廓出口综合征,胸廓出口综合征,(,thoracic outlet syndrome,),锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状,临 床 表 现,临床症状,（一）神经受压症状,有疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，45指伸肌麻痹形成爪形手,（二）,血管,受压,症状,有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲劳、感觉异常、发凉和无力。受压动脉远端扩张形成血栓使远端缺血。静脉受压有疼痛、肿胀和,变,紫,（三）局部表现,（四）X线检查,鉴 别 诊 断,胸廓出口,综合征,颈椎间盘突出症,颈椎病,雷诺综合征,腕管综合征,尺侧腕管,综合征,创伤性,尺神经炎,鉴别诊断,治 疗,手术治疗,解除对神经血管的压迫,非手术治疗,热敷、按摩、封闭,治疗,二、腕管综合征,腕管综合征,（,carpal tunnel syndrome）,正中神经在腕管内受压产生的症状和体征，是周围神经卡压综合征最常见的一种,病 因,2,管腔本身变小,1,外源性压迫,肿瘤,、,疤痕,3,管腔内容物增多,、,体积增大,4,腕管内压力反复出现急剧变化,临 床 表 现,1.中,年,女,性,多,有,职业病史,（鼠标手），,双侧30%,绝经90%,2.首感三指麻、疼、无力、中指,最重，,夜、晨重,，,抖动腕,，,前臂疼痛,、,感觉,异常,3.,体检,感觉过敏或迟钝,大鱼际肌萎缩,拇对掌无力,Tinel征(+),屈腕Test(Phalen征)(+)70%,局部隆起,压痛,包块,4.,电生理检查,大,鱼际,肌肌,电图,正中N传导速度,治 疗,2,手术切除,腕管内腱鞘囊肿、良性肿瘤及异位肌腹,1,早期,:,制动中立位,腕管内注射,3,腕横,韧带,切开减压术,4,神经松解术,神经外膜切开,束间疤痕切除,手术治疗,所有手术治疗目前均可在腕关节镜下进行，具有切口小、创伤小、恢复期短、疗效确切等优点,END,结束,