呼吸系统(内科)

, , , , , ,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,呼吸系统（内科）,呼吸系统基本概念：,机体与外界环境之间的气体交换过程，称为呼吸，分为：,外呼吸：肺毛细血管血液与外界环境之间的气体交换过程，又分为肺通气和肺换气，前者指肺与外界环境之间的气体交换过程，后者指肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换过程。,内呼吸：也称组织换气，是指组织毛细血管血液与组织、细胞之间的气体交换过程。,肺换气影响因素：1、呼吸膜厚度，呼吸摸的六层结构：含肺表面活性物质的液体层、肺泡上皮细胞层、上皮基底膜、肺泡上皮与毛细血管之间的间隙、毛细血管基膜、毛细血管内皮细胞层,2、呼吸膜的面积，肺不张、肺气肿、肺实变、肺叶的切除等，都,使呼吸膜面积降低,3、V,A,/Q通气比值，值增大或减小，都不利于气体交换，对氧气影,响更加明显,肺呼吸运动的调节：,外周化学感受器（颈动脉体和主动脉体），感受,H,、PaCO,2,和PaO,2, 呼吸兴奋，加深加快,中枢化学感受器（延髓），感受,H,、PaCO,2,肺泡 毛内,细胞,补吸气量,IRV,潮气量,TV,补呼气量,ERV,余气量,RV,深吸气,量 IC,功能余,气量FRC,肺总量,TLC,肺活量,VC,检测指标,阻塞性,限制性,VC,或正常,RV,增加,TLC,正常或,RV/TLC,明显增加,正常或,FEV,1,正常或,FEV,1,/FVC,正常或,呼吸功能测定：,慢性支气管炎：,是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。以咳嗽、咳痰为主要症状，,诊断：每年发病时间持续三个月以上，连续两年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。,病因：尚未完全清楚，多与吸烟、职业因素、空气污染、感染、免疫等因素,有关,病理： 1、支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，鳞状上皮化生,2、管壁炎症细胞浸润，中性粒细胞、淋巴细胞为主,3、杯状细胞和黏液腺增生肥大，分泌旺盛，黏液潴留,4、黏膜下层平滑肌萎缩断裂，纤维组织增生,5、损伤-修复过程反复发生，引起气道重构，瘢痕形成,6、可进一步发展为阻塞性肺气肿,症状：咳嗽、咳痰、喘息或气急（记忆：咳、痰、喘），急性加重的主要原,因是感染,治疗：控制感染、镇咳祛痰、平喘（氨茶碱、,2受体激动剂）,慢性阻塞性肺疾病（C0PD),，,是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。,病因：与慢支相似,症状：慢性咳嗽、咳痰、气短和呼吸,困难、喘息和胸闷,体征：视诊：桶状胸,触诊：语颤减弱,叩诊：过清音,听诊：呼吸音减弱，呼气期延长,发病机制：,炎症机制：气道、肺实质及肺血管的慢性炎症，包括中性粒细胞的激活，释放弹性蛋白酶等多种生物活性物质，导致慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质,蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多或者抗蛋白酶不足，导致组织结构破坏并产生肺气肿,氧化应激机制：氧化应激增加，产生的氧化物（超氧阴离子、羟根、次氯酸等）可直接作用并破坏多种生物大分子，蛋白质、脂质和核酸，导致细胞功能障碍或细胞死亡。,上述三种机制共同导致：,一、小气道炎症、纤维组织形成、管腔黏液栓,形成，使小气道阻力升高。,二、肺泡对小气道的正常牵拉力下降，易塌陷,三、肺气肿使肺泡弹性回缩力降低，肺泡持续 持续气流受限,扩大、肺泡周围的毛细血管受膨胀的肺泡挤压,而退化，无效腔样气量增大、使弥散面积减少,通气和换气功能障碍,缺氧和二氧化碳潴留导致低氧血症和高碳酸血症最终呼吸衰竭,诊断：,使用支气管扩张剂后 FEV1/FVC0.70 ， TLC,FRC,RV,VC,，并结合,胸部X线和血气分析,治疗：,支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药、长期家庭氧疗,急性加重期治疗 ，加抗生素,支气管哮喘,：,是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,病因：,遗传因素、环境因素，包括变应原因素，非变应原因素（大气污染、吸烟）等,发病机制：,（1）气道炎症机制：典型的变态反应，,变态反应原,抗原递呈细胞,T淋巴细胞,辅助性Th2细胞,B淋巴细胞产生特异,再 次,性IgE并与肥大细胞、嗜碱性粒细胞等结合,释放多种活性介质使平滑肌收缩、黏液增加、,炎症细胞浸润，产生临床症状,（2）气道高反应性：患者对刺激因子出现过强或过早的收缩反应，哮喘的基本特征,（3）气道重构：气道上皮细胞黏液化生、平滑肌增生肥大、胶原沉积和纤维化等，产生不可逆性气流受限以及持续存在的气道高反应性,2、神经调节机制：肾上腺素能神经,、胆碱能神经 、 NANC失衡,症状：,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼气困难，夜间及凌晨发作或加重,肺功能检查：,FEV1/FVC20阳性，提示气道高反应性,支气管舒张实验：FEV1,12或者绝对值增加200ml，阳性，提示存在,可逆性的气道阻塞,PEF（呼气峰值流速）：昼夜PEF变异率,20，,提示存在可逆性的气,道改变。,诊断标准：,1、刺激性的反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽,2、双肺散在的弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长,3、平喘药物治疗后缓解或自行缓解,4、排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽,5、肺通气功能检查阳性,药物治疗：,1、糖皮质激素，控制哮喘最有效的药物 2、,2受体激动剂（SABA、,LABA)，SABA控制急性发作最有效药物 3、白三烯调节剂 4、茶,碱类药物 5、抗胆碱药 6、抗IgE抗体,急性期发作：1 轻度：SABA ，第一小时没两分钟12喷,2 中度：SABA， 第一小时持续雾化吸入,3 重度至危重度：（1） 持续雾化吸入SABA，联合SAMA、,激素、静脉茶碱，,（2）吸氧,（3） 维持水、电解质平衡、酸碱平衡，PH7.20且合,并代酸则补碱，,（4）无效者给予机械通气（呼吸机疲劳、PaO245mmHg),8,肺结核,病原菌：结核分支杆菌、牛分支杆菌、非洲分支杆菌和田鼠分支杆菌,结合分支杆菌特点：增代时间为14-20小时，培养时间为2-8周,菌体成分：类脂质：50-60，其中蜡纸又占50，与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞、变态反应的发生有关,菌体蛋白：结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应,多糖类：与血清反应的免疫应答有关,最重要的传染途径：飞沫传播,分类：1、原发型肺结核,2、血型播散型肺结核,3、继发性肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）,4、结核性胸膜炎,5、肺外结核,6、菌阴肺结核，三次痰涂片及一次培养为阴性,的肺结核,9,常用药物,机理,作用部位,特点,异烟肼（INH,H),抑制DNA合成,细胞内外,杀菌剂,利福平（RFP，R),抑制mMRN合成,细胞内外,杀菌剂,链霉素（SM,S),抑制蛋白质合成,细胞外（巨噬细胞外碱性环境）,杀菌剂,吡嗪酰胺（PZA,Z),吡嗪酸抑菌,细胞内（巨噬细胞内酸性环境）,杀菌剂,乙胺丁醇（EMB,E),抑制RNA合成,杀菌剂,每日用药方案,间歇用药方案,初治活动性结核,2HRZE/4HR,2H3R3Z3E3/4H3R3,复治凃阳肺结核,2HRZES/610HRE,2H3R3Z3S3E3/610H3R3E3,药物治疗原则：早期、全程、规律、适量、联合,慢性肺源性心脏病：,是由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和)功能改变的疾病,缩血管物质增加（白三烯、5-HT、AngII？） 肺血管痉挛,肺血管平滑肌对Ca,通透性, 平滑肌兴奋-收缩偶联,肺血管收缩,刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器 交感神经兴奋,缺氧 产生多种生长因子 肺血管重构,醛固酮 钠水潴留 血容量,肾小动脉收缩 肾血流减少,PaCO2 H,增多,肺血管对缺氧的收缩敏感性,肺微小动脉血栓形成 肺血流阻力,EPO分泌增加 红细胞增多 血液粘稠度,反复炎症 累及肺小动脉 血管炎 管壁增厚、管腔狭窄或纤维化,肺动脉高压形成,右心负荷过重,治疗：控制感染,控制呼吸衰竭，扩张支气管，祛痰，合理氧疗,控制心理衰竭，利尿药，正性肌力药，血管扩张药,胸腔积液：,正常胸水产生机制,壁层胸模(上部） 脏层胸模,6cmHg,静水压（30cmHg) 胸腔内压（-5） 静水压（24）,胶体渗透压 (34) 胶体渗透压 （5） 胶体渗透压（34）,壁层淋巴管重吸收,发病机制：静水压升高、通透性增加、胶体渗透压下降、淋巴引流障碍、破裂损伤,原因,液体漏出所致,炎症所致漏出,外观,透明清亮，静置不凝,浑浊。易有凝块,比重,1.018,黏蛋白实验,阴性,阳性,蛋白定型,阴性（30g/L),葡萄糖定量,与血糖想近,低于血糖,细胞计数,500,106/L,胸水蛋白/血清蛋白,0.5,胸水LDH/血清LDH,0.6,呼吸衰竭：,一型呼吸衰竭：PaO2,60mmHg ,PaCO2降低或正常，多为换气功能障碍,二型呼吸衰竭：PaO250mmHg, 多为通气功能障碍,病因,1、气道阻塞,2、肺组织病变,3、肺血管疾病,4、心脏疾病,5、胸廓与胸膜病变,6、神经肌肉疾病,病生发生机制,1、肺通气不足,2、弥散障碍,3、V/A比例失调,4、肺内动-静脉分流,5、氧耗量增加,缺氧对机体的影响,CO2潴留对机体的影响,CNS,细胞功能障碍，脑细胞水肿、损伤、死亡,脑脊液H, 降低细胞兴奋性，抑制脑皮质，,CO2 麻醉（先兴奋后抑制）,循环系统,刺激化学感受器,心率,心排量,血压,，肺血管收缩 、 肺动脉高压,局部代谢产物,冠脉血流量,PaCO2脑血流量增加,严重缺氧和C02潴留对心血管中枢的直接抑制作用,心脏活动抑制、血管扩张、血压下降、心律失常,呼吸系统,刺激化学感受器,呼吸加深加快，,PaO260mmHg 反射性的兴奋作用（外周）,PaO外周）,CO2是强有力的呼吸兴奋剂（外周和中枢），使呼吸加深加快,电解质、酸碱平衡,代谢性酸中毒、高钾血症,呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒（肾代偿）,低氯血症（阴离子和恒定）,肝肾功能,肝肾功能受损,肾血管痉挛，尿量减少,造血系统,EPO,继发性红细胞增多,治疗：,保持呼吸通畅、氧疗、机械通气、呼吸兴奋剂、病因治疗、纠正水电解,质，酸碱平衡,谢谢大家,